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WCLC 2017 | 中国团队闪耀世界舞台:上海胸科医院胸外科交流内容亮点分析

Published at: 2015年第1卷第S1期

上海胸科医院
关键词:

编者按:第18届世界肺癌大会于2017年10月14日-18日在日本横滨召开。此次学术盛会吸引着全世界众多从事肺癌研究、临床工作、预防和控制领域的专家、学者关注和参会。上海市胸科医院胸外科团队在WCLC 2017上与全球业界同道进行了交流,请看以下详细报道。

被低估的胸腔镜下肺叶切除术后膈神经损伤:计算术后膈肌抬高比例可实现简便判断

上海市胸科医院胸外科的意大利佩鲁贾大学医院进修医生Luigi Ventura在方文涛教授指导下总结胸科医院胸外科临床经验:首次提出胸腔镜肺叶切除手术可能引起膈神经损伤的问题,对患者肺功能有明显影响,在今后早期肺癌手术治疗需引起足够重视。

关键词:膈神经损伤,胸腔镜手术,肺癌

目的:肺癌手术中的膈神经损伤(无明确膈神经切除或损害)的相关研究较少。用传统方法做出明确的膈神经损伤的诊断并不容易,只有极少的文章有过相关报道。本研究的目的是找出一个容易可行且确切的方法诊断膈神经损伤,然后评估施行了胸腔镜下肺叶切除的肺癌患者膈神经损伤的比例及影响。

方法:第一步是先检查术中明确切除膈神经的侵袭性胸腺瘤患者的膈肌上抬情况。在胸片中测量术前肺尖到膈肌的高度(DB)和术后肺尖到膈肌的高度(DA)。引用下面的公式计算术后膈肌抬高的比例:[(DB-DA)/DB]x100%,算出的结果(均数±标准差)作为膈神经损伤的标准。第二步,研究通过上述标准找出的经历了胸腔镜下肺叶切除术的膈神经损伤的肺癌患者并研究其发生率及对患者的影响。

结果:22例手术中切除了膈神经的侵袭性胸腺瘤患者膈肌上抬比例为:24.2%。在此,我们拟定膈肌上抬30%做为施行了胸腔镜肺叶切除患者的膈神经损伤标准。从2012年1月至2016年12月,我们对753例肺癌患者施行了胸腔镜肺叶切除。根据上述标准,我们发现了56 例患者(7.4%) 膈神经损伤患者。统计分析发现,膈神经损伤与肿瘤位置、T分期及N分期、淋巴结切除范围均没有关系,其也不增加术后并发症及住院天数。但比较术后六个月与术前肺功能的下降比例,膈神经损伤患者FEV1,FVC,DLCO的下降比例明显高于没有膈神经损伤的患者。

结论:我们发现了一种判断经胸腔镜下肺叶切除术患者的膈神经损伤的简便方法——即计算术后膈肌抬高的比例[(DB-DA)/DB]x100%,以此作为膈神经损伤的标准。我们发现,术中不经意的膈神经损伤以往未得到足够注意而被低估,膈神经损伤可能与患者术后肺功能显著下降有关,应予以重视。

VATS:UICC I期外,治疗局部进展期胸腺肿瘤效果亦不错

上海市胸科医院胸外科方文涛教授团队总结微创胸腺手术先进经验:以往微创手术主要用于早期胸腺肿瘤,这是首次集中报道对局部进展期肿瘤进行微创手术尝试,结果满意,今后值得继续探索。

背景:经胸骨正中切口是胸腺肿瘤患者全胸腺切除术的标准手术径路。然而,过去的数十年中,微创手术在早期胸腺肿瘤患者中的应用价值日益增加。与经胸骨正中切口相比,电视辅助胸腔镜手术(VATS)不仅可以避免胸骨劈开,而且其手术时间较前者相仿,术中出血较少,ICU天数及总住院天数较短,术后疼痛及术后肺功能恢复情况均较好。

近期,中国胸腺肿瘤研究联盟(ChART)在今年ESTS欧洲胸外科年会上发表了一项匹配性研究结果,该研究纳入了经VATS和开放手术的UICC I期胸腺肿瘤,两组均达到100%完整切除率,其总生存时间、无疾病生存时间及累积复发率均相仿。微创手术在早期胸腺肿瘤中的地位得以确立。

另外,一项基于ITMIG的全球数据库的匹配性研究比较了微创手术和开放手术对胸腺肿瘤的切除情况,其纳入了43例进展期胸腺肿瘤患者,包括33例Masaoka III期、10例Masaoka IV期肿瘤,结果显示微创手术与开放手术的完整切除率相当(96% vs 96%,P=0.7),手术径路并非R0切除的预测指标。

于是,我们推测——微创手术可能在局部外侵的胸腺肿瘤患者中也有潜在的应用价值。为了证实这一点,我们进行了一项匹配性研究,将经VATS和胸骨正中切口的UICC T2-3胸腺肿瘤患者进行比较,以此来研究微创手术能否达到令人满意的效果。

资料方法:我们从上海市胸科医院的前瞻性数据库中选取了UICC T2-3的外科手术患者,对其进行回顾性分析。将所有患者分为VATS组与胸骨正中(开放)组,通过匹配性研究,比较两组间完整切除率、围术期结果、随访情况。

结果:2007-2017年间,经手术切除的胸腺肿瘤患者中,根据病理结果,分期为UICC T2-3的有115例。29例患者进行了VATS手术,其中3例因肿瘤外侵严重而中转为开放手术,26例患者成功通过VATS完整切除肿瘤;89例经开放的胸骨正中切口切除(含前述由VATS手术转开放手术的3例)。与VATS组相比,开放组肿瘤尺寸较大,T分期较晚,术前诱导治疗比例也较高。我们以是否合并自身免疫性疾病、是否发生并发症、是否经诱导治疗、肿瘤尺寸、UICC pTNM分期,按照1:2的比例进行了匹配。匹配结果为VATS组26例,开放组52例(见表1)。两组中诱导治疗患者的比例为7.7%和9.6%(P=0.779),两组间患者年龄、性别、肿瘤组织学类型以及上述的匹配指标均相仿。两组间完整切除率(R0)相同,均为76.9%。本研究的患者中,因肿瘤外侵合并心包切除者21例,肺楔切者17例,膈神经切除者3例,左无名静脉切除者3例。两组术后并发症率相仿(15.4% vs 17.3%,P=0.830)。相比于开放组,VATS组术中出血少(127ml vs 219ml,P=0.005),胸管引流时间短(5.9±3.1min vs. 9.6±5.1min, p<0.001)。本研究中位随访时间为35个月,两组总生存率(OS)分别为100%和95.2% (图1,P=0.664),3年累积复发率CIR分别为0.052和0.167 (图2, P=0.554)。

结论:除UICC I期的胸腺肿瘤患者以外,VATS在局部进展期的胸腺肿瘤患者中也有令人满意的手术效果。经过适当的病例选择后,VATS手术的完整切除率和随访结果不亚于开放手术,且相比于胸骨正中路径,经VATS手术能获得更好的围术期结果。综上所述,我们建议术前评估可切除的胸腺肿瘤患者可以尝试经VATS手术,值得强调的是必须牢记手术根治性切除的肿瘤学原则,不能 “为了腔镜而腔镜”。

图表见下:

表1. VATS组与开放组患者在临床资料、肿瘤学数据、围术期结果的比较。

图1. 匹配性分析后VATS组与开放组的总生存率(OS)

图2. 匹配性分析后VATS组与开放组的累积复发率

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