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于振涛:食管癌右胸手术的评价

Published at: 2015年第1卷第S1期

周丽桃
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编者按:胸怀大治,共创未来!由上海市防癌抗癌事业发展基金会和AME出版社主办的“胸怀大治——2017 胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛”于2017年10月19日-21日在上海完满举行。在会议期间,我们很荣幸邀请到参会嘉宾天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科于振涛教授就医学界中存在争议的食管癌左胸入路和右胸入路的问题进行深入的交流(图1)。

人物聚焦:于振涛

于振涛教授,医学博士,主任医师,天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科科主任,博、硕士研究生导师。2003年在南丹麦大学医学院胸外科进修临床。于教授主要从事肺癌、食管癌及纵隔肿瘤的临床及基础研究;提倡右胸入路,开展食管癌Ivor-Lewis手术10余年,重视上纵隔尤其是左右喉返神经旁淋巴结的清扫,提倡三野淋巴结清扫,开展食管癌的胸、腹腔镜治疗及肺癌的腔镜治疗,重视食管癌及贲门的综合治疗,尤其在术前新辅助治疗方面具有丰厚的经验。现担任中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员、候任主委;中国抗癌协会肿瘤分期专业委员会委员;中国医师协会胸外科医师分会食管外科专家委员会副主任委员;天津市医学会胸心血管外科学分会副主任委员;天津市医学会食管癌专业委员会主任委员。于振涛教授团队已完成国家自然科学基金1项,目前正承担国家自然基金项目2项,省部级及校局级课题多项,其中主持国内食管癌及贲门癌的多中心临床研究2项,参与国内食管癌及肺癌的多中心临床研究5项。于教授培养博硕士研究生数十名,已以第一或通讯作者发表SCI文章论文30余篇,中华及核心期刊文章40余篇,并担任《纵隔外科学》副主编,参与编写《机械性胸部肿瘤外科手术》、《食管成形术》、《纵隔肿瘤学》《纵隔肿瘤病理学》、《肿瘤转移学》等丛书。

图1. 于振涛教授和AME 编辑合影

食管癌右胸入路的发展史

经左胸食管癌切除术即Sweet手术是经典的食管癌手术方法。这个手术由Eggers等于1913年正式报道并经Churchill和Sweet等进行改进并发展至今,并逐步建立了食管癌经胸切除和一期重建消化道的现代治疗模式。1940年国内吴英凯教授做了第一台食管癌手术,结束了中国医生不能做食管癌手术的历史。于教授指出吴英恺教授当年使用的手术方式即经典的左胸入路。但在90年代左右,纵隔淋巴结的清扫逐渐被重视。左胸入路手术由于主动脉弓及其分支的遮挡,不能清晰暴露上纵隔的结构,使得术者很难完成右上纵隔淋巴结清扫,左胸入路的劣势逐渐被暴露。经右胸入路手术方式一直是日本和西方的胸外科医生使用的食管癌手术方式,该术式由英国皇家外科学院Ivor Lewis医生首先报道,奠定了经右胸入路食管癌根治术的基础。为了更好得完成淋巴结的清扫,目前国内越来越多的胸外科医生也开始尝试右胸入路来达到更彻底淋巴结的清扫来完成食管癌手术。从最开始的Ivor Lewis两切口胸内吻合,到三切口颈部吻合,右胸入路的术式逐渐被人们所接受。

于教授还指出,我国食管癌的发病病因和病理类型与西方国家都不一样。西方国家是以下端的腺癌为主,而国内以中段的鳞癌为主,所以在这些情况下,我们采取的手术方式也有所不同。上世纪80年代,日本的Akiyama教授提出了三野淋巴结清扫的概念:食管癌的淋巴结清扫应该清扫全部的淋巴结,包括颈部,胸部和上腹部的淋巴结,从而给患者带来更好的生存效益,从他的文献中我们看到了55%的生存率,这是一个非常好的数据。在国内,比较早开展三野淋巴清扫的单位是福建省肿瘤医院的佘志廉教授团队,至今他们已经有几千例的经验,而且也发表了众多相关的文章。随着大家逐渐接受了右胸入路,淋巴结清扫这些概念,但是国内目前仅有1/3的胸外科医生将右胸入路手术成为工作中的主流。

国内食管癌右胸入路的争议和亟待解决的问题

根据于教授的分享,我们了解到国内绝大多数的胸外科医生一般都是从左胸入路开始学习的,而改变成右胸入路,必定会产生一定的学习曲线,而这个学习曲线让一部分医生仍坚守左胸入路的术式。

于教授二十几年前在上海肿瘤医院学习左胸入路手术,自2005年起该团队开始摸索做右胸入路的手术。针对左右胸入路的争议,目前于教授团队对于使用哪种入路方式有一个区分:如果是食管胃交接部或下端的肿瘤,他们会采用右胸入路的Ivor Lewis两切口的方式;如果是中国人常见的中段鳞癌或上段的肿瘤,基本采用右胸入路,三切口的方式;如果怀疑有颈部淋巴结转移或上段肿瘤,就会再增加一个颈部的淋巴结清扫。目前上纵隔淋巴结是肿瘤常复发的部位,现在也并不局限于右胸入路,还有很多其它的入路,比如从纵隔,颈部的入路完成淋巴结的清扫。于教授指出,在2011年食管癌专委会发表的食管癌治疗指南中推荐大家通过右胸入路来完成纵隔淋巴结的清扫,因此他个人还是比较推荐通过右胸入路来完成一个比较彻底的淋巴结清扫。

目前已有部分研究指出左胸入路和右胸入路是有生存差异的,但这两种术式的适应症目前还没有一个明确的规范。陈海泉教授的一个单中心的临床研究已经指出,右胸入路较左胸入路手术可使患者得到一个更好的生存获益。于教授还跟我们分享医科院肿瘤医院毛友生教授正在牵头做一个关于左胸入路和右胸入路的多中心随机对照临床试验,他们希望通过这个研究找到左胸手术和右胸手术的适应症,填补对于适应症指标的空缺。另外,对于特别早期的患者,如果它们没有上纵隔淋巴结转移,是否适合通过左胸入路来完成手术?这一热点问题,于教授团队也正在进行相关的临床研究。

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采访问题

1. 多年来,国内外食道癌手术方式的选择始终存在较大的争议。能麻烦您给我们简单介绍一下,目前主要的争议是?

2. 您在本次会议中的报告关于“食管癌右胸手术”,请您简单介绍一下食管癌右胸手术的发展历史?

3. “为了能更好地清理淋巴结,目前右胸手术更加的普及”这样的理解对吗?

4. 您针对食管癌手术的治疗,最开始是先从右胸入路还是左胸入路?您目前主要会用哪种入路方式

5. 根据您的经验,左胸手术,右胸手术的优势分别是?它们的适应症是?

6. 针对左右胸手术的争议,未来您觉得还需要做哪些研究?

采写编辑:周丽桃,AME Publishing Company

视频剪辑:麦雪芳,AME Publishing Company

特别致谢:感谢天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科张洪典对本文的协助。

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