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超高体量胸外科中心”带给我们的思考和启示

Published at: 2015年第1卷第S1期

冷雪峰
关键词:

2017年6月12日,World Journal of Surgery在线刊登了来自香港大学深圳医院、上海市胸科医院和上海市肺科医院的司徒达麟潘常青韩宝惠姜格宁杨洋方文涛教授等人对中国胸部外科界超高体量中心出现的原因,以及所面临的挑战进行分析的文章(The Advent of Ultra-high Volume Thoracic Surgical Centers in Shanghai. DOI 10.1007/s00268-017-4086-4; PMID:28608012)

对于胸外科而言,相较于低体量的单位,高体量的中心具有更低的术后并发症发生率、30天死亡率和更高的患者生存时间等优势。而且这些高体量的中心也会给外科医生带来更多的手术经验,能够使医生更加专注于专业和亚专业的发展。同时,这些中心具备相辅相成的更好的设备,人员配备和相关资源。

那么怎么定义高体量呢?在西方国家的定义中,一个胸外科中心每年的肺癌手术量只要达到70-150台就可以称为“高体量”。这个手术量在全球范围内很多单位和中心都可以满足。然而,在亚洲,尤其在迅猛发展的中国,胸外科重新定义了“高体量”。在2016年,上海两家最大的胸外科单位的胸部手术量都已经超过了一万台!这在全球来说也是最大的手术量,在胸外科领域当中里程碑式地成为了“超高体量中心”。

上海市胸科医院2016年共完成10,562台胸科手术,包括7260台肺癌切除术,486台食管癌切除术,以及814台纵隔肿瘤切除术。肺癌微创手术方式的比例超过85%,其中包括311台(4.3%)机器人辅助手术(图1, 2)。食管癌微创手术方式的比例为56%,包括110台(22.6%)机器人辅助手术。65%的纵隔肿瘤采取微创方式切除,包括73台(9.0%)机器人辅助手术。

图1. 上海市胸科医院2011-2016年胸外科手术量

图2. 上海市胸科医院2011-2016年肺癌手术量

上海市肺科医院2016年共完成10,392台肺部疾病为主的手术,每个工作日平均要做40-50台肺部手术,涵盖了段切到复杂的气道/血管重建。其中9401(90.5%)台采用胸腔镜微创方式,单孔和剑突下手术的比例也明显增多(图3, 4)。

图3. 上海市肺科医院2004-2016年主要的肺外科手术量

图4. 上海市肺科医院2004-2015年VATS肺手术量

值得一提的是,在如此巨大的手术量下,这两家单位的患者死亡率仅有约0.1%。

该文分析表明,当下不断增加的单位、个人常规体检使得越来越多肺部早期病变被发现,我国不断进步和完善的医保政策,以及在特大中心不断聚集的专家和其丰富临床经验的引领,最终造就了这种“滚雪球”式的现象:患者不断聚拢增多,这种情况又反过来进一步吸引更多的患者慕名而来。

但是在这样的“优势环”背景下,超高体量胸外科中心不仅提高了胸外科医生的手术技巧,同时也带来了更多的培训和学习机会——在超高体量中心,胸外科医生可以在短时间内见识到各种类型的疾病和手术方式,使得学习者对胸外科疾病获得更均衡的视野和技术学习机会,也为学习者省去了大量进修学习的时间。同时,在“大数据”的支持下,超高体量中心可以更便捷开展基础、临床研究,以及数据库的建设。其中,由方文涛教授牵头的ChART(Chinese Alliance of Research for Thymomas,中国胸腺肿瘤协作组)数据库的建立和建设就是很好的例证。这种大量的组织标本数据库是国外任何一家中心都望尘莫及的。

超高体量中心,其也会遇到一系列挑战。首先是医护人员的短缺。随着患者数量不断增加,很多择期手术甚至要安排到夜间10点或更晚。手术需求量的增加意味着医护队伍的扩招需要,但即使在人口基数如此大的中国,医生和护士数量也是极度短缺的。外加长时间的工作和各方面的压力,超高体量中心的人员培训和招聘将面临巨大挑战。其次,过度关注手术量而容易忽略围手术期管理。不得不承认,胸外科医生聚焦在更多、更快的手术,更好手术技术的同时,容易忽略手术室之外患者的管理。尤其是现有围术期管理和临床路径已经跟不上手术量的增长。随着胸外科技术的不断进步,临床路径和相关管理的同步跟进也是一大挑战。再者,相较于西方国家,我国的临床数据经常只用来发表研究成果,很少用来进一步指导和提高医护质量。患者随访是很多中心的短板,这也正是超高体量特大中心的薄弱环节。由于很多患者来自外地,长期的术后随访有诸多不便和较大经济压力。获得完整的患者随访数据也就成了另一个挑战。最后值得指出的是,由于超高体量中心的“虹吸”效应,越来越多的患者不远千里迢迢慕名前来就诊。随着患者的增多,训练学习和研究机会增多的同时,周边医疗中心的患者手术量将会急剧下滑。在医疗资源本身存在差距的今天,年轻优秀的医护人员会被这些超高体量中心所吸引,更加促进差距的扩大。如何在超级中心与其他医疗单位和中心之间取得平衡,也是当局者将会面临的巨大挑战。

冷雪峰医生针对上海市胸科医院、上海市肺科医院这两个“超高体量胸外科中心”出现的现象,以及胸外科相关疾病的诊治、质量控制,和年轻医生在当前环境下如何应对职业发展提出了6个问题,对方文涛教授进行采访,并请方文涛教授探讨了胸部疾病诊治、胸外科发展和人文的热点话题。

采访问题:

1. 从数据来看,2016年上海胸科医院和上海肺科医院两大中心年手术量均已突破一万台,2017年已经接近尾声,今年的手术量增长势头依旧迅猛吗?

由于中国的人口基数大,疾病本身的发病率在日渐升高,再加上国家逐渐强大,经济实力提升,全民健康意识越来越强,多方面的原因导致近几年的手术量不断增长。至少在上海市胸科医院,今年的手术量还是会超过一万台,但总的来说,这个现象的出现是这种大型医疗中心的一个延续。这种增长也不仅仅局限在胸科肺科医院,全国范围内的各大中心、教学医院、专科医院手术量都在增长。随着早期肺癌的发现不断增多,胸外科总体手术量还会有所提高,但由于现在硬件、人员条件的限制,不会再出现大幅度的增长。

2. 近几年随着单位体检和个人体检的不断增多,胸部疾病早期病灶的发现率也逐年增加,对于越来越多的肺部GGO病变,您认为现在的手术方式(肺叶or亚肺叶or肺段)和术中淋巴结处理方式(淋巴结清扫or淋巴结采样or不处理)需要较传统观念随之更新和改变吗?

这个问题让我想起了我在十几年前第一次出国到日本国立癌症研究中心学习的时候,它们的肺癌外科在全世界都是非常领先的。恰逢WCLC当年也在日本举办,我有幸被推荐参加全球针对GGO诊治的专家讨论会,全部参加人员只有十几个人,那是我第一次见到GGO。而那个年代在,我国还没有GGO的概念,无论是CT分辨率还是筛查的观念都比较落后。日本在90年代就开展了自己国家层面的肺癌筛查研究,它们对GGO的认识和研究开展是比较早的。但经过了这么多年,现在对GGO的认识和治疗上仍然存在争议。日本和欧美做了这么多年的工作,仍然没有一个特别有力的证据进行指导。所以,我们现在等待的就是一个更有力的证据来指导我们针对某一个亚组的患者该如何去制订方案。在切除范围上,目前开展的肺癌亚肺叶切除与肺叶切除对比的大型RCT临床研究熟知的有两个,一个是2007年6月启动的由美国国家癌症研究所资助,由美国外科学会肿瘤学组、美国西南肿瘤协作组和美国放射肿瘤学会联合组织的CALGB140503研究,以及2009年8月开始的日本临床肿瘤学会JCOG0802/WJOG4607L研究。今年AATS年会上,来自日本顺天堂大学的 Suzuki教授报告了JCOG0802/WJOG4607L临床研究的初步结果。这个研究入组已经结束,其中有一个次要终点是关于肺功能是否得到改善,但现在我们并没有看到切除的肺组织少了就会提高肺功能这样一个结果。如果最终肿瘤学结果肺段切除不亚于肺叶切除,而在肺功能、并发症上又没有体现出差异的话,我们就需要对是否还需要选择对手术技术要求更高的肺段切除术进行思考了,让我们期待最终的结果。

淋巴结的清扫方面,N0或非肺门N1非小细胞肺癌患者肺切除术中纵隔淋巴结采样与系统性淋巴结清扫的随机临床对照试验(ACOSOG Z0030研究)结果显示,系统纵隔淋巴结清扫未提高早期非小细胞肺癌患者生存率。但由于它的研究设计和实施方法比较特殊,所以这个结论是没有普遍性的,除非患者和该研究的样本条件是一样的。这种类型的RCT研究设计非常严格,排除了很多混杂因素,但这种研究结论不能作为一个普遍应用来推广。毕竟就现在而言,肺癌患者系统性淋巴结清扫仍然是我们质量控制的标准之一。

另一个值得我们思考的就是,在国内有这么大的体量,我们的胸外科医生在手术技术、淋巴结清扫方面非常优秀,这些工作完全可以由我们自己来开展。而不应该只停留在“量”上面,这么大的手术量给我们提供的优势之一就是可以开展和完成更好的临床研究,从而推动外科总体治疗上的进步,而不是单一技术上的提高。

3. 众所周知,上海胸科医院和上海肺科医院现在已成为国内外胸外科医生接踵而至学习和参观的单位,面对如此繁重的教学和培养压力,您是否能介绍一下其针对性的外科手术技术训练、培养模式和独特之处?

由于上海胸科医院和上海肺科医院有这么大的体量,可以在短时间内让学员接受到“浸入式”的培训当中,体会不同专家的风格。随着腔镜手术比例的扩大,学习方式也发生了较大的变化。可以通过现场视频、手术录像、短期的学习班等多个渠道的学习方式进行提高。这就是随着腔镜技术的发展,国内各个医院在这方面的提高也非常快的原因。

但对于超高体量的中心在培训方面还是有一些独到之处的。我们对本院年轻医生进行培训,希望他们快速成长,相辅相成地就可以让高年资医生释放出更多的精力,去做他们该做的事情,比如管理、科研、合作和学科发展等,而不是沉浸在手术室。对于我自己,更多的是把控患者的准确诊断、手术适应证、手术方式的选择、围术期的治疗和处理要点、如何快速康复、后续治疗和随访这一系列流程,这是一个Team Leader应该关注的事情。对一个高年资医生而言,如何将自己的经验和技术传代下去十分重要,同时又要考虑到质量和安全性。所以训练和培养不再需要传统的“师傅”手把手去教,更多的是形成一个体系,并把这个理念教给大家。

其次就是系统性的培训。无论是研究生、博士生、进修生、国际培训学员,都是先从观察开始。不限制医疗组,各种风格都可以去看。了解解剖,了解腔镜,了解如何从二维视野转换成三维空间。然后再从扶镜手做起,能够做好一个扶镜手,才能做好一名腔镜外科医生。再过渡到一助,协助暴露视野,熟练各种器械的操作。最后才是在上级医师的帮助和指导下做主刀医生。而且我们每年有4-6次的动物实验,由高年资医生带年轻培训医生去练习。在动物身上练习好了,再到临床患者中实际操作和体会。所以培训一定是一个渐进的过程,当然不乏好的老师、大量的手术、坚韧的付出过程,方可培养出一名优秀的胸外科医生。

上海市肺科医院借助高体量更多是完成一些短期培训,邀请很多知名专家(如Diego Gonzalez Rivas)开展培训课程。它们的特点更专注于外科技术的培训。大家可以根据自己的实际情况进行选择。

4. 在手术量如此巨大,医疗组和医护人员体系组成这么复杂的情况下,两大中心的患者围术期死亡率极低,胸外科围手术期的质量控制是如何实现的,您有哪些经验分享? 

我们给患者治病,关注的指标不仅是今天做了什么手术,而是患者的死亡率、并发症发生率、住院时间、出院时的情况、疼痛指数、功能恢复、生活质量等指标。就像这篇文章中所提,我们现在胸腔镜微创手术开展得很好,但很多患者住院时间依旧和开胸手术差不多,这时我们就需要一个有效的临床路径进行管理,而不是老师天天指导去做什么,应该转变为知道该去做什么。围术期的质量控制就是目标管理。打个比方,肺手术,尤其是胸腔镜手术,常见的并发症和导致患者住院时间延长的就是术后肺漏气,这时就要思考如何从手术中做好预防工作。发现问题、找到原因,解决问题。既然我们关心胸外科患者的质量问题,就要求每一名患者的资料尽可能完善,根据研究目标前瞻性的记录,完成一个真正的真实世界研究(Real-World Study)。

作为我们这样高体量的中心,对质量的要求应该更高。不单在手术量、技术难度上要做到领先,而是在行业标准、共识、规范指南制订上起到带头作用,通过体量提高质量,对整个胸外科才能起到推动作用。

5. 由于巨大的“虹吸”效应,中心的知名度和患者求医数量呈“滚雪球”式增长,这使周围相对低体量的中心和其他市级单位带来的手术、科研、教学的机会越来越少。面对此种现象,有没有“双赢”的方法和路径?您的观点是怎样的? 

现在超高体量中心的存在很大程度还是既往对患者吸引力的延续。地区经济、医学发展不平衡,伴随过去医学教育体制导致了巨大的差异化。第一就是从政府层面改进医学教育模式,作为特大中心,我们要协助推动这个工作的进行。2005年上海市胸科医院在世界心脏基金会(World Heart Foundation)的帮助下制定了国内第一个北美式的胸心外科专科培训计划。住院医师在完成基本轮转后进入胸心外科开始为期3年的专科培训。指定一名导师,严格按照北美专科轮转培养计划进行学习,保证每个月完成规定数量的手术操作,管理一定数量的患者,并且需要阅读大量文献和定期做读书报告。通过这个计划培养出来的专科医生一定是足够优秀的。卫计委(以前叫卫生部)做第一个专科医师规范化培训就是在上海开始的,而这个经验就是通过上海市医学会来上海市胸科医院进行调研获得的。现在专科医师规范化培训已经在全国进行推广,这也是上海市胸科医院在这方面做出非常突出的一个贡献。

循着这个正确的培养方向走,全国各地医生之间的水平差距才会越来越小。作为特大中心,更多的患者意味着可以给更多的医生提供培训和学习的机会。除了外科技术培训以外,在疾病诊治进步方面,随着这些中心开始制订和完善规范、共识、指南,同样也就帮助了其他医院诊治水平的提高。随着大家多方面的水平共同提高后,这种所谓的“虹吸”效应才会得到一定的缓解。

6. 在如此大体量手术的工作压力下,相信您也会经常加班到深夜,更不要说您在基础、临床科研和教学方面的成就所耗费的精力。面对体力和精神上的压力,您是如何调整自己的?

在这种特大中心下工作,自然会面对精神和体力上的压力。但首先要喜爱这份职业,在这里我提一个“名”和“利”的概念,但这个指的是广义的“名”和“利”,不是狭义地指虚名和金钱。在这个职业生涯中,既可以追求“名”,也可以追求“利”,也可以同时去追求。如果一个科室和一家医院能够将这些人的潜能发挥出来,那一定是非常强大的。有这种正面的东西去激励,一个人就会更加努力,就会去承担更多精神和体力上的压力。所以喜欢这个职业,从中得到乐趣很重要。

对于不同级别的医生面对这种压力是不一样的,对于我而言,可能一方面是享受,一方面是责任感,反过来所获得的也是一种向前的动力。而对年轻医生来说,更重要的是直面这样的压力。现在社会竞争愈演愈烈,受到的教育越好,自己越努力,收获的机会也就越多。其次,医疗行业是一个涉及生死攸关的职业,本身对人的各方面要求会更高。行业未来的发展空间来自年轻时的刻苦努力。纵观整个行业,无论在欧美还是日本,年轻住院医师所面临的压力不亚于我们,甚至还要更高。要成长为一个名利双收的优秀胸外科医生,必须付出得更多。在聪明才智方面,大多数人都在同一个基线,很大程度上还是努力程度、学习方法和机遇的问题。况且,机遇也是靠自己努力得来的。所以年轻医生不应该惧怕这种精神和体力上的压力,应该将压力转化成动力。能够做的事情越多,面对的机会也就越多,从而把握住这些成长的机会。

再一个就是做到工作、家庭、生活的平衡。如果有能够和专业联系到一起的兴趣爱好,那么还可以启发和帮助专业的进步。即使不能联系到一起,也可以给自己身体和精神上的放松和平衡。比如首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科李辉主任和香港中文大学严秉泉教授的绘画就非常好,所以一个医生的综合素质对他职业的发展是也是非常有帮助的。总的来说,结合自己的特质,尽可能做到平衡,将会对工作、家庭和生活起到积极的作用。

受访专家:方文涛

上海市胸科医院胸外科卫生部国家临床重点专科学科带头人、主任医师、纵隔外科主任,上海市交通大学医学院博士导师、交通大学食管疾病临床诊治中心主任,担任中华医学会胸心外科学会肺癌专家组常务委员、中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员、中国医师协会食管外科专家委员会副主任委员、中国临床肿瘤协会纵隔肿瘤专家委员会主任委员、中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常务委员、中国抗癌协会肿瘤分期委员会委员、上海市胸部肿瘤协会食管癌学组主任委员,同时担任国际胸腺瘤研究会(ITMIG)秘书长和执行委员会委员、国际肺癌研究会(IASLC)会员和世界肺癌大会(WCLC)学术委员会委员、国际食管疾病协会(ISDE)会员、欧洲胸外科协会(ESTS)会员及学术委员会委员、北美胸外科医师协会(STS)会员、亚洲胸外科俱乐部(ATSC)常务委员、亚洲胸腔镜教育委员会(ATEP)委员。担任Mediastinum杂志主编、Shanghai Chest执行主编、Journal of Thoracic Diseases副主编和Annals of Thoracic SurgeryChinese Medical Journal等SCI期刊编委、《中华外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》等核心期刊编委以及CancerJournal of Thoracic OncologyAnnals of Surgical OncologyEuropean Journal of Cardio-Thoracic SurgeryWorld Journal of SurgeryDiseases of Esophagus等专业期刊审稿专家。

作者:冷雪峰

主治医师,在读博士,成都大学附属医院胸外科,四川大学华西医院胸外科。现担任成都市胸外科质控中心秘书,成都市康复医学会肺康复专委会委员,AME学术沙龙委员,学术记者;国际肺癌研究协会(IASLC)会员,国际食管疾病协会(ISDE)会员,国际食管疾病协会中国分会(CSDE)会员。从事胸部疾病基础和临床研究,发表多篇国内外学术论著,参与编译专著《肺癌》、《食管癌》、《单孔胸腔镜手术》、《无管胸腔镜手术》、《微创肺切除术-国际进展与中国实践荟萃》。同时担任Video-Assisted Thoracic SurgeryAnnals of Translational Medicine杂志Section Editor;《临床与病理杂志》中青年编委及审稿专家。


采       写:冷雪峰,成都大学附属医院胸外科

学术审核:张开平,AME Publishing Company

责任编辑:陈媛玲,AME Publishing Company

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