微信直播

乳房重建中腹壁下动脉穿支皮瓣的静脉解剖

Published at: 2015年第1卷第S1期

AME
关键词:

《乳腺癌的乳房重建手术》一书含大量富有价值的述评和原创文章,其作者都是来自全世界各地的著名专家。这些文章不仅提供了新观点及技术,而且还有助于让读者理解乳房重建在这些领域里的发展。独立发表的文章被归类成特定类别,包括从解剖到术前评估、手术方法,以及系统性归纳最先进的乳房重建的技巧方法。同时,这本书也囊括了乳腺癌治疗中保乳及保乳性切除时代的乳腺肿瘤整形手术,适合乳腺外科医生和整形外科医生等业内人士阅读。

AME科研时间重磅推出《乳腺癌的乳房重建手术》精彩试读,从即日起,每周一更新。

001

Warren M. Rozen, Mark W. Ashton

The Taylor Lab, Room E533, Department of Anatomy and Neurosciences, The University of Melbourne, Grattan St, Parkville,3050 Victoria, Australia

Correspondence to: Warren Rozen, MBBSBMedSc, MD, PhD. The Taylor Lab, Room E533, Department of Anatomy and Neurosciences,The University of Melbourne, Grattan St, Parkville, 3050, Victoria, Australia.

背景:应用腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastricperforator,DIEP)皮瓣进行乳房重建可以改善患者预后,但以术后静脉问题为首的血管并发症却愈加凸显。尽管如此,静脉的解剖仍然没有受到与动脉解剖同等程度的重视。尸体解剖对静脉的研究常常缺乏伴行动脉的信息,逆行灌注又容易被静脉瓣阻挡,这就造成了目前有关腹壁静脉的解剖学研究数量有限且质量堪忧的现状。

方法:本文着眼于DIEP皮瓣,回顾了与腹壁静脉回流相关的文献,尸体解剖和临床研究均纳入在内。此外,我们也详细介绍了自己开展的研究,包括利用经导管静脉造影进行的尸体解剖研究和利用计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography,CTA)实现的体内静脉显影。

结果:我们发现了腹壁静脉在解剖上有一些区别于其他区域的特征,这对DIEP皮瓣移植有重要意义。

结论:静脉危象的成因是多样的,其中,穿支血管直径、是否跨越正中线、有无深浅静脉交通支尤其重要。尸体解剖或者术前CTA检查可以识别这些异常现象。

关键词:腹壁;腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣;静脉回流;腹部;静脉


1 介绍

腹壁静脉的解剖与其伴行动脉不同,虽然来源于深部动脉,但其优势回流通路以浅层血管为主。这种构造与腹壁皮瓣息息相关,比如腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣,横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectusabdominis musculocutaneous,TRAM)和腹壁浅动脉(superficial inferior spigastric artery,SIEA)皮瓣。在之前的两篇报道中,我们研究了用于乳房重建的DIEP皮瓣的静脉系统,指出了静脉解剖对于皮瓣存活的重要性[1-2]。其中一篇介绍了研究腹壁深、浅静脉回流系统的临床意义(图1)[2];另一篇则介绍了利用尸体进行的腹壁静脉解剖,该研究成果也指导了我们在临床上开展的体内研究(图2~图4)[1]。本文即是建立在这项尸体解剖研究的基础上进行的综述。此外,我们也进一步回顾了利用新兴的影像学技术,如计算机断层扫描血管成像(CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA),识别临床上发现的新的静脉血管变异。

腹壁静脉解剖对DIEP皮瓣来说是相当重要的。DIEP皮瓣相关的并发症相对较少,因此被广泛应用于乳房重建[3-6]。由于腹壁动脉是DIEP皮瓣的主要供支,

图1. 前腹壁静脉解剖示意图,可以看出皮下组织经由深、浅两套静脉系统回流

DIEV: 腹壁下静脉; S IEV:腹壁浅静脉; DIEV-P:腹壁下静脉穿支;Subcutanous Fat:皮下组织;Rectus Abdominis Muscle: 腹直肌。引用已获授权:Enajat M, Rozen WM, Whitaker IS, et al. A single centercomparison ofone versus two venous anastomoses in 564 consecutiveDIEP flaps: investigatingthe effect

on venous conges

图2. 术前CTA进行体绘制三维重建,可显示双侧腹壁浅静脉及其分支

SIEV:腹壁浅静脉。引用已获授权:RozenWM, Pan WR, Le Roux CM, et al. The venous anatomy of the anterior abdominalwall: an anatomical and clinical study.

PlastReconstrSurg 2009;124:848-853.

图3. 术前CTA进行体绘制三维重建显示了双侧腹壁浅静脉(SIEV)及其多个交叉点,分别位于弓状线、脐下缘和脐上缘

引用已获授权:Rozen WM, Pan WR, Le Roux CM, et al.The venous anatomy of the anterior abdominal wall: an anatomicaland clinicalstudy. PlastReconstrSurg

2009;124:848-853.

图4. 术前CTA进行体绘制三维重建显示了腹壁浅静脉(SIEV)及其拥有静脉穿支(P)的交通支(C),U为脐

引用已获授权:Rozen WM, Pan WR, Le Roux CM, et al.The venous anatomy of the anterior abdominal wall: an anatomical and clinicalstudy. PlastReconstrSurg

2009;124:848-853.

已有大量研究描述了腹壁动脉的解剖结构,但腹壁静脉却没受到同等的重视[7-8]。然而,静脉问题仍是目前常见的血管并发症。Blondeel等人曾报道了一系列失败的DIEP皮瓣案例,均因为静脉回流障碍需要再次手术。随后,其他研究也相继报道了这些问题[9-11]。

从此之后,许多学者便开始尝试在狭小的皮瓣上加强静脉回流。方法主要是使用额外的血管,包括同侧腹壁下动脉的伴行静脉[12-13],对侧腹壁下动脉的伴行静脉[14],同侧的腹壁浅静脉[10-11,15]和对侧的腹壁浅静脉[16]。Carramenha e Costa等人则积极探寻了静脉回流障碍的原因,他们通过血管铸型及染料填充显示了腹壁静脉的构造,揭示了深、浅两套静脉回流系统[17]。后人利用腹部平片验证了这一结论[18-20],近期一项利用CTA的研究也证实了它的可靠性[21]。随着CTA的应用逐渐普及,在体内分析腹壁静脉的构造已成为可能。

1.1  尸体解剖研究

我们在8例完整的新鲜尸体上进行了静脉造影和解剖探查。这些样本包括了不同的体型,年龄为50~85岁,均无腹部手术史。其中6例的静脉区域曾用于前期的实验,此次为回顾性研究[20,22]。无论是新鲜标本还是回顾性研究,每例用于影像学造影检查的腹壁组织均取自对应的尸体。造影剂是商品级(纯度为96%)氧化铅、明胶、50 ℃的生理盐水混合而成,配制成终浓度含10%氧化铅和10%明胶的混合液[23]。在样本中识别出腹壁下静脉和腹壁浅静脉后,即将造影剂注入血管内,然后拍摄X线平片(Fuji Computed Radiography Processor,Model CR-IR 357, Fuji Film Corporation, Tokyo, Japan)。其中有2例因静脉瓣的阻挡导致造影剂灌入不充分,我们切开了脐周组织进行静脉置管,然后重新进行了造影。

在8例16侧样本中,我们发现腹壁浅静脉均位于Scarpa筋膜的浅层,均在脐下发出分支,其中一支型占87.5%,两支型占12.5%,通常在弓状线水平越过腹直肌。我们还观察到16侧样本中有15侧都有一支粗大穿支(直径>1 mm)跨越了正中线。大部分交叉点位于弓状线水平,也有一些样本中出现了其他的交叉点,分布在脐上缘和脐下缘(图5)。腹壁浅静脉下行穿越腹股沟淋巴结浅群,62.5%汇入股静脉,12.5%汇入大隐静脉,25%汇入隐静脉球。汇入处腹壁浅静脉的平均直径为2.3 mm(1.8~3.3 mm)。其属支包括旋髂浅静脉(superficial circumflex iliac vein,SCIV)和阴部外浅静脉(superficial external pudendal vein,SEPV)。腹壁浅静脉的走行途径中也包含了向深处延伸的穿支,多位于脐周,可穿过腹直肌前鞘汇入腹壁下动脉穿支的伴行静脉。

腹壁下动脉穿支的伴行静脉走行于腹直肌内或其深面,多位于腹壁下动脉穿支的主分支旁边。腹壁浅静脉和腹壁下静脉的交通吻合贯穿于两条静脉的走行。在弓状线以下,腹壁下动脉及其伴行静脉侧向移行与股静脉相毗邻,伴行静脉汇合成单支的腹壁下静脉。腹壁下静脉根部的平均直径为3.2 mm(2.3~3.9 mm)。值得一提的是,在腹股沟韧带水平,腹壁浅静脉和腹壁浅动脉之间的距离是2.9 cm,而腹壁下静脉和腹壁下动脉在这个水平乃至全程之间的距离都小于0.5 cm。

在这些影像学图片上,腹壁下静脉和腹壁浅静脉的末端都可以看到充盈缺损,提示两套静脉系统中均有静脉瓣存在。我们对其中2例进行了显微解剖,分离出脐周的穿支静脉,并用小号针头往血管内双向注入了造影剂。结果无论是肉眼观察还是影像学检查,都只能看到造影剂流向深静脉系统,提示此处的静脉瓣是由浅至深的单向瓣膜。

图5. (A)腹壁静脉造影平片。利用造影剂显影腹壁下静脉、腹壁浅静脉和脐周静脉交通支。3处跨越中线的地方已被标注出来;(B)用造影剂注射的同一标本,显影腹壁下动脉,以确认左图是静脉造影,同时也显示了静脉的伴行属性

DIEV:腹壁下静脉;SIEV:腹壁浅静脉;O:脐。引用已获授权:Rozen WM, Pan

WR, Le Roux CM, et al. The venous anatomyof the anterior abdominal wall: an anatomical and clinical study.PlastReconstrSurg 2009;124:848-53.

1.2 临床解剖研究

我们随后开展了一项单中心临床研究,自2006年6月至2008年10月,总计纳入了100名(200例)利用DIEP皮瓣进行乳房重建的患者。本研究通过了伦理委员会的审批,无选择病例。所有患者均为女性,体型各异,年龄为35~68岁。所有图像均在单一中心采集,使用64排多层螺旋CT进行薄层扫描(Siemens Medical Solutions,Erlangen,Germany),造影剂剂量为100 mL(Omnipaque 350;Amersham Health,Princeton,USA)。CTA图像均经过最大密度投影(maximum imensity projection,MIP)重制,三维体绘制(volume rendering technique,VRT)图像则应用了商业软件(Siemens SyngoInSpace;Version: InSpace2004A_PRE_19,Pennsylvania,USA)。血管的各项参数通过薄层轴位片测量,血管直径均指内径。本研究主要记录了腹壁下静脉和腹壁浅静脉的位置、尺寸及走行。

我们发现浅静脉系统及其与深静脉系统的交通支易在CTA图像上显示(图2),就和尸体解剖一样,我们能轻松记录下这些静脉的特征。在所有病例中,腹壁浅静脉始终位于Scarpa筋膜的浅层,均在脐下发出分支,其中一支型占82%,两支型占17%,此外还有1%有三条分支。86%的样本中有一支跨越正中线的粗大穿支(直径>1 mm),其交叉点通常位于弓状线水平以下。也有一些样本中出现了其他的交叉点,分布在脐上缘和脐下缘(图3)。这些样本中的腹壁浅静脉有41%汇入股静脉,9%汇入大隐静脉,49%汇入隐静脉球,另有1%汇入阴部外浅静脉。汇入处腹壁浅静脉的平均直径为2.5 mm(1.8~5.2 mm)。其行程中收集的属支包括旋髂浅静脉、阴部外浅静脉。

虽然之前观测到腹壁浅静脉的走行途径中包含了许多向深处延伸的穿支,可穿过腹直肌前鞘汇入腹壁下静脉,但并不是所有穿支都能形成这样的交通吻合。这种交通支通常细微到难以在CTA图像上识别。我们只在90%的患者中发现了交通支的存在,平均每例患者也只有1~3条交通支(图4)。

1.3 静脉回流的临床转归研究

为了评估深、浅两套系统在静脉回流中的地位,并比较DIEP皮瓣单蒂回流和增流回流的效果,我们回顾性分析了2000年1月至2008年9月期间接受DIEP皮瓣乳房重建的连续病例。唯一的排除标准是该皮瓣的供血动脉大于1条(堆叠皮瓣或双蒂皮瓣)。所有手术均由同一团队的4位核心成员完成。所有皮瓣均是由单支腹壁下动脉供血的筋膜皮瓣,不包含腹直肌。统计量包括患者信息、手术细节、并发症、是否采用增流皮瓣以及皮瓣供血血管和回流血管的参数。依据回流静脉数目的不同,患者被分为两组(单蒂组 vs. 增流组)。是否采用增流术由术者决定,影响决策的因素有:供皮瓣区与受皮瓣区静脉能否良好匹配;术者主观判断腹壁浅静脉是否增粗(直径>1.5 mm)或过度充盈;在供血动脉通畅的情况下是否出现明显的静脉淤血。选择增流血管时,供皮瓣区血管首选腹壁浅静脉,这样可充分利用深、浅两套静脉系统回流。可选取腹壁下静脉(腹壁下动脉的伴行静脉)作为备选方案。我们通常选用对侧的腹壁浅静脉(97%),只有当该侧血管直径不匹配、缺失或是双侧均需重建的情况下,才会选用同侧的腹壁浅静脉(3%)。受皮瓣区血管常选用头静脉,可通过腋前襞的小切口获取,此法所需时间最少,遗留瘢痕也最小(图6~图8)。该技术在后续章节中有详细叙述。此外,我们还采用吻合器实现了快速吻合,在增加静脉回流通路的同时不增加手术时间。我们此前曾详细报道了微吻合技术[24]。在这项研究的后半部分病例中,微吻合技术明显运用得更加熟练,可见学习曲线确实是评估手术时间时需考虑的重要因素。

图6. 截取头静脉的术中照片

记号笔标注出腋前襞切口。黑色箭头即头静脉。

引用已获授权:Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.

图7. 将足够长度的头静脉(黑色箭头)转至胸壁

引用已获授权:Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.

图8. 头静脉截取完成后的照片

切口隐藏于腋前襞皮肤褶皱处,长度小于4 cm。

引用已获授权:Audolfsson T, Rozen WM, Wagstaff MJ,et al. A reliable andaesthetic technique for cephalic vein harvest in DIEP flapsurgery.J ReconstrMicrosurg 2009;25:319-21.

目前快速血管吻合器械有:血管吻合夹(AnastoClipVessel ClosureSystem,Le Maitre VascularInc,Sulzbach,Germany),微血管吻合器(Microvascular Anastomotic CouplingSystem,Synovis Micro Companies Alliance Inc,St Paul,Minnesota,USA),以及更先进的U形钉及环状吻合器。Camara等人报道了利用吻合器完成的12例游离DIEP皮瓣移植[25],我们也使用吻合器完成了超过1000例游离皮瓣移植,后文将讲述我们的经验。

在这项回顾性分析中,501名患者共计完成了564例DIEP皮瓣乳房重建,其中单侧438名,双侧63名。乳房重建中采用单蒂回流的273例,采用增流回流的291例。在所有案例中,腹壁下静脉均是回流的主要通道。增流皮瓣的另一条血管,多选用腹壁浅静脉(92.1%),备选血管为腹壁下静脉(7.9%)。在选用腹壁浅静脉的病例中,82.5%的患者同时截取了头静脉作为受皮瓣区血管。比较单蒂组和增流组可发现,术中静脉回流障碍发生率与回流静脉数目无关(均为0),两组手术时间也无明显差异(385vs. 383 min,P=0.57)。

但在术后检查中发现,273例单蒂回流皮瓣有7例出现了静脉淤血,而增流回流皮瓣则没有发生此现象,经统计学检验,两组术后静脉回流障碍发生率有显著差异,P=0.006。在7例静脉淤血的单蒂回流皮瓣中,有5例是因为静脉血栓形成,另2例则是与血管蒂损伤无关的相对淤血。所有发生静脉淤血的患者均回到手术间进行重新探查,以期发现损伤的原因。其他并发症诸如移植失败、皮瓣缺损、其他动静脉并发症等,两组之间则无明显差异。

值得一提的是,两组病例中各有5例发生了静脉血栓,我们应用移动式多普勒探头进行了检查,单蒂组的5例均查出了静脉球(检出率100%),而增流组的单支血栓却不能查出任何淤血征象(检出率0%)。当然,增流组也没有双支同时出现血栓的病例。但也表明依据临床表现来判定增流皮瓣有无静脉血栓形成并不靠谱,最终还得有赖于手术探查。在这些静脉血栓形成的病例中,单蒂组有1例发生完全性皮瓣坏死(1/5,20%),增流组无皮瓣坏死发生。其他发生完全性皮瓣坏死的原因均是动脉血栓形成。这项研究表明,预防性地构建第二条静脉通路,可显著改善游离皮瓣的静脉回流,降低静脉淤血的发生。此外也表明在良好设计的前提下,增流法易于实现且不增加手术时间。通过这500多例的乳房重建,我们利用增流法可将静脉回流障碍的发生率降至0。

1.4 利用头静脉建立增流通道

头静脉可作为受皮瓣区血管的不二选择,以最小的创伤实现DIEP皮瓣增流的临床效益[24]。在摆放体位时,应将患者手臂置于搁板上以保持外展位和适当的褶皱。标记出三角肌胸大肌间沟并延长至手臂,以此作为切口的上限。辨别出腋前襞与三角肌胸大肌间沟的交点,向下描出2~4 cm的线作为切口。切开皮下组织至肌筋膜,继续在切口上段分离直至显露出三角肌与胸大肌之间的脂肪垫。打开脂肪垫的筋膜层即可暴露头静脉(图6)。

朝着手臂方向继续用手指钝性分离,以暴露头静脉的行程。沿途结扎头静脉分支,直至其汇入锁骨下静脉。尽可能多地游离头静脉,以便能获得足够长的血管。此时可用头灯或发光拉钩辅助照明,之后即可夹闭并离断血管。最后建立胸壁至三角肌胸大肌间沟的皮下隧道,将血管穿过其内即可(图7)。我们所有的病例头静脉和腹壁浅静脉均能良好匹配,除在截取处留下一道4 cm左右的瘢痕外,无其他并发症(图8)。

用上述快速简便的方法截取头静脉,可轻松地建立预防性增流皮瓣,在无静脉损伤的情况下减少静脉并发症的发生。当然,我们这么做的前提是通过评估术前或术中测得的腹壁浅静脉直径和血管内压力,明确腹壁浅静脉占据了腹壁静脉回流的优势地位。

未完待续。

前情回顾

我们需要什么样的乳房重建书籍——四大主编有话说

试读不过瘾?本书购买通道奉上:


责任编辑:陈媛玲,AME Publishing Company

comments powered by Disqus

附件