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张晓波:以学之技,解患之苦——放射科的孺子牛

Published at: 2015年第1卷第S1期

AME
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北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

约定采访之日,在电话中得知我们在科室走廊间迷乱不知方向时,张晓波教授在电话那头一边耐心地为我们指引着方向,一边从繁忙工作中抽身出来,走到科室外面等候。循着指引,最终我们顺利见到了张教授。

初见张教授时,他身着一袭紫色手术服,头戴一顶花色小帽,如此典型的医生装束让初见者顿生了一种敬畏之心,但张教授脸上笑容却是亲和,让人随即倍感亲切。在接下来一个多小时的采访分享中,张教授虽不善言谈,却仍是知无不言,基于在岩下窦静脉取血技术方面的丰富经验,细细说来了该项技术在全国医院的开展现状、实践难点与个人应用特点,此外,张教授同时也与我们分享了他在初学该项技术时所遇到的一些障碍与体会,希望以此对他人的学习有所帮助。

岩下窦静脉插管取血小知识

Cushing综合征作为内分泌常见疾病之一的皮质醇增多症,分为ACTH依赖型和非ACTH依赖型,其中ACTH依赖型又包括Cushing病和异位ACTH综合征,尤其是异位ACTH综合征的患者往往伴恶性肿瘤,诊断不明常延误病情。以往对Cushing病的诊断,多采用大剂量地塞米松抑制试验、垂体核磁共振、肾上腺及胸部CT等检查,但准确率并不高。随着技术的发展,目前认为最有效的诊疗方法是双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)。岩下窦静脉插管取血测定ACTH,可为Cushing综合征作出较为准确的病因诊断,常常被认为是确诊Cushing病的金标准。经股静脉插管至双侧岩下窦,应用数字减影血管成像术成功辨识岩下窦,进而取血测定岩下静脉血ACTH,与外周血ACTH对比后,根据比值确定ACTH高分泌的部位,进而为ACTH依赖性Cushing综合征患者明确病因诊断,判断责任病灶是否位于垂体。

以下主要为张晓波教授的口述:

1.岩下窦静脉取血,诊断疑难Cushing病的主要手段

目前认为最有效的Cushing病诊疗方法是岩下窦静脉取血,但实际上,岩下窦静脉取血是诊断疑难Cushing病的主要手段。常规的核磁共振检查能够看到占位性病变的,结合临床症状及内分泌相关的化验检查,基本上就能够确诊Cushing病;但由于Cushing综合征还分有异位ACTH综合征的类型,遇到诸如用核磁检查看不到垂体有占位的,垂体上有可疑占位但无法确定的,或是有的病人肺里有结节,但无法确诊到底是异位ACTH综合征还是垂体病变导致的Cushing病等情况时,利用岩下窦静脉取血技术一般可做出较为准确的诊断。因此,我们取血的目的就是要确定病变是否就在垂体,若确认,这也意味着肺里的结节可能与ACTH综合征无关。

虽然岩下窦静脉取血是有效的诊断方法,但有些异位ACTH综合征很隐秘,以至于确实很难发现,有时回头再看才能看得到。对于岩下静脉取血结果阴性而一时又无法发现原发病灶的异位ACTH患者,有些医生会误以为是由于岩下窦取血不规范造成的假阴性结果,导致了明明是异位ACTH综合征却被当作Cushing病来治疗,而这实际上并不是取血不规范导致,而是因为异位病灶实在狡猾,长得隐秘,在肺里显示的是很小的一个结节或者根本看不到结节,但经过一段时间的随访,便会发现结节了。所以诊疗时,对于Cushing病需要有一个全面深入的了解,对取血结果要有正确的判断。

2.岩下窦静脉取血技术,熟能生巧

岩下窦静脉取血的技术其实并非想象的那么难,但由于其患者数量相对不多,所以在很多医院并未开展这项技术。举例来说,新疆的一家医院邀请我去做岩下窦取血,飞机来回6个小时,做取血手术则半个小时不到。而院方在手术伊始已拉开了阵势,想看看究竟有多大的场面,结果却惊讶于手术时间的短暂。

因此,这项技术对于做得多、做得熟练的人来说是很快很简单的。但因为这种疑难疾病本身不多,病人也多集中在大中心,在小医院几乎见不到,因此很多医院都没有开展这项技术,所以才会让人以为这项技术实践起来很困难。

3.微导管VS 4F导管,各有千秋

岩下静脉窦存在个体差异,大部分长得相对规矩、宽度足够,加之4F外周导管也很细,我们会采用常规的4F导管进行岩下窦取血。但对于那些变异的,或者岩下静脉窦长得不规矩,比如特别窄,或者多分支的情况,若有必要,我们也会使用微导管。但这种情况的比例较小,大部分情况下我们还是用常规导管,达到诊断目的的同时也为病人省钱。

外院一些医生出于安全考虑或是对技术掌握程度不足的缘故(而微导管确实是能安全一些,而且走得更远),选择采用微导管而不直接采用4F导管,但这样做的缺点是增加了病人的费用,同时会使操作步骤变多,操作时间延长。如果你实践多了,掌握了技术要领,慢慢地就会发现采用4F导管加上超滑导丝做起来其实挺容易的,若是再加一个微导管反而效果是差强人意。再者,大管抽血容易,而微导管抽血困难,受管径限制,抽血时间长(一个点就要抽很长时间,大概要半分钟才能取到2ml),而我们取血是有时间点规定的(3分,5分,10分),因此若是采用微导管则会耽误了时间。

虽然国外指南说的是用4F导管,但各医院使用器械的习惯不同,每个医生的习惯也不同,也不是一定说协和用4F导管好,而别的医院用微导管就是不好。只是常规大部分情况下,我们会首先用4F导管,包括外周造影我们用的都是4F/5F导管(我做肝部手术也是,进腹腔干,进肝总动脉,甚至进肝固有动脉,这一路都是用常规导管)。但比如用4F导管插管困难的、找不到位置的,或是进入更细的肿瘤血管时,常规导管就不能胜任了,这种情况用大管会引起血管痉挛,或是推不上去,此时就必须要用微导管了。“杀鸡不用牛刀”,什么情况下适合,就该用对应适合的导管。

总结来说,4F导管在技术操作上是可行的,这种技术既给病人省钱,操作步骤简单,抽血速度也快(由于目前应用不广,病人少,4F导管在全国暂时没有设立规范的培训班),但对于特殊病例,微导管则是一个不错的选择

4.岩下静脉取血技术的摸索历程,领悟为重,变则通

开始进行岩下静脉取血时,不可避免地会遇到一些障碍,但大的坎坷是没有的,手术基本都是顺顺利利完成的。以操作时间来说,早期做的时候,至少需要30分钟插管到位,但练习多了掌握之后,现在基本上不是长得特别变异的,分分钟能够搞定。直接凭借经验,导丝能到位,再凭借导丝走向,能看出来是不是位于岩下静脉,随之导管就接着跟进,导管跟进之后,再结合造影结果来看,导管位置即可明确。而在这个期间里,从半小时射线辐射量到分分钟的辐射量是很不一样的,降低辐射剂量是对术者和患者的保护。

早期时候,因为没有专门的培训课程或是专门人员去培训这个技术,往往都是要靠自己去看解剖、阅读文献,不断摸索与练习。在实践的过程中,我的导师金征宇教授给予了大力的支持,他在神经介入方面经验很多,对我的影响也是潜移默化的。

在我开展这项技术之后,“岩下静脉取血”逐渐成为放射科导管室的一项常规操作,我会手把手地去教其他医生。实践的时候,我会在一旁看着,当导管无法到位的时候我会指导一两句,尔后他们就会明白,导管多能顺利到位。若是遇到困难的情况,我则会亲自上手。

多数情况导管到位不难,当然偶尔也会遇到病人给你出难题的情况。取血时,有时会遇到一侧插管困难的情况,这时,我们不会去过多纠缠,而是会选择对侧进行插管,然后经对侧导管进行造影,大部分情况造影剂可通过海绵窦使插管困难侧的岩下静脉显影,这时候再进行选择性插管就会变得容易了。不同病人岩下窦难免长得不一样,我们不应钻牛角尖,不应在一个方向上较劲,这是我们自己的经验和窍门。当然也遇到过特殊的情况——我遇到过一侧颈静脉闭塞的病例,这面闭塞了,导管就上不去了,但实际上通过对侧造影,我们发现闭塞侧岩下静脉血可经过侧支循环回流,虽然侧支循环路径很长,但是我们能看到,通过这个路径,我也能插管到位。再比如病人一侧岩下静脉为丛状生长,一团乱麻,无法进行插管取血,然而其对侧岩下静脉发育良好,这时我们会采用一侧岩下静脉同时容纳两个微导管的方法,使其中一个微导管通过海绵间窦到对侧来取血,这样可以达到同时取双侧岩下静脉血的目的。面对这些特殊情况,我们需要的是变通的思维,具体问题具体分析的态度,以及随机应变的方案

无论是工作还是生活,问题出现了,就得解决,我们所要做的是想出解决方法,此路不通觅它道,要相信问题是能解决的。

5.多学科高效配合,严格规范为病患

岩下窦取血主要是放射科导管室来做。内分泌科做最初的方案,主导整个疾病的诊断,在这个项目上我们的主要任务是协助诊断。放射科导管室有自己的治疗项目,那些时候我们是主角,但是这个事情上我们是配角,要配合好相关科室的诊断和治疗。我们之间的分工很明确——准确的取血,而后交给内分泌科,他们会拿去实验室分析。每次内分泌科会来两位大夫,一位计时,一位分血。来之前他们会把管都做好标记,按续分血就行了。计时从打药开始算,打药之前算0时,打药之后的3分钟,5分钟,10分钟三个时间点分别取血,这跟别的医院可能不一样。我们到时间点就取血,双侧岩下静脉和外周静脉同时取血,然后分管。标本要求在一定时间内送到检验科,保存在冰桶里,要求低温。整一套流程是严格按照规范和程序来进行的,首先取血要准,在运输途中要保证标本不要变性,再化验

协和注重细节,包括这两位大夫的配合,大夫亲自送检,就怕中间出纰漏。我们在开始取血之前有2ml血是弃用的,这个血是因为管腔里有血,或者管腔里有冲洗用的盐水,不弃用就会影响结果的准确性,一共抽2ml,管腔里血占了0.5ml,真正有用的是1.5ml,又是被稀释了的,因而取的血就不准了。这些细节必须要注意,取血之前,每个时间点之前大概20s我们就把前面的血吸出来了,然后到时间就取血。

此外,还有护士的配合。最开始护士是要扎外周针的,后来我们发现扎完外周针留着套管,病人要多遭一次罪,有时候套管留不好抽血就抽不出来。所以我们就改变思路,用5F鞘配4F导管。5F鞘比4F管大,管和鞘之间就有个腔,通过这个鞘来取血就容易多了。保证到时间点就能取出来,病人又不会多扎一针。点点滴滴,致力于关怀每位病人,让他们少花钱,少痛苦。

6.传承协和精神,并非只是徒托空言

没来协和之前,觉得协和是心中的象牙塔。我家人和我都会来协和看病,我家人曾对我说过,协和医院的教授确实是实至名归,毫无架子,对待病人总是和蔼可亲,用心关怀。暂且不说协和学术做得好,病看得好,就其所显现的态度—人份量越重,他越沉,真的是一点都不张扬。这点在我尚未是协和人时便深有感悟,如今,成为了协和人,我肯定会按照希望的样子去继续做,继续传承。

在协和的日子里,我特别仰慕和感谢我的导师。导师总是循循教导,虽偶会词严厉色,但一心只为我们能有所建长。他总会教育我们无论多忙多累,都必须要去看病人,包括术前和术后,再忙都必须要去看你的病人。其实不仅仅是导师,我觉得协和身边很多教授,不论在做人、做事、做学问方面,都值得我们学习。

对于传承协和精神——严谨、求精、勤奋、奉献,我认为这不能只是口号,而是用心真切的事必躬亲。病人来到医院,作为医生,我们应当真心地为病人考虑、治疗,或许会有些病人的态度不尽如人意,但我们要做的是凭着一种做人的原则和本性去做事,常存协和精神,而不是为了作秀而故作姿态。说和做完全是两码事,我们放在心中的应当是实实在在地为病人去贡献、去做出一份力。

采访最后,回顾当初选择放射科的单纯想法,张教授表示放射科其实是很有趣的,同时也是让人颇有成就感的学科。除了在岩下窦取血中发挥重要作用外,放射科在很多方面也有着不可或缺的作用。岩下窦取血对于放射科来说是比较简单的操作,有很多更难更有风险的操作会更有挑战性,比如神经介入操作,包括颅内动脉瘤栓塞,颅内外血管狭窄支架成形术,动静脉畸形栓塞等等。看到病人从自己的治疗中获益,会很欣慰和高兴,

  “(有些时候,)急诊脑梗塞的病人是瘫着来的,而当你第二天看到这个病人能满病房跑的时候,你心中是特别有成就感。(此外,)记得有次是放疗科老技师长突发脑梗,当时是偏瘫失语,经过我们的及时治疗,技师长又能够重新回到工作岗位,不仅我们高兴,放疗科张主任也高兴的说,‘谁说放射科是辅助科室,我认为放射科是绝对的主力科室’。我听了很觉欣慰”,对于放射科这个最初的选择,张教授从未后悔,虽然开玩笑的说:“(放射科)还是有伤害的,头发都白了……”,张教授如今想来,仍是一如既往的热爱,希望自己今后能继续秉承协和精神,以学之技术,解患之痛苦

张晓波教授

张晓波,男,北京协和医院副主任医师,副教授,医学博士。现任卫生部脑卒中筛查与防治专业委员会全国中青年专家;中国研究型医院学会肿瘤影像专业委员会常委委员;中华医学会中华放射学分会神经介入学委员会常务委员;中国医师协会介入分会神经介入委员会委员;北京市神经内科学会神经介入分会副主任委员。擅长脑血管病(颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、脑动脉狭窄、脑梗塞、脑供血不足,脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、蛛网膜下腔出血、颅高压静脉窦狭窄等疾病)及周围血管病(肾动脉狭窄、下肢动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄等)的诊断与介入治疗,急性突发脑血管病(急性脑缺血性脑卒中、急性动脉瘤破裂脑出血等)的抢救,原发性肝癌、转移性肝癌、胰腺癌、肺癌、肾癌等恶性实体肿瘤的血管内治疗及射频消融治疗,胆道、气管、泌尿系、消化道等狭窄梗阻的介入治疗,擅长全身各部位囊性或实性占位性病变的穿刺活检及引流治疗,以及输液港及长期透析管等通路的建立。 


采访:廖莉莉 高凤平 AME Publishing Company

成文:高凤平 李嘉琪 AME Publishing Company

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