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冯逢:技术创新,临床协作,服务患者

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵
关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

去年11月,复旦大学医院管理研究所公布了2015年度最佳专科排行榜,其中北京协和医院放射科蝉联榜首。这次AME要采访的冯逢教授便是协和放射科的副主任。带着从‘学霸’的医学影像技术学习之路,领略影像学魅力和解读协和精神下MDT治疗理念的期待,笔者来到了协和医院放射科。

协和放射科位于协和新楼负一层,笔者按照约定时间下午2点抵达放射科时,候诊室已坐满人。刚刚给冯教授发完消息,便见她身穿白大褂,从诊疗室出来,虽然已经忙了一个上午,仍显得神采奕奕。

整个访谈在轻松的交流中推进。围绕着协和精神以及放射科,冯教授娓娓道出她这些年在放射科的所见所闻,同时也展示出了她可爱及严谨的一面。在冯教授看来,协和精神在于合作,具体体现为协和医院的各个科室的合作精神。“协和有一个传统,就是多学科的医生一定要坐在一起讨论共同的问题,正是在多学科讨论的过程中,自己在临床知识上的提高很快。因为在遇到同一个难题时,不同科室的人会从自己的专业角度建言献策,大家互相学习的同时也能共同提高。这其实是协和一直以来秉承的文化熏陶。”冯教授如是说。

在互联网技术萌芽时期,兴趣成为最好的老师

冯教授与放射科结缘,真切验证了“兴趣是最好的老师”这一名言。

对冯逢教授来说,放射学不只是一门医学,它更与科学技术的发展密切相关。受父亲理工专业的影响,冯教授从小就培养了对技术发展的敏锐嗅觉。虽然最终没有根据父母的意愿学习计算机和无线电,而是选择了放射学,但很快冯教授就发现自己的专业与父亲的专业有很多相通的地方:父亲的专业是雷达,雷达由相控阵来接收信号,而磁共振发出的射频脉冲也是靠共振的频率来接收信号。所以,当别人对放射学还心存犹疑和惧怕的时候,冯教授已经洞察到这门学科背后的技术进步前景。上个世纪90年代初,计算机在国内的发展已逐渐崭露头角,从一开始工作使用的“286”电脑,DOS操作系统和后来的视窗(Windows)操作系统,再到后面CT在临床上广泛应用和磁共振的引入,冯教授亲历了放射科设备的不断升级换代。

协和的放射科,在冯教授看来,其实是一个跨学科平台。当前越来越多的临床科室需要影像检查的配合,而协和放射科的一大特色就体现在影像分析与临床的密切联系。从这个层面上来看,协和临床业务的发展壮大也促进了放射科的蓬勃发展,因为临床业务越大,意味着患者数量越多,相应地,患者展现的问题也就越包罗万象,影像医生在不断解决问题的过程中积累经验、提升诊疗水平,因此整个放射科也能不断地进步。过去,放射科医生只需重视诊断,因为临床对放射学的需求仅为从形态学上做出疾病诊断,而现在,医生和患者越来越关注的不仅仅是疾病的诊断,还有治疗后的评估。因此,放射科要利用所掌握的影像技术和知识帮助临床回答治疗后的问题,包括下一步治疗及预后判断等。冯教授表示,面对临床科室提出的不同的要求,放射科会尽可能地利用技术来应对,逐渐地,协和放射科能够提供的诊断和检测服务越来越全面,这也是大家慕名来找协和放射科的原因之一。

协和精神与协和MDT模式

“站在不同的角度看问题,视角就更深入,分析也就更仔细。”

随着多学科诊疗理念的兴起以及有效实践,科室间的协作在疾病诊疗中的地位日益突出,但是能够将多学科治疗做成品牌的医院在国内并不多。其中,协和医院在垂体病变多学科治疗的实践便是一个值得学习和借鉴的模式。

在协和医院,现在每周都会安排垂体病变多学科治疗(MDT),主要参与人员包括内分泌、神经外科、妇科内分泌、放射科、放疗科和眼科医生,有时还需要核医学科和心理科医生参与。垂体是一个很重要的内分泌器官,牵一发而动全身,所以协和医生们在遇到觉得需要多个学科解决的问题时都会拿到MDT Board Meeting上讨论。针对患者的具体情况,医院会组织相关专家进行多学科会诊。比如,如果是生殖相关的病例,妇科内分泌专家会参与会诊;如果遇到视交叉受压迫,视力视野有损害的肿瘤,神经眼科的专家会参与会诊。甚至有一次,一位患者有明显的心理问题,心理科的专家也参与进来,因为一些激素的变化会导致心理的变化。

冯教授介绍到,协和内分泌科在史轶蘩院士的带领下,建立了非常坚实的基础,现在以朱惠娟教授为代表的年轻医生,将既往的优良传统很好地传承下来,实属不易。神经外科以王任直主任为首的专家们,把垂体的手术做得越来越精细,而神经影像在垂体病变方面的诊断经验也明显提高。所以,随着各个科室的共同提高,大家对垂体病变的认识逐渐深入。

“病例多了,站在不同的角度,看问题的视角就更深入,分析也就更仔细。”冯教授深有体会地说到。

在冯教授看来,多学科协作也许是对协和精神的最好的践行。“我之前到美国哈佛大学医学院附属医院进修,观摩了他们的垂体多科讨论会(Pituitary Board Meeting),各科专家都积极参与,没有任何违和感”,冯教授饶有兴趣地讲到,“可能这也是协和的一个传统,多学科的医生一定要坐在一起讨论共同的问题。”正是在多学科讨论的过程中,不同科室的医生从自己的专业角度建言献策,大家互相学习的同时也能共同提高,这其实是协和一直以来秉承的文化熏陶。

已经在多学科治疗积累了丰富经验的冯教授,对影像学在垂体疾病多学科治疗模式中扮演的角色也已了然于心。其实,在CT出现之前,有关垂体的病变,内分泌科医生一般不会找放射科医生做诊断,因为当时放射科技术条件有限,重叠的影像导致分辨率很低,所能看到的都是大病变的间接征象。而如今,放射科的影像手段非常精准,不同结构的图像对比很明显,因此能够做出早期诊断。

鉴于影像学依据对垂体瘤的诊断和鉴别诊断的重要性,所以磁共振成像是必不可少的。当然也有个别特殊情况,比如某些特别的垂体微腺瘤(如促肾上腺皮质激素瘤(简称“ACTH瘤”))往往体积很微小但临床功能却非常强劲,在目前影像空间分辨率还不够高的情况下,要做诊断较为困难,但总体上影像学诊断是确定垂体疾病一个不可或缺的步骤。至于是哪种激素分泌的肿瘤,则需要结合内分泌科测定激素情况,并采集临床病史才能判断。临床问诊、通过实验室检查实现的激素测定、以及影像学检查,是治疗前期不可或缺的三大评估指标。当然,这里提到的影像学检查基本上就是磁共振成像。除非患者有磁共振检查的禁忌症,比如置入了不兼容的心脏起搏器或者有很严重而且无法克服的幽闭恐惧症,会考虑用CT替代。

“说到底,还是技术的进步,让放射科大放异彩。”说着,冯教授嘴角微微扬起,让笔者隐隐感觉到了作为一名影像科医生的自豪感。

对冯逢教授来说,通过影像分析寻找问题的蛛丝马迹已经成为最熟悉不过的日常,正是通过这些日常的积累和一次又一次的思考,冯教授在影像分析越来越得心应手。

对垂体疾病诊疗的思考

据冯教授回忆,90年代协和医院刚安装磁共振成像设备时,曾有一个十五六岁的女孩因为垂体的问题来协和医院内分泌科看病。经过影像检查,医生诊断为垂体增大,是垂体腺瘤。女孩的妈妈拿着报告单,正好碰见冯教授,向她透露了孩子曾因胃不舒服而常吃胃动力药吗丁啉。这引起了冯教授的注意。冯教授猜想吗丁啉可能与跟垂体泌乳素的升高有关系,便专门查阅了相关文献,发现真有文献记载过胃动力药可能导致泌乳素升高。经过这次受药物影响的病例,冯教授了解到高泌乳素血症的原因很多,生理的、药理的,病理的原因都可能,泌乳素瘤只是其中很重要的一个病因,更加意识到了垂体的病变的诊断需要结合临床:放射科医生应该了解患者的病史,也应该知道相关的影响因素,实验室检查结果的意义等。否则即使影像诊断报告看起来中规中矩,如果没有足够的临床知识储备,想要进一步帮助病人的愿望就会受到一定的限制。

多年的从医经验也让冯教授明白,必须要根据诊断结果采取不同的治疗方法。有的垂体腺瘤需要外科手术治疗,有一些则不然。上世纪90年代末期到二十一世纪初,国内大幅度引进伽玛刀治疗。国人一向比较惧怕手术,所以当有人宣传说伽玛刀“照一下”就能治疗肿瘤,不用做手术时,很多人倾向选择伽玛刀这种治疗方式。但影像科医生在随诊观察中发现,伽玛刀并没有给大多数垂体瘤患者带来很好的疗效。这其实是因为适应证选择不当所致,即不适合做伽玛刀治疗的患者也选择了这种治疗方式。这个现象或许与当时的运作模式有关系。后来,大家逐渐认识到问题所在,于是达成共识,即任何形式的放疗对垂体病变都不是一线治疗方案。对于难治性的垂体腺瘤,如侵袭性生长,侵犯周围结构不能完全手术切除,或不断复发的有内分泌功能的垂体瘤,应该考虑放射治疗。当然有一些配有伽玛刀设备的医院,在严格掌握适应症的情况下,也有一些经伽玛刀治疗好转的病例。所以每一种治疗手段都要明确其适应证和禁忌证。

对Cushing病岩下窦取血的思考

Cushing病,又名库欣病,常规是让患者做鞍区磁共振成像检查,查找垂体的ACTH微腺瘤,即引起库欣病的垂体微腺瘤。这常常是最难诊断的微腺瘤。与泌乳素腺瘤或者是生长激素腺瘤不同,ACTH微腺瘤很小,且跟周围正常的垂体结构之间的信号强度差异比较小,因此比较难识别。此外,虽然ACTH腺瘤很小,但因其血供比较丰富,要做动态增强(Dynamic MRI)a,提高时间分辨率和空间分辨率,才可能捕捉到肿瘤的存在,而其他垂体肿瘤一般做普通增强就可以了。如果在动态增强下还看不见肿瘤,就要用岩下窦取血这种有创的方法做进一步的诊断。岩下窦取血需要把导管插到岩下窦的血管,并需要在数字减影血管造影(DSA)模式下进行,所以这个过程需要有丰富经验的影像介入医生进行操作,在X线的对比剂帮助下进行检查。

a. 由于其快速扫描能力,能较好的反映垂体血供变化情况,很好的区分肿瘤与正常垂体,从而提高微腺瘤的检出率。

对此,冯教授对于影像采集技术的发展感触良多。在过去传统的二维采集概念里,垂体的薄层一般是3毫米的层厚,因为如果层太薄,层内能成像的质子很少,图像的信噪比会变差,导致病灶无法清晰显影。小于3毫米的肿瘤难以显影,因为3毫米的层厚,会使微腺瘤被部分影像掩盖。这时需要借助其他手段使影像采集更为精准,比如PET的特异性示踪剂,但是它带来的空间分辨率还是比较差。如果定位不准,就需要其他手段来帮助定位,比如现在的PET/MRI技术,就是在磁共振成像中做薄层的精准定位,再加上一些PET的代谢信息和靶向的信息。

b. 信噪比,SNR或S/N(SIGNAL-NOISE RATIO),又称为讯噪比。是指一个电子设备或者电子系统中信号与噪声的比例。

现在随着三维采集技术的出现,薄层的重建可以做到亚毫米,也就是比1毫米还薄,空间分辨率得到提高,一些原来看不见或者看不清楚的微腺瘤就可以显影了。

在中国,影像检查的需求量很大,远远超过了放射科大夫可承受的程度。放射科大夫经常加班加点也无法完成需要的工作量,所以检查时间不得不缩减。这样就产生了一个矛盾:如何平衡繁重的工作量以及细致深入的检查。对此,冯教授认为,对于垂体疾病,可以根据不同的情况做个性化处理,也就是说把疾病分为常规和难诊断的。像Cushing病这种微腺瘤需要更细致的定制方案,检查也需要花更多时间,除了做薄层、还要做三维采集和动态增强,甚至加上PET,这些手段有助于这类疾病的早期诊断。如果还是无法诊断,就要加上有创的岩下窦取血的检查。

图. 与临床医师在病例沟通中的冯教授

放射科的现状与展望

“医生不应该惟技术而论,而是应该更多地考虑新的技术怎么能够用得更好,能够解决什么样的临床问题,这是需要传承下去的放射科精神”,冯教授强调。

在上世纪90年代,国内磁共振成像设备很少,加之技术受到场强等因素等的限制,现在一些磁共振成像检查可以很好解决的问题,在当时只能依靠CT检查,效果有限。                                   

近十几年来,国内的放射科有了长足的发展,虽然最新的型号的先进设备还掌握在国外,引进中国有点难,但国内大型三甲医院和医学院附属医院的技术和设备跟国外已经没有太大的差距了。现在有很多病例,国内医院不但能做,而且还能做得比国外快。“可是,这不代表没有差距”,冯教授指出,“虽然我们现在做得快,但还要平衡好量和质的关系。国外医院做得比较精细,一个病人的检查可能就要花45分钟,而我们通常不可能花那么多时间检查一个病人。不过,国外同行也常惊异于我们一台机器一天可以完成这么多病例,特别是有经营压力的私立医院,他们因此有所启发,开始提高效率。”冯教授最近参加的一次国际会议,都围绕着怎么缩短检查时间,高效完成磁共振成像检查进行了有益的讨论。虽然国外专家都在考虑怎么提高效率,但从我们自身的角度来看,做定量分析时,就会发现如果采集得太快了,数据达不到很高的标准,准确性也会受到影响。

放射科的另外一个现状就是,基层的医院设备更新较快,比如有些县医院也引进3T超导磁共振设备,但人员储备比较差,能不能用好机器设备还是个大问题。人员培养要花时间,设备用不好会造成各种层面的浪费。作为全国磁共振成像应用培训的导师,冯教授认为,让基层同行的培训都用统一的标准,任重而道远。

谈到协和的放射科的发展历程,冯教授将她刚到放射科科室所处的阶段形容为“谷底”。放射科是一个对设备依赖性很强的科室,但在早期很多人包括医院的领导都没有这种观念。所以那时候放射科的设备更新不是很及时,所用的CT和磁共振成像设备在国内都不算领先,甚至略为落后。放射科之所以能发展到现在比较好的状态,一方面是得益于全民意识的变化,另一方面更是因为技术的发展。影像技术这几年的发展非常快,在过去要做DSA造影才能做心脏冠状动脉的诊断,而现在用CT血管造影(CTA)就能进行诊断,能很好地判断有没有动脉粥样硬化等病变,这样省去了有创检查,推进了“无创”检查的趋势。另外,现在可以通过磁共振成像看到细胞毒性水肿,探测到脑内乳酸的浓度,这些在过去是无法想象的。技术的进步让放射学发挥了更大的作用。

“不过,医生不应该惟技术而论,而是应该更多地考虑新的技术怎么能够用得更好,能够解决什么样的临床问题,这是需要传承下去的放射科精神”,冯教授强调。

没有白干的活

“没有白干的活,如果上级大夫让你多做,肯定觉得你有培养前途,所以要好好干。”

提到给年轻医生的建议,冯教授的第一个回复几乎脱口而出:必须要脚踏实地干工作。学医是需要时间的,人才的培养是从量变到质变的过程。著名的“一万小时定律”启示我们,不管是哪个专业,想要成为“专家”,都要花上万个小时的时间(练习)。年轻医生需要积累,对临床问题形成足够的认识。冯教授还谈到自己在放射科这么多年,从刚开始基础的轮转和学习,包括X线、胃肠的造影、CT的诊断,一直到磁共振成像,也是经历了一个循序渐进的过程。

其次,不能只关注技术,而忽略了临床效益。冯教授经常跟她的学生说,不能纯为技术,要考虑这个技术能够解决什么样的临床问题。“临床的实际问题,不在临床上摸爬滚打是不可能想到的,必须要经过积累”,冯教授说。

在学术方面,担任着多个国际杂志编委以及医院伦理专家委员会委员的冯教授指出,杂志对投稿的研究论文常常先评价其研究结果所能提供的效能,一般分为六级:第一级是技术效能(Technical Efficacy),是指研究所提出的新的方法可行有效;第二级是诊断准确性(Diagnosis Accuracy),也称为临床效能,是指研究结果使得某一疾病的诊断更加准确;第三级是改变了诊断的思路(Diagnostic Thinking),是指研究结果从此更改了某病的诊断方式方法;第四级是治疗效能(Theraputic  Efficacy),是指研究的新疗法与标准的治疗方式等效,或者早期发现治疗有效的患者;第五级为改善了患者的治疗(Improvements in patient care),是指研究成果从根本上减少了患者痛苦和不良反应,延长了患者的寿命等;第六级是成本效益(cost effectiveness),是指研究成果可以减少医疗的成本。可以看出,不同的级别反映了研究的意义不同,高级别的研究成果更加富有社会效益。这就提醒我们在临床工作中,做医生的一定心里要一直有根弦,要从病人的角度去考虑问题,如果一个研究对病人有损害,就要非常慎重,不能为了做研究而研究,要考虑病人的利益。同理,应用一项新的影像技术,也要充分评估受试者的得失,在有潜在损伤的情况下全面权衡患者的情况是否能从新技术中得到最大的受益。这样才能不忘初心,牢记使命。

冯逢教授

冯逢,医学博士,北京协和医院放射科主任医师、教授,北京协和医学院博士生导师,北京协和医院放射科副主任。

学术任职:中国医师协会放射医师分会常务委员;中华医学会放射学分会神经影像分会委员;中国卒中学会医学影像学会副主任委员;中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会常务委员;中国医学影像技术研究会常务理事,放射分会常务委员;中国女医生协会影像专业委员会侯任主任委员;国际医学磁共振学会(ISMRM)、北美放射学会(RSNA)会员。担任《中国临床医学影像杂志》、《中国医学影像技术》、《中国医学影像学杂志》、《磁共振成像》、《协和医学杂志》常务编委和编委;《中华放射学杂志》、《中华神经科杂志》通讯编委;《JMRI》杂志(Neuro)执行编辑,Radiology、《中华医学杂志》、《中国医学科学院学报》等专业期刊的审稿专家。

临床工作及研究领域:中枢神经系统影像诊断,磁共振成像技术应用研究。23年来一直工作在磁共振成像技术及诊断的临床一线,结合北京协和医院神经内科、神经外科、内分泌科等科室的临床及研究优势,在相关疾病的影像诊断中积累了较为丰富的经验。

采访编辑:黎少灵 AME Publishing Company

写作编辑:黎少灵,郝兴丽 AME Publishing Company

致谢:非常感谢AME出版社编辑廖莉莉、王仁芳对本文的大力支持。

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