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幸兵:争做神经内分泌肿瘤领域专家

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
关键词:

 

 
 

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

 

幸兵,男,医学博士,北京协和医院神经外科主任医师,教授,博士生导师。上海医科大学医疗专业本科,中国协和医科大学医学博士。香港大学医学院访问学者。

 

擅长垂体疑难病的诊治,目前任北京协和医院垂体专业组组长,美国垂体协会会员。从事神经外科工作26年,擅长脑肿瘤的临床和基础研究,尤其是各种鞍区疑难病变的诊治。先后完成4项教育部、人事部、卫生部和北京市科委课题。目前担任中国医师协会小儿神经外科分会委员、中国垂体腺瘤协作组成员。任《基础医学与临床》、《中华内分泌外科杂志》、《科学通讯》、《中国临床医师杂志电子版》、《中国微侵袭神经外科杂志》等多个核心期刊的编委和审稿专家。在国内外学术期刊发表论文60余篇,其中SCI收录论文16篇,尤曼斯神经外科学副主译。

在2015年北京协和医院神经外科发表的一篇文章中,对108位肢端肥大症患者进行了一次研究统计。研究结果显示,肢端肥大症患者从发病到确诊平均需要78个月,约合6年零五个月。由于病程长达数年时间,多数患者确诊时已经出现全身多个系统的合并症。据统计,合并心脏病的肢端肥大症患者,若未经治疗,15年内的死亡率为100%;约1/4肢端肥大症患者死于呼吸系统疾病如重度睡眠呼吸暂停或睡眠低氧。

肢端肥大症的合并症可涉及全身多个系统,主要包括肢端肥大症性心肌病、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、糖耐量异常或糖尿病、新发肿瘤、神经卡压综合征、骨关节病变、体成分分布异常等。目前,由于肢端肥大症引起的合并症是导致患者死亡率高、生活质量差的主要原因,同时也带来了许多误诊误治问题。

多年来,北京协和医院神经外科幸兵教授一直致力于肢端肥大症合并症的研究。要降低肢端肥大症的死亡率,提高患者生活质量,将肢端肥大症所致的合并症对患者的影响降至最低,最重要的是要实现早期诊断、早期治疗,尤其是规范化、个性化的治疗。在他看来,这还是要往三个方向同时发力。第一,坚持开展多学科协作,为患者制定个性化治疗方案;第二,在全国范围内大力推广普及肢端肥大症诊疗规范,提高不同级别医疗机构的诊疗水平;第三,临床和科研双结合,重视对肢端肥大症及其合并症的研究。

个性化治疗是MDT核心

在协和,垂体MDT小组不过是众多MDT小组中的其中一个。包括胰腺疾病、呼吸疾病、肿瘤学科、甚至小儿发热在内的协和MDT已经涵盖了大部分临床一线疾病。“现在MDT已经在原来的基础上完善得更加规范化和制度化,成为了协和的一张靓丽名片,很多疑难重症的患者都是冲着协和MDT团队来的。”

幸教授表示,垂体疾病不能简单定义为一个外科的肿瘤,它是牵涉到全身多脏器的内分泌代谢疾病,涉及包括内分泌科、眼科、呼吸科、骨科、妇科内分泌、麻醉科、病理科、放疗科等多个学科。因此,对垂体疾病的诊治要求医生不能仅仅只是站在自己专科的角度上去处理,而是要以患者获得最大利益为出发点,而MDT的核心作用就是为患者制定个性化治疗方案,提供高水平的诊治平台。

肢端肥大症一直是幸教授的主要研究领域。目前,针对一般的微腺瘤或普通大腺瘤引起的肢端肥大症,手术治疗是最快捷的一线治疗方案。但如果肿瘤已经有轻度侵袭,发展到Knosp分级(垂体瘤侵袭性分级)的III级与IV级之间,并伴有心脏或呼吸方面的合并症,原则上要先使用一段时间的生长抑素类似物,先控制高生长激素,并适当缩小肿瘤,改善患者的基本状态,降低麻醉风险,增强手术疗效。

幸教授还记得曾经就有这样一位老太太,75岁时因为骨性关节炎看骨科。恰巧接诊的骨科大夫对垂体生长激素腺瘤有一定的认识,建议她到神经外科就诊。于是她辗转来到北京协和医院,根据典型的外貌特征和激素检查结果,被确诊为肢端肥大症。

术前的MDT会诊中,团队一致认为患者心肺方面有严重的合并症,身体根本无法承受全麻手术,无法立刻行手术治疗。于是,幸教授决定先采用药物治疗。在给患者使用了三次长效注射用醋酸奥曲肽微球后,复查MRI,发现患者的肿瘤有了明显的缩小,几乎达到了接近消失的程度。于是,他利用协和MDT有一次为患者免费随诊的机会,为患者申请了多学科会诊。经专家讨论,基于药物治疗疗效显著,患者本身手术意愿也不大,综合考虑后患者的后续治疗确定为立体定向放疗。经过近一年多的随诊,他表示,目前患者病情控制满意。

“针对不同的垂体疾病类型,不同的患者情况,对患者实施个性化的药物治疗或手术治疗,或先药物治疗后行手术,或先手术再放疗。手术不是万能的,不能说外科手术就能解决患者的全部问题,要综合考虑患者的实际情况,制定最适合患者的、最优化的治疗方案。

 

图1. 北京协和医院神经外科医生合影

 

诊疗规范化是长期工作

 

垂体疾病患者往往都不是初诊于神经外科和内分泌科,首诊科室可能是耳鼻喉科、眼科、骨科、妇科等其他科室。因此,如果其他非垂体专科医生对这类疾病认识不足,就有可能延误诊断,甚至导致误诊误治。

 

幸教授坦言,临床上他们已经见过太多误诊误治的例子。最常见的就是老年无功能垂体腺瘤患者的大腺瘤。老年人如果出现视力不好、头疼眼花等症状,容易被误诊为老年性疾病,如白内障、青光眼等。其实,白内障无法解释患者视野缺损问题,而且患者眼压不高,也无法就此诊断为青光眼。但眼科医生往往会忽略垂体大腺瘤引起的视神经压迫。

 

青少年也是容易被误诊的群体。“有些孩子可能精神差一点,吃饭吃得少,身高也矮一点,门诊一查发现垂体区有一个占位病变。外科医生一看到病变第一反应就是长瘤了,甚至没有查垂体激素就匆忙给患者手术。”幸教授表示,这种症状的青少年患者其实还有甲状腺功能低下引起垂体增生的可能性,如果武断地把垂体切除,会造成患者永久性垂体功能低下。“有些医疗机构把垂体比较饱满的青春期垂体增大也误诊为垂体腺瘤。如果这些青少年被误诊误治,不管是对孩子自身还是对他的家庭来说,都会造成灾难性的后果。”

因此,他认为垂体这个专科在推行MDT诊疗模式的同时,也要做好诊疗规范的推广工作。像原发性甲状腺功能低下引起的垂体增生,如果术前做好甲状腺激素、甲状腺抗体、B超等检查,就可以避免类似的误诊误治。 

自2012年成立以来,以北京协和医院神经外科王任直教授为组长的中国垂体腺瘤协作组就一直致力于在全国范围内推动垂体腺瘤诊疗规范化,针对包括肢端肥大症、垂体催乳素腺瘤、库欣病、垂体促甲状腺激素腺瘤等不同垂体腺瘤的亚型,都编写了相应的专家共识,并定期到全国各地进行知识推广。

但幸教授认为,除了不遗余力地组织专家编写垂体疾病的专家共识外,更重要的是要把共识切实落实到各个地方医院。“我们要先搞清楚不同级别医院的诊治现状,医务人员的知识更新程度,协作组协助解决各个医院在激素测定、影像学评估或者手术技术方面的问题,尽量做到全国医院统一标准,这样才能达到事半功倍的效果。不然即便我们发布了共识,但下面医院该怎么做还是怎么做,根本不按规范化操作,那就没有意义了。”

为此,他举了一个简单的例子。针对垂体腺瘤的确诊,需要测定生长激素以及IGF-1,并进行生长激素葡萄糖抑制试验(也就是OGTT),以测定生长激素的随机值和谷值。但目前,这个简单的试验却并不是每个地方医院都有条件开展。甚至对生长激素正常值的设定,有些医院为0-2ng/ml,有些为0-5ng/ml,甚至还有0-10ng/ml。各异的检验标准和检查流程不仅会影响对疗效的判断,临床资料的收集整理,也为多中心数据库的建立带来困难。

 

图2. 幸兵教授指导研究生做垂体瘤手术

做神经内分泌肿瘤领域专家

在幸教授看来,协和垂体MDT发展至今,做了大量临床工作,积累了许多珍贵的疑难重症病例,目前缺乏的是对这些病例进行归纳总结,做成疑难杂症集锦。“不管是做成电子版还是纸质书籍,目的就是把协和垂体MDT的诊治思路分享出去,在国内其他医生遇到类似问题或病例时,能够起到一些借鉴参考意义。” 

“临床医生要有意识地把对这个疾病的诊治经验、体会、手术技术,以及这个疾病未来发展方向的思考,去总结落实到文章里,分享给更多的医生,这其实也是一种传承。”

具体到他个人,他希望能充分利用协和多学科协作以及疑难杂症病例多这两个优势,继续探索垂体疾病领域。不但要做好对个案的诊治工作,更要从疾病的发生机制、对大脑结构影响等方面,进行更深入透彻的研究。

实际上,这些年,幸教授带领团队与眼科、麻醉科、营养科、放射科等开展合作,一直致力于肢端肥大症合并症以及库欣病多模态影像的研究,研究成果已达到世界领先水平。2017年4月,他带领团队在《中国微侵袭神经外科杂志》上发表了述评《重视肢端肥大症合并症的研究》,随后还刊发了相关系列文章。非常巧合的是,Pituitary 在2017年第二期也刊登了一个肢端肥大症专刊,说明幸教授在肢大方面的研究和国际上是同步的。

“协和各个专科的力量都不差,如果能把这些力量通过一个专病,像一条线一样串起来,像我们做肢端肥大症研究一样,那一定会是一个巨大的财富。在这一点上,我认为是目前国内任何医院都不可比拟的。”

在对年轻医生的培养上,他同样重视临床与科研双结合。在培养临床技能的同时,他着重教导年轻医生如何做好临床科研工作。他希望未来这些年轻人都能成长为善于发现问题、善于总结的临床医生。他鼓励年轻大夫别仅仅停留在“想做事”上,而是“要做事”、“善做事”、“会做事”。“我主要就是交给他们发现问题的方法,要学会在临床这种日常繁琐的工作中发现亮点,然后归纳总结起来,这就是临床和科研结合的过程。”

他认为,一个外科大夫不能只会做手术,而是要把每个患者都变为有价值的研究对象,先设计一个课题,然后围绕课题有目的地去收集资料、思考、总结。“我对自己的期望,不仅仅只是一个神经外科大夫,也不仅仅是个懂内分泌的神经外科大夫,我希望能够成为一个神经科学和神经内分泌领域的专家。”

谈及协和在垂体疾病领域未来的发展方向,幸教授认为协和老一辈的故事已经给出了很好的指导和模范。“当年神经外科和内分泌科开展联合门诊其实就是现在协和MDT的雏形。前辈们当年还制定了很多标准,我们一直沿用至今,包括激素水平正常值的设定、病案的规范书写等各个方面。还有当年史轶蘩教授联合各科室开展垂体腺瘤的研究,拿了国家科学进步一等奖,等等。我们现在也还是在继续这些工作。”大道归一,古往今来,皆是如此。 

尽管医学发展了,技术进步了,世界也更大了,但前辈们在荆棘满途中走出来的路还远远没有到达尽头。幸兵教授等协和当代中坚力量接过前辈手中的接力棒,担起承前启后的重任,继续朝着未知的终点勇往直前,协和精神与医者使命也将随之一代代传承下去。


采写编辑:严斯瀛 AME Publishing Company

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