微信直播

WCLC 2017特刊 | 常建华:立足本国,开展中国特色临床试验

Published at: 2015年第1卷第S1期

王嘉慧
关键词:

WCLC 2017 特刊

  • 聚焦肺癌精准医学:专家面对面

古希腊神邸的门楣之上刻着“认识你自己”的箴言,开启了人类探索未知的欲求。人类对于自身的认识,从未停止步伐,一如医学对于恶疾研究所铸就的一座座丰碑所见证的那样。在WCLC 2017启程之际,AME科学编辑走访十余位中国肺癌专家,进行会前深度访谈,记述一群抗击肺癌冲锋陷阵的战士们,他们如何醉心于研发最新的武器,探索未知的敌营,奉献毕生精力不磋。他们或追思既往,予告诫;或微析当下,予鼓励;或构想未来,予倡导。邀赏此刊,与中国学者来一场赤诚相对,在共鸣与碰撞中掀起激烈的思维风暴,对酒当歌,是为人生之几何。

常建华

医学博士,复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师。1988年大学毕业,后在中南大学湘雅医学院获硕士及博士学位。2002到中山大学肿瘤医院做博士后研究,从事淋巴瘤、肺癌的相关研究工作。现任中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专委会副主任委员 ,中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常务委员 ,中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员; CSCO小细胞肺癌专业委员会委员;上海抗癌协会分子靶向及免疫治疗专业委员会副主任委员,上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员及化疗专业委员会主任;;美国临床肿瘤学会(ASCO)及国际肺癌研究协会(IASLC)会员。从事肿瘤化疗的医疗、教学和科研工作及抗癌药物的临床研究多年,做为主要研究者参与完成多项国际国内多中心随机对照临床研究,研究重点主要是晚期肺癌,食管癌,纵隔肿瘤的个体化治疗。

9月12日下午四点,笔者来到复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科住院病区。随处可见身穿病服的患者或者候诊的患者及患者家属,他们凝重的表情,或是在为自己的病情忧心,或是在为家人的情况心急。接待的医生说,这些患者来自于全国各地,怀着对这家医院的信任前来就诊。

作为肿瘤科医生,常教授每天所面临和接诊的大都是肿瘤中晚期患者,当问及如何避免肿瘤带给人们的灾难,如何避免悲剧的发生,常教授这样回答我们:“这就需要我们做好三级预防工作。首先,从国家和社会的角度来讲,应发挥其巨大的力量,治理环境,减少污染,提高民众的防癌抗癌的意识。其次,通过早期筛查,早发现、早诊断,这样才能在疾病的早期,通过根治性的治疗手段,达到治愈的目的。最后,对于中晚期患者,我们要尽可能地给予患者合理规范的治疗,延长患者的生存期;面对目前无法治愈的肿瘤患者,我们尝试将肿瘤当作慢性病来治疗和管理,帮助患者减缓痛苦和改善生活质量。”正如常教授所说,只有充分发挥全社会的力量,充分合作,人类才能有望攻克肿瘤这座大山。(图1)

图1. 常建华教授

立足当地 携手共进

2013年12月,常建华教授作为复旦大学肿瘤医院援建新疆喀什地区二院肿瘤科新一轮十年行动计划的首位援建干部,圆满完成一年半的工作,载誉归来。援疆是新中国成立以来一直都在做的工作,很多前辈都曾选择走进新疆,支援新疆建设。常教授非常谦虚地告诉笔者:“我们只是在发扬老一辈吃苦耐劳、无私奉献的精神,我们还有很多工作要做。”常教授去的喀什地区地处新疆南部,90%都是维吾尔族,语言是最大的障碍。当地医务人员有很多,但是医疗技术水平相对落后,也不够规范;同时由于地理位置特殊,当地也常常缺医少药。而短期的进修、培训安排,也并不能让当地医务人员完全掌握最新的技术。因此,常教授和同事选择参与并进行全方位援疆,进驻到当地,深入到他们的日常工作;当地医院也给予常教授一行绝对的信任,交由他们整体统筹某个科室的学术、科研工作,参与整个医疗过程,帮助当地医务人员发现和改善存在的不足,规范各环节的操作。

新疆总体的发展较东部发达地区,仍然比较滞后,所以有很多空白可以去填写,比如在东部发达地区比较常规的技术,在当地却还没有开展。授人以鱼,不如授人以渔。目前很多发达地区的医院已经与新疆地区建立长期的联系,陆续输送优秀骨干去到当地援建;同时也会邀请当地医务人员来到技术成熟的医院进修学习,甚至帮住他们培养研究生。常教授告诉笔者,第一届委托复旦大学培养的研究生已按期毕业,目前还与常教授团队保持良好的互动。据了解,上海市每年都有一笔资金,用于支持援疆、援藏、援滇和援非项目;依托这些经费,越来越多的学习班、交流会得以顺利举办,极大地保证了新知识的学习和传播。“我觉得对于未来,我自己还有我们团队的一些同事,都有机会去到新疆地区,一方面领略祖国的大好河山,另一方面把自己的知识交给他们,相信当地医务人员也会非常欢迎。”(图2)

图2. 常教授在做大会报告

至简至纯 因人制宜

“南疆地区的患者实际上非常纯朴,他们往往缺乏医疗常识,非常相信医生。基本上医生说什么,他会按照医生说的去做。唯一的限制是患者的经济条件,他们没有钱。”说到这里,常教授感到非常痛惜。“很多患者有钱才会过来进行一个疗程的治疗,比如卖掉一头羊,很少有系统治疗的机会。我至今还记得曾经有个早期的乳腺癌患者,本来是可以根治性切除的,然而她自己没有明显感到身体的异常,对乳腺癌也没有概念,最终选择回家,继续下地干活。到了第二年,病情恶化,出现了非常严重的转移。我感到非常可惜,她本来有很大治愈的希望。”

从人种学来说,新疆维吾尔族与汉族基因表达不同,只有充分了解当地人群发病特点,才能更好地选择治疗方案,让患者最大获益。“就肺癌来说,其驱动基因,特别EGFR突变的情况,在亚洲人群中概率很高,可以达到50%甚至60%,但是在维吾尔族里面却较低,所以在治疗方面可能存在很大差异。”常教授分析到。与汉族相比,维吾尔族人民的生活习惯和方式也略显不同,比如他们喜欢用烧烤的方式烹饪食物,喜欢抽一种当地特有的卷烟。他们肺部长期受到这些烟雾的影响,虽然当地空气污染较少,肺癌的发病率却并不低。  

规范 准确 开展中国特色临床试验

常教授作为主要研究者曾参与完成多项国际国内多中心随机对照新药临床研究,对于一项多中心随机对照临床研究能否顺利完成,他认为最重要的是有没有按照规范执行。“也就是说,是否严格按GCP原则来做。新药上市后要用到患者身上,如果试验不规范,那么得到的数据就会有问题;无法得出一个真实的结果。”常教授指出。

令人欣喜的是,中国现在也越来越强调规范。过去,中国医生参与这类试验的经验比较少,受到的GCP培训也不是特别规范,因而做出来结果可能就会不甚完美。常教授说,目前在中国,不仅是国家的药审部门,包括部分自主研发的厂家,观念已有所改变,都在紧跟国际步伐。从管理方面、操作方面、以及临床医生具体的实施方面来看,各环节都越来越规范。从肺癌来说,中国的发病率非常高,要比国外,包括亚洲其他国家,高很多。当然发病率高不是好事,但是开展临床试验,入组速度很快;患者基数大,所以很多临床试验,中国的数据会比其他的国家要更早的出来,假以时日,中国在这个方面必将会领先其他国家。“未来可能不是我们一直引进国外的药,而是会有自主研发的药物,效果也会超过他们。仅从肺癌来说,亚洲人的疗效就比西方人好,生存期也较长;所以这个是我们未来很想要做的,不仅是参加全球的临床试验项目,我们还可以自己去发起这样的试验,希望最后能进一步完善我们治疗的原则和理念。”常教授郑重地说。笔者也期待常教授团队顺利开展相关临床试验,早日为患者带来福音。

 对话•常建华 

  • AME:AME PublishingCompany

  • 常教授:常建华

AME:发生脑转移的晚期肺癌患者一般会采用什么治疗手段,以保证其生存质量优先?

常教授:目前,脑转移在肺癌中的发生率还是非常高,尤其是小细胞肺癌(SCLC)。特别是现在肺癌患者生存期延长了,发生脑转移的比例就会越来越高。以小细胞肺癌为例,可能初诊的时候只有10%的发生率;如果患者活到三年以上,这个比例会增加到60%到80%。随着患者生存时间的延长,发生这种重要器官的转移的比例会明显增加。对于非小细胞肺癌(NSCLC),以前的治疗手段比较单一,主要依赖放疗和局部治疗;而现在很多能够通过血脑屏障的药物,比如靶向药物,效果非常好,对脑外病灶的有效率可达60-70%,颅内的病灶也能达到70%。今年刚上市的三代TKI的药物,有效率就可以达到60-70%,而且副作用很小,是晚期肺癌患者的一个福音,也给医生带来了更多的治疗选择。效果好,又能保证生活质量,目前来讲,靶向药物是一个非常好的选择方案。

AME:晚期肺癌脑转移多见于哪类患者?有没有预防的可能?如何做到?

常教授:晚期肺癌脑转移多发于特定人群,像小细胞肺癌患者。这类患者实际上是有预防的可能,我们现在也在做预防工作,比如说局限期的患者。所谓局限期是指癌细胞还没有到处转移,只局限在某一侧肺内,或者纵膈上,且有放疗指征的患者。我们通过同步的放化疗,使肺内这些部位的肿瘤得到很好的缓解和控制之后,如果检查脑部还没有转移,这时候是可以做预防性脑照射。这项处理原则已经进入我们的指南,或者说已成为我们临床实践的标准治疗方案。

在做完十次脑部的预防性照射,患者重新再发生脑转移的比例要明显下降;而没有照过的病人,第二次复发出现脑转移的比例非常高,这类患者的生存期会大大缩短。但是对于非小细胞肺癌来说,预防性的脑照射没有明显效果。目前已有大型临床试验研究结果显示,照和没照并不能降低脑转移的发生率。因此,这部分患者如果进行基因检测,结果为阳性的,接受靶向药物治疗,本身就是一种预防。患者之前没有脑转移,用药后,药物会不断进入脑部;一旦有肿瘤细胞进入脑部,则会很快被杀死。所以,从治疗方面来说,虽然不是在做预防,但是其实是达到了预防的效果。

AME:分子靶向药物的毒性管理非常重要。您能否结合自身的临床实践,谈谈晚期非小细胞肺癌靶向治疗中,如何进行毒性管理?

常教授:我认为这是一个非常重要的问题。之前大家一直在说靶向药简单,开个处方,病人每天自己在家吃即可。实际上不是说靶向药物毒性轻,而是与传统的化疗药物毒性谱不一样。化疗会掉头发,肝肾功能损害,会杀死血细胞、导致感染、贫血;但是靶向药的副作用是皮疹、腹泻,还有的会出现高血压,出现伤口不能愈合,出血不止,还有一些很严重的肝脏毒性。如果医生不能做到对这个药物特别了解的话,只给处方开药,后续的一些毒性管理不去跟病人交代,是非常危险的。现在我们所做的继续教育,不仅是对病人继续教育,还包括我们肿瘤科、我们医院其他专科医生的教育。虽然大多数分子靶向药物的毒性事件是可预期、可控制的,但严重甚至危及生命的不良反应仍是临床上需要防范的重要问题。临床医师应当充分意识到靶向药物不良反应的多样性和严重性,用好手中的利器,给予患者低毒高效的抗肿瘤治疗。所谓的低毒高效,是在合理的毒性管理的前提下才能实现的。

AME:在鳞癌,小细胞肺癌或者是一些其他罕见的晚期肺癌中,对比NSCLC,主要难治在哪里?如何去克服?

常教授:之所以说鳞癌和小细胞癌不如其他的非小细胞肺癌效果那么好,是因为这类肿瘤目前没有合适的靶点;临床上找不到靶点,就导致目前的靶向药无法生效,仍然要使用传统的放化疗手段来处理,这也意味着这类癌症的治疗还停滞在几十年前的治疗水平。比如小细胞肺癌,放化疗的疗效已经很好了,但是唯一的瓶颈是有效持续时间太短,不能保证患者能够长期生存;往往半年左右,甚至有的三个月,肿瘤又重新生长起来;而肿瘤一旦重新长起来,后续治疗的疗效会很差。由于肺癌种类较多,即便同样是肺的腺癌,还是有所不同,所以未来肯定是会把肺癌分成很多亚型;根据不同的亚型,使用不同的药物。个体化治疗以后会根据不同的肿瘤,不同的驱动基因,不同的靶点,选择不同的药物,没有靶点的药物,比如说鳞癌、小细胞癌,可以进行免疫制剂,这就不需要找到明确的靶点,只需调动其免疫功能。这也是我们目前在攻克、攻关的一个难点;如何去克服,也是我们在寻求的和探索的。

AME:我们了解到您也极为擅长肺支气管神经内分泌肿瘤的诊治工作,可否简单介绍一下这个病的基本情况?治疗难点有哪些?

常教授:神经内分泌肿瘤其实按照发生部位是有区别的,包括胰腺部位,肺内等等。而肺神经内分泌肿瘤还是相对比较特别一种,主要分四种亚型,类癌长得比较慢,相对惰性,即不治疗也不太会影响患者的生活,这类肿瘤发现后开刀切除即可;大细胞及小细胞肺癌神经内分泌癌,增生很旺盛。肿瘤细胞分裂很快,肿瘤的倍增时间很短。这类患者放化疗的效果也很好,但是很容易复发。到目前来说,没有特别好的治疗的手段,而且还会引起肿瘤相关的伴随症状,比如出现低钠血症。之所以称之为神经内分泌肿瘤,就是这个肿瘤本身带有内分泌功能,会释放某种激素,导致人体的内分泌环境紊乱,出现很多并发症。肺内神经内分泌肿瘤发生率相对比较低,但小细胞肺癌基本上都合并有神经内分泌肿瘤,而小细胞肺癌发病率占肺癌的20%到25%左右。


采访/成文:王嘉慧 AME Publishing Company

视频剪辑:麦雪芳 AME Publishing Company

comments powered by Disqus

附件