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JTD杂志文章《南非社区获得性肺炎诊治指南》审校者招募

Published at: 2015年第1卷第S1期

AME
关键词:

近期,南非威特沃特斯兰德大学(University of theWitwatersrand)肺科主任、南非肺科协会主席Charles Feldman教授领衔的专家团完成了一篇《南非社区获得性肺炎诊治指南》,并且在《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease) 6月刊上发表:http://jtd.amegroups.com/article/view/13850/html。经过前期的招募,在译者——苏州大学附属儿童医院药学部周密的大力支持下,我们完成了该文章的翻译,现诚邀国内CAP领域优秀医学工作者参与该指南的审校工作!具体申请流程请参阅文末说明。

译者:周密,药理学硕士、主管药师、抗感染专业临床药师,苏州大学附属儿童医院药学部。研究方向:感染性疾病的药物治疗。

以下为译文部分内容展示:


Tom H. Boyles1, Adrian Brink1,2, Greg L. Calligaro3, Cheryl Cohen4,5, Keertan Dheda3, Gary Maartens6, Guy A. Richards7, Richard van Zyl Smit3, Clifford Smith8, Sean Wasserman1, Andrew C. Whitelaw9,10, Charles Feldman11; South African Thoracic Society, Federation of InfectiousDiseases Societies of Southern Africa

1Divisionof Infectious Diseases and HIV Medicine, Department of Medicine, University ofCape Town, Cape Town, South Africa; 2Ampath NationalLaboratory Services, Milpark Hospital, Johannesburg, South Africa; 3Lung Infection and Immunity Unit, Division ofPulmonology and UCT Lung Institute, University of Cape Town, Cape Town, SouthAfrica; 4Centre for Respiratory Disease and Meningitis,National Institute for Communicable Diseases, Johannesburg, South Africa; 5School of Public Health, University of theWitwatersrand, Johannesburg, South Africa; 6Divisionof Clinical Pharmacology, Department of Medicine, University of Cape Town, CapeTown, South Africa; 7Department of CriticalCare, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand,Johannesburg, South Africa; 8MorningsideMediclinic, Sandton, South Africa; 9Division of MedicalMicrobiology, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University,Stellenbosch, South Africa; 10National HealthLaboratory Service, Tygerberg Hospital, Cape Town, South Africa; 11Charlotte Maxeke Johannesburg AcademicHospital and Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand,Johannesburg, South Africa

Correspondence to: Charles Feldman.Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital and Faculty of Health Sciences,University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa. 

执行摘要

由于南非社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia ,CAP)高发病率,及提高抗菌药物处方质量从而更好的面对抗菌药物耐药率(antimicrobial resistance,AMR)上升的需要,因此提高患者的诊疗水平显得尤为重要。本文的目地旨在为临床提供CAP患者的处理意见。这是针对临床处理CAP患者的重要进展和争议问题的一个更新。

诊断CAP

初级保健

肺炎的临床诊断明确需要两周内的症状和体征合并胸部X光(CXR)的新发或者病灶进展。在初级保健机构CXR无法使用时,病例可仅在临床基础上诊断。

  • 在初级保健机构诊断CAP需根据合并出现的有广为大家接受的CAP临床特征,包括重要体征和检查的异常。(A II)

院内诊疗

不同于初级保健,CXRs可以广泛使用,所有在院的患者拟诊CAP都要求有CXR来明确诊断排除可能的其他疾病。此外,CAP的诊断原则与在初级保健相同。

  • 所有在院考虑CAP的患者都应进行CXR。(A II)

  • 绝大多数情况下正常CXR可以排除CAP的诊断;然而,对于考虑CAP的收入院的重症患者可以在CXR阴性情况下经验性给予抗菌药物。24~48h重复CXR仍然阴性可以排除CAP。(A III)

疾病严重程度评分

评估CAP的严重程度是非常重要的,这将决定适宜的诊疗场所、微生物学检查的程度和初始经验性抗菌治疗的选择。

  • 建议使用CURB-65评分作为CAP患者严重程度的评分(CRB-65 针对门诊患者)。(A II)

  • 严重程度评分系统不应作为唯一的决定诊疗场所的准则。疾病严重程度评分应始终与临床评估相结合。(A II)

诊疗场所确定

诊疗场所的决定对于改善CAP的诊疗是非常重要的,例如门诊和住院,或者一般病房和重症监护单元。决定应基于患者的临床条件、基于疾病严重程度评分、基于患者的社会情况和可用资源。

  • CRB-65评分为0,或者CURB-65评分为0或1的患者死亡风险低,可考虑在家中治疗。(A II)

  • CRB-65评分为1或2,或者CURB-65评分为2的患者死亡风险升高,应最好入院。(A II)

  • CRB-65或者CURB-65评分为大于等于3分的患者死亡风险高,需紧急入院甚至尽可能入院高级监护或重症监护单元。(A II)

额外的检测

基于血样的生物标志物

  • 基于血样的生物标志物可以用于帮助诊断和帮助评估严重程度。

  • 诊断明确的情况下常规检测CRP或PCT是令人气馁的,但其可用于评估重症患者的治疗反应(A III)。

  • 检测CRP可有助于CAP诊断,特别是在初级保健机构或者CXR不可用时。(A II)

  • 当CAP诊断存在疑问时,在急诊考虑患者存在急性呼吸疾病时可考虑检测CRP或PCT。(B II)

  • 所有的CAP入院患者都应检查尿素以辅助严重程度评分。(A I)

    微生物检测

  • 所有CURB-65评分≥2的CAP患者都应在抗菌药物治疗前给予血培养(Blood cultures,BCs)。(A II)

  • 低CURB-65评分需因其他原因入院的患者应考虑BCs。(B II)

  • 作为门诊治疗的CAP患者不应进行BCs。(A II)

  • 所有的CURB-65评分≥2的CAP患者都应提供痰标本或气管吸引物(插管采样)进行革兰染色和培养。(A II)

  • 作为门诊治疗的CAP患者不应提供痰标本。(A II)

  • 肺炎球菌UAT不常规建议用于CAP患者。(B II)

  • 严重的CAP患者,如果可行的话,应考虑军团菌UAT。(B III)

  • 不建议使用流感快速抗原检测。(B II)

  • 在流感季节(通常6-9月),严重CAP患者的鼻咽拭子可考虑用于检测流感。(B II)

  • 不建议常规使用分子诊断检查额外的病原体。(B II)

  • 不应常规进行非典型病原体血清学检查。(A II)

排查结核病

TB是CAP的病因之一,根据临床特点和其他病原体相鉴别是不可靠的。然而,当患者合并感染HIV表现为CAP,有亚急性的病史并且初始抗菌药物治疗无效,应考虑TB。应根据指示特别排查TB。

  • 下列表现为CAP的高风险患者应在排查肺TB时降低阈值:HIV感染者、糖尿病、收治入ICU、亚急性疾病或对经验性抗菌药物治疗无应答。(A II)

  • 使用患者咳痰或者诱导进行GeneXpertMTB/RIFTM (Cepheid, Sunnyvale,USA) assay检测是肺TB很好的一线诊断测试。作为替代,如果已经可以使用的情况下,WHO赞同使用快速分子检测,例如线性探针测试。(A II)

  • 当下列GeneXpertMTB/RIF阴性的情况下应进行TB培养:无好转的肺炎或持续考虑TB。(A III)

  • CD4计数<100 cells/μl或3或4期的HIV感染者痰标本不可用时,应进行DetermineTM TB-LAM Ag (Alere, Waltham, MA, USA)测试。(A I)

排查肺孢子虫肺炎

PCP免疫功能损伤的患者中通常表现为亚急性的全身症状和干咳,CXR特点是双侧的渗出。

  • 应使用WHO临床病例定义来诊断PCP。(B III)

  • HIV感染者符合WHO病例定义或根据临床情况考虑PCP时的诊断测试依赖于测试类型的可用性,可以包括免疫荧光测试(IFA)、直接荧光抗体测试(DFAT)或PCR。(B III)

  • 尽管当纤支镜不可用时,诱导或咳痰也是可行的,但是肺泡灌洗液(BAL)更适用于PCP的诊断测试。(B II)

  • 支持在南非医疗机构使用β葡聚糖来诊断PCP的证据是有限的。仅建议作为临床注册或试验的部分。(A III)

初始经验治疗

经验性治疗CAP应根据患者所需治疗的场所、年龄、90天内是否使用抗菌药物、合并症的状态(心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾衰、糖尿病和HIV感染)、药物耐药情况来进行。当临床和流行病学标准符合时经验性治疗PCP和流感是必须的。极少有必要经验性治疗TB,除非CXR呈粟粒样表现。

初始抗菌药物治疗

  • 年龄<65y,90前内没有抗菌药物暴露或无并发症在家治疗的老年患者,应接受大剂量口服阿莫西林。(A II)

  • 年龄<65y,90前内没有抗菌药物暴露或无并发症在家治疗的老年患者,所在区域大环内酯耐药率低,在严重β内酰胺过敏表现时应接受口服大环内酯/azalide。(A II)

  • 年龄≥65y,90前内使用抗菌药物或存在并发症在家治疗的老年患者,应接受口服阿莫西林-克拉维酸或口服二代头孢菌素。(A II)

  • 由于高龄、个人或家庭情况、不适宜家庭护理或不良社区环境且无严重肺炎而入院的患者,可以采用上述的口服抗菌药物治疗。(A II)

  • 年龄<65y要求入院治疗,90天内未曾接受抗菌药物,或不存在并发症的患者,应接受静脉氨苄西林或青霉素(如果IVI 氨苄西林不可用)。(A II)

  • 年龄≥65y要求入院治疗,90天内曾接受抗菌药物,或存在并发症的患者,应接受静脉阿莫西林-克拉维酸或头孢呋辛或一种三代头孢(头孢曲松或头孢噻肟)。(A II)

  • 重症肺炎的患者应接受阿莫西林-克拉维酸或头孢呋辛或一种三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)联合一种大环内酯。(A II)

  • 呼吸道喹诺酮(莫西沙星或左氧氟沙星)是替代治疗,但是因为其抗结核分枝杆菌活性,因此不应作为CAP的一线治疗。可用于严重β内酰胺或β内酰胺/大环内酯治疗的替代,但是应保留作为无其他替代治疗方案后的选择。(A II)

  • 对于确诊CAP的患者,抗菌药物应尽早使用,最好在进入急诊单元时。(A II)

针对性治疗

当微生物检测到病原生物时,可能会依据药敏试验从经验性治疗改为针对性治疗。

  • 当微生物试验确定病原生物时,抗菌药物应改为窄谱药物从而有效治疗病原体。(A II)

  • 头孢洛林建议用于微生物试验结果为高水平青霉素(penicillin MIC ≥8 mg/L)耐药的肺炎链球菌或MRSA病例的直接治疗。(A I)

  • 厄他培南建议用于微生物试验结果为耐药肠杆菌科细菌例如产ESBL病原体的直接治疗。(A I)

何时增加针对PCP和TB的治疗

  • 当患者符合WHO病例定义应加入PCP的经验性治疗,且不应因痰标本免疫组化染色结果阴性而拒绝。(A II)

  • 经验性治疗TB极少需要根据初始试验结果进行,除非CXR有粟粒性表现或患者病情严重且怀疑TB。(A III)

何时增加针对流感的治疗

  • 在流感季节,对于任何重度肺炎的患者都应给予奥司他韦,如果鼻咽拭子PCR结果阴性可以停药。(A II)

  • 在流感季节,对于任何中度CAP怀疑存在流感的可导致严重病情的特别风险因素时,应给予奥司他韦,如果鼻咽拭子PCR结果阴性可以停药。(B II)

辅助治疗

鉴于CAP造成的严重疾病负担,已经有许多尝试来寻找辅助治疗改善结果。

  • 没有足够的证据建议常规使用他汀类来预防和治疗CAP。(A I)

  • 大环内酯联合β内酰胺治疗对于需要收住ICU的重症肺炎患者有更好的预后,这可能与大环内酯的抗菌活性有关,也可能是由于其抗炎症和免疫调节作用。(A II)

  • 当患者因重症CAP需收住ICU治疗应考虑全身性糖皮质激素(例如,甲泼尼龙0.5 mg/kg/12 h,除非可能是流感或者结核,或者之前3个月内存在消化道出血的病史。(A I)

静脉改为口服(IVPOS)和抗菌药物疗程

恰好的将静脉改为口服治疗是抗菌药物管理的基石,和采用最短的治疗疗程一样。

  • 当患者血流动力学稳定,呼吸频率<25/min,体温<37.8 ℃,能够接受口服药物,可以将静脉改为口服。(A I)

  • 对于社区治疗的患者,大部分入院治疗的低或中等严重程度和非复杂性肺炎,建议抗菌药物使用5-7天。(A II)

  • 对于特殊临床情况例如金黄色葡萄球菌菌血症的患者治疗疗程可延长超过14天。(A II)

  • 确诊军团菌肺炎的患者应使用阿奇霉素治疗7天。(A II)

急性并发症

最初几天经验性治疗失败或初始改善后进展的患者中一些可能的CAP并发症可能会出现和别识别。

复杂性胸腔积液和脓胸

  • 最初几天经验性治疗失败或初始改善后进展应重复CXR。(A II)

  • 如果随后的CXR提示渗出或肺脓肿,应考虑进一步CT或胸部超声。(B II)

  • 大量胸腔积液应及时穿刺诊断排除脓胸。(A II)

  • 在所有复杂性胸腔积液或脓胸病例中通过肋间置管引流都是必要的。(A II)

  • 肺脓肿

  • 诊断为CAP伴肺脓肿的的患者应接受长疗程的抗菌药物治疗,通常4-6周,同时配合体位引流的物流治疗。(B II)

心血管事件

  • 具有公认的风险因素的CAP患者或者未表现出足够的临床恢复程度,则应排查心血管不良事件的可能性。

吸入性肺炎

“吸入”是指大量外源物质异常进入或内源性分泌物进入下呼吸道。这可导致肺部炎症(pneumonitis)(译者注:这里指非感染性的炎症)或肺炎(pneumonia)(译者注:这里指感染性的肺炎),对于CAP有着重要的临床特点和微生物区别。

  • 急性吸入性事件,特别是在没有系统性炎症反应或呼吸道功能修复时,不要求给予抗菌药物治疗,即便CXR有新的渗出。(A III)

  • 吸入性肺炎的患者体征和症状在吸入48h后持续或进展应考虑抗菌治疗。(B III)

  • 吸入性肺炎可能是一个缓慢的过程,通常在吸入时间发生后迟发,可能与化脓性的并发症相关。该诊断意味着肺部细菌性感染,因此有指征使用抗菌药物治疗。(A II)

  • 建议经验性治疗使用阿莫西林-克拉维酸;一种头孢菌素联合克林霉素或甲硝唑是可接受的替代方案。(B II)

预防肺炎的疫苗

适宜疫苗是抗菌药物管理的重要支撑,通常是针对肺炎链球菌和流感病毒。

  • 所有≥50y未免疫过的成人都应该接受单剂的PCV13。(A II)

  • 所有≥50y接种过PPV23的成人都应在PPV23接种一年后接受单剂的PCV13。(A II)

  • 所有≥65y未免疫过的成人都应接种单剂的PCV13,在接种一年后接种PPV23。(A II)

  • 所有≥65y接种过PPV23的成人都应在至少1年后接种PCV13。(A II)

  • 年轻的(≥18 y)未免疫过的,且伴有严重基础疾病或免疫功能低下,包括HIV感染的成人,应在接种单剂PCV13后至少2个月接种PPV23。(A II)

  • 年轻的(≥18 y)既往接受过PPV23且伴有严重基础疾病或免疫功能低下,包括HIV感染的成人,应至少一年以后接种单剂PCV13。(A II)

  • 所有的在流感季节(约3-6月)流感疫苗可获得的女性孕妇应接种IIV3(A II)。年龄≥65y的成人应每年接种IIV3疫苗。(A I)

  • 所有的具有下列特殊慢性疾病的患者都应每年接种IIV3疫苗:慢性肺病(包括结核病)和心脏病、慢性肾病、糖尿病和相似的代谢异常、免疫功能低下(包括HIV感染的患者)、病态的肥胖患者(体重指数≥40kg/m2)。(A II)

  • 所有健康工作者都应该每年接种IIV3疫苗。(A II)

介绍

从世界范围内来说,CAP导致了相当高的发病率和死亡率[1-3]。由于该病的高发病率以及改善提高抗菌药物处方质量从而更好的面对抗菌药物耐药率(antimicrobial resistance,AMR)上升的需要,因此改善南非的CAP患者的诊疗显得尤为重要[4]。

已经有不少重要的国际指南,包括美国感染病学会/美国胸科学会(the Infectious DiseasesSociety of America ,IDSA/American ThoracicSociety ,ATS)[5]和英国胸科学会(theBritish Thoracic Society ,BTS)[6]。然而,南非是唯一具有高HIV发病率和AMR环境因素的国家,该指南必须适用于当地。制定南非CAP指南的工作组包括南非胸科学会(the South African Thoracic Society ,SATS)和南部非洲感染病学会联盟(the Federation ofInfectious Diseases Societies of Southern Africa ,FIDSSA)。该指南由SATS和FIDSSA支持,是2007年发表的SATS CAP指南的更新[7]。

目的和范围

本文的目的旨在为临床处理CAP患者关注的进展和争议做一更新。南非是高HIV感染发病率的国家,有肺部感染重叠的高风险因素例如结核病和卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis jiroveciipneumonia ,PCP)。本指南试图为临床提供针对所有成人肺实质急性社区获得性感染的处理意见。这些建议不适用于更多数人群非肺炎下呼吸道感染(LRTI),包括急性支气管炎、阻塞性肺炎急性加重或标签为“胸部感染”的疾病。在家庭护理和其他长期护理机构的非固定场所发生的肺炎反应的是医疗保健相关肺炎(HCAP),应根据制定的HCAP指南进行治疗。

方法学

SATS和FIDSSA召集个人和/或小组组成一个专家委员会,然后分配撰写指南的一部分。检索非系统性文献里确定相关的每一个部分已发表的证据。检索通过PubMed和The Cochrane Library databases,也包括高相关性的文件和近期的国际CAP指南。部分内容由整个建议小组收集和整理。不同的意见在线讨论解决。一旦所有的建议都经委员会统一,就形成指南的最终草案。曾尝试将该指南与the Department of HealthEssential Medicines List结合,但是它既是针对公众也有私人部门,因此一些地方存在不同。委员会承认,大部分CAP患者是由初级保健、内科、急诊内科处理,该指南因为主要直接针对他们。

注:因平台刊登文章字数受限,故仅选取部分内容展示。

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