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郁琦教授:协和人协和特色

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟清华
关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

郁琦,北京协和医院妇产科副主任,教授,主任医师,博士研究生导师,擅长不育、绝经、多囊卵巢综合征、各种妇科内分泌疾病的治疗。在北京协和医院官网个人页面,郁大夫的简介尤为简洁,且许久未更新,但他的求学、工作经历却令人印象深刻:1989年协和八年制毕业后,在协和妇产科从住院医师开始,一步一个脚印,在深造学习,临床科研经验的累积,研究的精进,个人的发展都非常有规划,循序渐进。在此次采访中,笔者通过郁大夫了解协和人,以及他眼中的协和特色,结合垂体的多学科协作组(Multi-disciplinary Team, MDT)的主题,请郁大夫介绍了垂体疾病在妇科内分泌中的表现,妇科内分泌在垂体疾病的诊疗中扮演的角色,包括术后功能重建(生殖内分泌功能的重建),郁大夫还介绍了“更年期管理”这一个概念,尤其让人耳目一新。

成为协和人

郁大夫1981年开始在协和医科大学上的八年制,对协和的感情非常深厚,“对医院的一砖一瓦,每只燕子,我都是热爱的”,协和对郁大夫来说是知识的殿堂,更是家园。“毕业前在学校,需要学习和掌握医学的所有学科,来到协和妇产科,则需要学习和掌握妇产科的所有亚专业——产科、妇科、妇科内分泌、妇科门诊、妇科肿瘤和计划生育等”,待选择亚专业时,郁大夫选择了妇科内分泌,“一路都还比较顺利,但其实我是一个喜欢挑战的人”。

郁大夫英语非常优秀,有很长一段时间,凡是妇产科领域甚至其他医学领域,有国外讲者来讲课,郁大夫都会当翻译。但在决定出国深造时,郁大夫却觉得去英语国家深造没意思,没有挑战,转头选了日本,从零开始学日语,半年后去了日本学试管婴儿技术。据说期间一次日语的演讲比赛,郁大夫拿了特等奖,“里头还有一批本来就学日语的学员,”郁大夫不无骄傲地说道。回国后,郁大夫开始做试管婴儿方面的工作。

郁大夫提到的第二个挑战,是减肥。在2013年以前,郁大夫还是位“胖”大夫,在门诊当中会遇到很多肥胖患者,肥胖导致月经紊乱,生育障碍,作为她们的医生,郁大夫会督促患者减肥,但自己都不够“苗条”,呼吁起来不够说服力,于是毅然开始减肥之旅,经过4年时间,减掉了40-50斤,可以很光荣地告诉自己的患者—— 减肥完全可以达成。

传承协和特色

在郁大夫看来,最能体现协和特色的,是协和人的临床思路,为患者制定最佳路径或者方案的能力,这是协和最与众不同的地方,也是协和人最引以为傲一路传承下的。“协和并非是能做一些别的医院不能做的复杂手术、操作,并非拥有什么非常先进的药物、器械,协和最主要、也是最重要的特点就是协和人的临床思路和决策。简单说,不是说你要会做什么,而是你要明白什么时候该做什么。”郎景和院士,也是目前妇产科唯一的一位院士,曾说过:“完美的手术,技巧只占25%,其余75%在临床决策。”郁大夫认为,所谓的决策,就是为患者制定最好的诊疗方案,“这也是‘价值医学’的体现。”

当问及何为“价值医学”,郁大夫以不育的治疗举例。与其他治疗方法进行平行比较,毫无疑问,试管婴儿的成功率一定是最高的。那么按照循证医学的证据,则应该推荐所有的不育患者做试管婴儿,“这当然不对!很多患者用简单的方法就可以怀孕,当然不是所有的患者都适用,但值得尝试。所以先推荐简单方法,不成功,再尝试更复杂的,这是对每位患者的一个诊疗路径的制定。”根据现有医疗水平和经济状态,为每一位患者量身定做符合患者利益最大化的临床诊疗路径,这个就是“价值医学”,而协和特色是发挥最大的“价值医学”。

多学科大夫们集思广益,和众多大咖一起把宝贵的临床思路都贡献出来,为患者制定一个最具价值医学的临床诊疗路径,也是MDT的意义之一。提到协和的垂体疾病MDT,郁大夫表示,“协和的很多科室不管是在全国还是在相关领域实力都非常强,而把这些全国都响当当的科室的‘头脑’都聚集在一起,这件事本身就是很震撼的一件事吧!”垂体疾病MDT就是这样一个存在。不提气势和声望,其发挥的作用和取得的成就都是有目共睹的。

垂体疾病在妇科内分泌中的表现

郁大夫表示,从妇产科的角度,可以用月经的正常与否来简单判断一位女性是否健康。当然,从妇产科的疾病群来说,非健康状态则包括炎症、肿瘤、外伤、以及功能失调所造成的一些症状。

“妇科内分泌,其实是研究卵巢激素的一个亚专业。”卵巢中的卵泡成熟过程中产生激素如孕激素、雌激素和雄激素,而分泌过程受垂体控制。垂体有任何的毛病,或者垂体附近的区域有任何毛病,就会影响到垂体的功能,进而影响卵巢激素的产生,影响卵泡的生长和排卵,体现在月经上,则是月经不调、闭经等;体现在怀孕上则是不育。

谈到不育,郁大夫表示,“正常性生活,一年内不能怀孕则可诊断为不育,这个定义非常简单但并不特别明确。”郁大夫拿肺炎打比方,肺部感染,有炎症、造成肺部损伤等就是肺炎,症状非常明确,但不育的诊断不涉及任何病因,只要时间满足,就可以下诊断。也就是说,一对夫妇备孕一年没怀上,就是不育(不孕症)。影响生育的主要是3个问题:一是男方的精液问题;二是女方的排卵问题;三是女方输卵管的问题。“排卵也好,精子的生成也好,其实都跟垂体关系密切。”

垂体疾病的有趣病例

提议分享垂体疾病的有趣病例时,不单郁大夫,笔者接触过几位协和大夫,似乎都信手拈来,郁大夫表示很多病例都非常“有意思”。郁大夫分享了这样一个病例。

停经患者,不育,激素检查发现雌激素特别高,卵泡刺激素(folliclestimulating hormone, FSH) 和垂体分泌的其他激素都在正常的范围内,泌乳素也很正常,B超结果显示卵巢有不少的卵泡长起来了,在外院看了很久,去了很多医院都束手无策,后来当成多囊卵巢综合征进行治疗,快要决定进行手术治疗时患者犹豫,而后来到协和。

“其实这个问题不复杂:这么高水平的雌激素,按照内分泌的机制来说,一定会有负反馈的调节,内分泌的都是这样,都是负反馈,下级激素一旦特别高,就会反馈抑制上级激素。如甲亢患者T3、T4高,就会抑制促甲状腺激素(thyroidstimulating hormone, TSH)的分泌,TSH就应该比较低,这就是甲亢。回到这个病例,高水平的雌激素居然没有把FSH给抑制下来,这就异常了,负反馈哪去了?没有发生负反馈,那么问题显然不是在卵巢。患者的FSH为什么不能被高水平的雌激素抑制下去,这才是问题的所在。”

郁大夫安排重做激素水平测试,确定了雌激素偏高,而FSH在正常范围内,便怀疑是垂体问题,接着安排了垂体的影像核磁,果然,垂体找出来了瘤子,FSH分泌肿瘤,患者接受了手术,术后激素恢复正常,一两个月恢复了月经和排卵。

“垂体FSH肿瘤是一个很罕见的疾病,但是根据我前面提到的临床思路得出正确诊断结果,应该说是顺理成章的。”听着郁大夫的诊疗思路分析,似乎这只是一道低难度的数学证明题。

垂体瘤相关共识

郁大夫作为执笔专家,参与撰写了第一个版本的《高泌乳素血症共识》,主要关于垂体的泌乳素腺瘤,囊括了妇产科、内分泌科、神经外科、男科、影像科、放疗科、放射科等科室,正是因为牵扯到很多科室,大家就觉得很有必要制定严格的诊疗模式。这是全国出现得最早的关于垂体方面的一个共识,在国内权威杂志上发表后,被大家广泛接受。

作为执笔人和通讯作者,郁大夫还主持与参与撰写了不少妇产科内分泌疾病相关的共识,除了《高泌乳素血症共识》,还有《多囊卵巢综合征诊疗专家共识》、《功能失调性子宫出血诊疗指南》、《绝经管理指南》和《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗指南》等,均成为《中华妇产科》杂志年度引用次数最多的文章。

妇科在垂体疾病的诊疗中发挥的作用

妇产科在垂体疾病患者的接诊中,往往起到非常重要的作用。在女性中,某些垂体疾病通常以妇科疾病为首要表现,因此垂体疾病患者的首诊,一般不是神经外科,而是妇科,或者内分泌科和眼科等。“女性一旦有垂体瘤,特别是泌乳素腺瘤,或者其他有功能的腺瘤,马上就会在月经上表现出来,月经问题、不育问题和反复流产问题等。根据这些表现,抽丝剥茧去寻找病因,如果最终定位在垂体,再去做影像学检查,可以很快确定病因是否为垂体肿瘤。不过男性垂体瘤,特别是泌乳腺瘤,一般是瘤子已经长到很大,压迫神经或者贯穿颅骨,甚至脑脊液都漏出来了,才会发现问题。这点来说,女性占了生理结构上的先天优势。”

妇科内分泌在垂体瘤本身的治疗中也发挥重要作用。有些垂体瘤不需要做手术,只需要用药即可控制;对药物不敏感,或者患者无法耐受药物的情况,则仍需手术。“是选择手术治疗还是药物治疗,其实并没有那么明确的分界,因此也更需要MDT 多学科讨论。”此外,接受完手术或者药物治疗,垂体病灶已经治好了,但是垂体控制卵巢的功能被肿瘤、或者治疗肿瘤的手术或药物破坏,妇科内分泌方面的功能没有恢复,则又应该回到妇产科,“回到妇科内分泌,重建患者的内分泌功能”。

生殖内分泌功能的重建

内分泌功能恢复或“术后功能重建”,在妇科内分泌被称为“生殖内分泌功能的重建”。“在垂体多学科MDT大会上,我多次以这个题目讲过。”据郁大夫介绍,生殖内分泌功能的重建,包括恢复排卵功能和补充激素

首先是排卵即生育功能的重建,“实际上垂体疾病导致的生育问题是最容易解决的,”郁大夫认为,“患者卵巢没问题,卵母细胞可以受精,子宫能够着床怀孕,只有垂体的调控功能出现问题,无法分泌雌孕激素,因此患者只需要使用促排卵药物,自然或通过体外受精胚胎移植(试管婴儿),通常可以成功怀孕。”

其次是激素的重建,“其实这反而更为重要,也是更长远的问题,”郁大夫表示。由于垂体的调控功能缺失,卵巢无法分泌雌激素,而雌激素对于女性非常重要,雌激素的缺少会使女性进入快速衰老的过程。“比如一位女性30岁就没有了雌激素,那么相比正常绝经者,就会更早发生骨质疏松症,变得容易骨折,有更多的机会得心脏病、糖尿病等等,所以对女性的身体健康来讲影响非常大。”这类垂体功能丧失以后造成的低雌激素状态的恢复和功能重建,显得尤为重要,可整体提高女性健康水平和生活质量。

甲状腺功能低下、肾上腺功能低下大家都会重视,因为其引发的症状是当下的,立竿见影,唯有雌激素低下大家不重视,因为其造成的结果可能10年后才能看到。“我们要把这件事管理起来。这是我们生殖内分泌功能重建的一个主体”。

更年期管理

聊完激素功能的恢复和“管理”,郁大夫随即谈到“更年期管理”这一话题。据郁大夫介绍,在“更年期管理”这个领域,协和有着绝对的权威,无论是理论还是操作上在国内都是开创单位,“我们妇科内分泌最初在葛秦生大夫的开创下,对更年期进行管理,适合用激素的则定期补充雌激素,院内的老专家教授和大夫们实际上都因此获益。”

女性50岁左右慢慢绝经进入更年期,通常会出现各种更年期症状如潮热出汗、易怒及泌尿生殖道症状,“这是在寿命延长后女性必经的生理过程,但并不能放任或者默默忍受。”郁大夫认为。绝经虽然是一种生命现象,但只是随着人类寿命的延长才成为普遍,在人类平均寿命仅为40岁的70-80年前,绝经相关问题从来不会是一个重点。随着女性寿命的延长,生活在绝经状态下的时间也从无到有,且越来越长,目前已占据女性一生的约三分之一以上,因而绝经对女性健康影响重大。“一方面,围绝经期是各种女性老年慢性退化性疾病,如骨质疏松症和心脑血管疾病等的重要诱发因素,将严重影响女性的生命健康。另一方面,绝经过程中伴发的相关症状会明显影响女性的生活质量,不仅对本人,对其家人以及周围的人都会产生不良影响。”

绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近耗竭,由此引发的雌激素水平低落,这是绝经相关问题的根本原因。“为解决绝经相关的近期症状问题及远期的退化性疾病问题,绝经相关的激素治疗(Menopause Hormone Therapy,MHT)应运而生。”MHT从上世纪四十年代诞生到现在已有七十余年的历史,经历了数次大起大落,“没有任何一项医疗干预措施所受到的关注之大,所展开的相关临床和基础研究之多,可以和 MHT 相提并论,”郁大夫说,“MHT 可以缓解绝经相关症状、预防绝经后骨质疏松症及冠心病等,是改善生命质量、预防老年慢性疾病不可或缺的方法,这一点,即使是反对MHT的学者们也非常认可。”

但提到激素补充,大家都在担心所谓的副作用,如肥胖或者癌症,“但这些并没有依据,在医生指导下正确补充激素并不需要有这些担忧。中老年妇女乳腺癌的主要影响因素包括不良心理状态、体育活动少、肥胖和饮酒,这些因素远高于MHT。而MHT的乳腺癌风险主要与应用的孕激素有关,目前对此已有充分的了解,进行了大量的研究,所应用的孕激素与以前的和孕激素相比,乳腺癌风险已经大大降低;肥胖就更是一个谣传了,大家有目共睹的是,更年期女性都在会或多或少的发胖,特别是发生腹部和内脏脂肪的堆积,而大量的研究均表明,腹部和内脏增加,是心血管疾病的独立危险因素,而这一切恰恰是缺乏雌激素的结果。”

“MHT应在有适应证、无禁忌证且患者有意愿的前提下,在治疗窗口期(绝经十年之内,60岁之前)开始启动,个体化地选择合理的治疗方案和相应药物,会给女性带来长期的对骨骼、心血管系统和神经系统的保护作用。在全面提升妇女生活质量的同时,提高生命健康。”郁大夫总结。

据说妇产科老主任连利娟教授,现已92高龄,却仍保持非常好的精力,也得益于良好的更年期管理。“虽然连大夫不是搞妇科内分泌的,但她对妇科内分泌非常认可,5月份在新加坡的“亚太更年期大会”上,还播放了连大夫拍的一段录像,作为在国内最年长、接受了更年期管理的老教授,对大会进行了祝福,这段录像还获奖了。”

郁大夫眼中的连利娟教授

连利娟教授是郁大夫较为熟悉的一位协和老教授,是郁大夫大学毕业时的导师,“今年已经92岁,身体还算不错,能够弹弹钢琴,写写字,画个画,打打乒乓球”郁大夫笑着说。

“连教授是一个什么样的人?不同的人对他有不同的看法。有的人说他很严厉,继承了林巧稚教授的一贯作风,首先就是容不得一点错误,一有错误,她会马上直截了当就给对方指出来、批评;但同时她对于下属的关怀和关心又是非常周到的,会为每一个人考虑今后的发展方向和适合从事的专业,对大家的性格能力所长等都有了解,对亚学科的发展也非常了解,因此可以给同事们提出非常恰当的建议,她推荐的在各个亚专业发展的大夫也都成为各个专业的大咖,撑起整个专业。”

郁大夫与协和的妇科内分泌之间,应该说是双向选择,“当初要定专业的时候,我找连大夫做一个非常详细的谈话。”那个时候妇产科人也不是太多,可供选择的方向还很少,郁大夫也曾经很彷徨,“跟连大夫谈完,坚定了选择。”

郁大夫的学术传播之路

郁大夫是非常擅长且愿意在学术传播花精力的,这一点从郁大夫在网络上的活跃度可以看出。“我比较愿意将妇科内分泌这一门对于其他专业的医生来说,神秘、复杂、深奥、晦涩难懂的知识分享给大家,共同探讨。”妇科内分泌方面的疾病占到女性疾病的主体,比任何疾病的比重都大,“比如月经紊乱、更年期等,比肿瘤的人可多得多。妇科内分泌疾病如此普遍,因此需要我们全国的妇产科大夫都去了解这件事情,其他大夫至少也要有个初步的了解和掌握。”

除了妇产科大夫或者其他医务工作者,对大众在妇科内分泌知识层面的普及,郁大夫表示,都是他所喜欢做的事。北京协和医院在2016年举办了首届健康科普大赛,郁大夫作为科学导师挂帅的战队在激烈的角逐中拿下冠军,获“金牌科普演说战队”称号。

采访结束,我们请郁教授录制了一小段视频,分享了他的医学观以及他眼中的协和精神。

采访:钟清华 廖莉莉 AME Publishing Company

成文:钟清华 AME Publishing Company

录音整理:曹圆梦 实习生 AME Publishing Company

视频:麦雪芳 AME Publishing Company

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