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WCLC 2017|Ramón Rami-Porta: 一位胸外科医生肺癌研究之路的激情、憧憬与思考

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵 , 沈建飞
关键词:

编者按:孔⼦⽈:“知之者不如好之者,好之者不如乐之者”。这句话引申过来可以理解为做自己热爱的工作就不觉得那是工作了,而是爱好。在Rami-Porta 教授看来,他很幸运,因为他从来没有后悔过选择了胸外科。“这是⼀个艰难的专业,但觉得我处于⼀个永久的假期,因为我真的很喜欢它,包括它的缺点和优点。” 从事胸外科35年的Rami-Porta教授如是说。

成功并非一蹴而就。Rami-Porta教授表示要成为⼀名成功的外科医⽣,必须很好地了解其职业。这意味着要努⼒学习,定期练习,不断更新⾃⼰的知识。外科医⽣作为一个领域的专家,应该对他的特定领域了解很多,但切记将每位患者视为具有个⼈价值观和需求的个体。此外,外科医⽣必须诚实、谦虚和富有同情心。WCLC 2017会议之际,我们荣幸地邀请到国际肺癌研究协会(IASLC)分期和预后因素委员会主席Ramón Rami-Porta教授分享肺癌研究之路的点点滴滴。

专家简介

Ramón Rami-Porta教授于1980年毕业于巴塞罗那大学医学院。他曾在马德⾥Jiménez Diaz基⾦会接受了胸部⼿术专业培训,1985年获胸部⼿术委员会认证。在住院医⽣培训期间,他还从事⼀项关于恶性胸腔积液的研究, 1986年获马德⾥⾃治⼤学获得博⼠学位。住院医⽣培训的最后⼏年,他访问了美国的⼏家机构并进⼀步接受培训,作为⼀名认证的胸外科医⽣,他曾在东京国家癌症中⼼实习。作为胸外科医⽣,他在巴塞罗那和圣地亚哥德孔波斯特拉⼯作。⾃1989年以来,他⼀直在Terrassa大学附属医院医院⼯作,是胸外科的主任。他的主要擅长肺癌分期,肺癌外科治疗和胸部肿瘤学。他是多个国家和国际医学会的成员。在西班⽛肺炎和胸外科学会,他是⽀⽓管肺癌合作组协调员(GCCB-S) 的成员,该项⽬是研究肺癌分期的多中⼼⼩组。⾃1990年以来,他⼀直担任国际肺癌研究协会(IASLC)会员,现任其分期和预后因素委员会委员,2009年⾄2016年担任该委员会主席,现任主席。他还是⼀个政府⽀持的肺癌⽹络研究⼩组的呼吸系统疾病⽣物医学研究中⼼⽹络(CIBERES)肺癌组织的成员。

聚焦肺癌分期

AME:众所周知,您对肺癌分期做出了重⼤贡献。您是从何时开始进⾏肺癌分期研究的?

Rami-Porta教授:我对肺癌分期的兴趣可以追溯到1980年代初期,那时我还只是个住院医师。当时我的主任让我给轮转的医学⽣做⼀个关于肺癌分期的讲座。这样算⼤概35年前我就开始这⽅⾯的⼯作了。⼏年后,我成了西班⽛肺病学和胸外科学会⽀⽓管肺癌协作组的成员,并与肺科医师Ángel López Encuentra和胸外科医⽣José Luis Duque Medina一起担任该协作组的协调员(图2)。我们都对肺癌研究有⾮常浓厚的兴趣。协作组的⽬标是根据西班⽛资料研究修订肺癌的肿瘤、淋巴结和转移(TNM)分期。4年中对近3000 例接受肺切除术的肺癌患者进⾏了前瞻性登记。⼤约在同⼀时间,我成为国际肺癌研究协会(IASLC)的成员。IASLC分期和预后因素委员会(SPFC)成⽴后,本委员会第⼀任主席Peter Goldstraw教授(图3)邀请我加⼊。随着时间的推移,⽀⽓管肺癌协作组数据库被转移到了新建⽴的IASLC国际数据库。后来,我被任命为SPFC副主席,并在Goldstraw教授的任期结束后,成为SPFC下一任主席。

图2. 从左到右:Ramón Rami-Porta, Ángel López Encuentra,José Luis Duque Medina教授。 该照片摄于2000年东京的世界肺癌大会。

图3. Peter Goldstraw教授,肺癌分期研究先驱者之一。

AME:作为IASLC分期和预后因素委员会的主席,您能否与我们分享下分期的重要性及其在肺癌治疗(例如⼿术)中的作⽤?

Rami-Porta教授:有一点非常重要, TNM分类和分期系统往往决定着肿瘤的解剖范围,即其⼤⼩,位置,其侵犯的结构,以及是否存在淋巴结或远处转移。 TNM分期是单纯解剖学描述,但通过分析解剖学因素与⽣存,我们可以评估治疗前后疾病的预后。从临床试验总结出来的临床治疗指南,必须要基于解剖学分期。分期系统不仅可⽤于外科医⽣评估肿瘤的可切除性;它也可以帮助放疗科医⽣师了解疾病的侵犯程度;同时对于肿瘤学家指导化疗和靶向治疗旨有很重要的作⽤。对于接受多学科治疗的患者,准确分期⾄关重要。参与治疗肺癌患者的所有专家都受益于该分期系统。

AME:现在我们正在使⽤第⼋版肺癌分期系统,经历了七次重⼤更新。您如何看待肺癌分期系统的发展?

Rami-Porta教授:到⽬前为⽌,在我的职业⽣涯中,已经使⽤过六个关于肺癌TNM分期的版本,其中第⼀版由国际抗癌联盟(UICC)于1968年出版。Peter  Goldstraw教授编辑了第⼀版IASLC胸部肿瘤分期⼿册(2009),对分期的历史进⾏了⼤量研究,并为“⼿册”撰写了⼀个章节,这个章节是了解分期发展的历史的基础。由于其质量和相关性⾼,该章节在第⼆版胸部肿瘤学IASLC分期⼿册(2016年)中直接沿用。所有对此主题感兴趣的⼈都必须翻阅该章节。简⽽⾔之,第⼀版将解剖描述进⾏直观地分类。

基于数据进行修订的时期始于Clifton Mountain教授,他多年来⼀直致⼒于建⽴可以⽤于修改分期的肺癌数据库。在该数据库的基础上完成了第四, 五版和第六版肺癌分期的修订。然⽽,这个数据库有其局限性:它仅纳⼊北美地区接受了⼿术治疗的患者。 1996年,在第六版出版不久之前,Goldstraw教授提出在IASLC内建⽴⼀个⼤型的国际数据库,以⽤于修改未来的分期版本。到⽬前为⽌,已经有两个数据库,每个近100,000个病例可⽤于第七和第⼋版分期的修订。IASLC现在会向UICC和美国癌症联合委员会(AJCC)提供证据,以对分期提出修订建议。IASLC的建议显然是⾮常有⼒的,因为它涵盖了很多来自全世界多个国家、接受各种不同治疗⽅式的患者,而且基于严谨的⽅法学和统计学分析。由于基于数据的修订有着充分的证据,所以这个时期的举措是⾄关重要的一步。

解剖学分类是⼀个很好的预后因素,但并不能解释所有的预后因素。第九版的计划将于2024年出版,旨在进⼀步修订解剖学描述,还将解剖学和⾮解剖学参数(如⾎液分析,合并症,分⼦标记物等)结合起来,现在称  为“预后组”,希望能够给肿瘤患者提供个性化的预后评估和治疗策略。这是⼀个很⼤的挑战,虽然我们已经知道很多预后因素,但还有⼀些我们仍然没有注意到的因素。

AME:如果在建⽴分期体系时有意见分歧,该如何处理?

Rami-Porta教授:我们可以从两个不同的层⾯考虑这个问题。在IASLC的SPFC委员会中,我们通过成员间的协商解决分歧。在TNM分期中引⼊的变量必须具有临床意义,⽽不仅仅以分类为⽬。预后和差异有助于将描述分成不同类别,并将具有相似预后的⼀组肿瘤分成同⼀期。但并不是所有情况都是这样。例如,在第⼋版分期中,临床IIIC期和临床IVA期具有相似的预后,它们本可以分为同⼀组,但我们没有不这样做,因为IIIC期代表局部晚期肿瘤,IVA期定义为胸部的转移性疾病。这两种情况在解剖上是不同的,需要区别对待。因此,SPFC成员将其区分是有道理的。另⼀个例⼦是M1a和M1b期:它们具有相同的预后,但是它们又代表不同类型的解剖范围,必须进⾏区分。因此,当它们分在同⼀期IVA期时,会被分为两个不同的类别。

在临床层⾯上,很容易解决这种冲突。 TNM分期的⼀般规则第4条,当我们有疑问时,我们应该将较低类别或较低分期分配给特定的肿瘤。

AME:影响分期分析的重要因素是什么?外科医⽣在这⽅⾯有何作⽤?

Rami-Porta教授:最重要的因素是拥有完整的数据。过去⼆⼗年的实践告诉我们,数据非常详细的⼩型数据库优于具有不完整信息的⼤型数据库。⽤于制定第⼋版分期的⼤多数数据是回顾性且描述不完整的。然⽽,有⼀个较⼩的前瞻性数据库,有可以满足我们分析需求的详细信息。如果说M变量阐述有新的内容,那得归功于这个较⼩的前瞻性数据库,因为它提供了关于转移数量和位置的细节描述。这使我们可以为多个胸外转移(M1c)创建⼀个新的类别,并且对具有⼀个胸外转移的那些肿瘤重新定义M1b期。这就是为什么我们要想法设法要采⽤前瞻性注册数据制定第九版分期。

外科医⽣在分期中的作⽤是值得强调的。如上所述,TNM分期是纯解剖学,而解剖学对外科医⽣⾮常重要。这也是为什么我们的⼿术患者数量超过⾮⼿术患者数量的原因之⼀。此外,提交给IASLC国际数据库的⼿术组数据在解剖学描述中⾮常详细,而⾮⼿术病例比较缺乏。尽管第⼋版TNM  分期的更改主要基于⼿术病例数据,但Chansky 等最近发表在Journal of Thoracic Oncology杂志上的⼀篇⽂章介绍了基于来⾃美国国家癌症数据库的⼤量⾮⼿术患者对这些变化的外部验证。因此,第⼋版的更新适⽤于所有肿瘤,⽆论其治疗⽅式如何。

肺癌分期及治疗指引                                                        

AME:我们注意到IASLC第8版肺癌分期系统(仅)纳入了来自中国的790例肺癌患者。在中国,不少医院每年接诊的肺癌患者超过1000多例。您认为中国医院如何可以为随后的肺癌分期项⽬提供更多的合格病例?

Rami-Porta教授:是的,你说得很对。中国有很多机构每年治疗数千名患者。这些中⼼的医⽣⾮常忙,而参加IASLC分期项⽬是需要花些时间的。数据库里数据都是⾮常完整,您需要尽可能将在线表格填写完整。我认为,理想的⽅案是让安排专人负责管理数据的收集和注册。这个⼈可以是医⽣,也可以是训练有素的数据管理员。在IASLC数据表中输⼊的⼤多数数据是临床相关数据,因此应该很容易从⼊院和出院记录以及治疗(⼿术或其他)和病理学报告中获得。但必须有专人负责收集这些⽂件。如果你有⼀个数字临床记录系统,那问题就比较简单了,但这个情况不具有普适性。

在启动IASLC分期项⽬之前,参与者必须坚信项目的重要性:于个人,于国际医疗界,于患者的重要性。毕竟,我们都是为了患者的利益⽽努⼒。已为IASLC分期项⽬做出贡献和现有参与人员会发现这些⼯作对个⼈本身和专业素养都是有收获的。在个⼈层⾯上,项目参与人员形成了⼀个⾮常活跃的团体,其成员在年度会议中进⾏互动,并将建⽴持续⼀⽣的个⼈联系。在专业层⾯上,参与者推动了医学知识的传播,并融⼊到⼀个强大的科学团体,迄今已经有了很好的反馈。

AME:您对建⽴肺癌数据库有什么建议吗?您觉得哪些机构可以更好地建⽴肺癌数据库:疾病控制和预防保健中⼼、医疗保险机构还是医院?

Rami-Porta教授:建立数据库必须有明确的⽬标。所以,第⼀步是思考我们想从数据库得到什么。漫无目的地注册一堆只是在白白消耗能量、时间和资源。如果⼀个机构想要创建⼀个数据库,重点是要知道他们为什么要这样建这个数据库:这只是一个行政数据库还是临床数据库?⽬标是研究TNM分期吗?如果是,则需要包括所有T,N和M的描述。还有,⽬的是研究治疗导致的并发症吗?如果是,那么所有可能的并发症都必须列出并预先定义好,以便对前瞻性数据进行收集。总⽽⾔之,我们必须明确自己想要什么样的数据库。⼀旦⽬标明确,我们必须选择最合适的数据来尝试回答临床或⾏政方面的问题。正如我之前所说,同样重要的是任命⼀个或两个负责⼈来管理数据库。因为医⽣通常很忙,最理想的是要安排⼀个培训合格的数据管理员来完成这项⼯作。

IASLC国际数据库的优点是数据库的参与者可随时检索⾃⼰提交的病例。如果他们没有数据库,他们可以像使⽤⾃⼰的数据库⼀样使⽤IASLC国际数据库。然⽽,IASLC国际数据库聚焦于分期和其他预后因素,可能不⾜以研究肺癌治疗的其他⽅⾯。

由于要取决于数据库的⽬标,所以很难说哪个机构是数据库建设的最佳代表。我可以告诉你,就分期研究而言,最好的代表是IASLC国际数据库,因为它是专门为研究分期而建立。⼀般来说,⾏政数据库不⾜以探索临床问题。具体的临床和研究问题需要有具体针对性的数据库。

AME:如何建⽴肺癌淋巴结清扫术的标准化操作流程,特别是12~14组淋巴结?

Rami-Porta教授:这是⼀个难题。⼀个古⽼的格⾔说,“两个说他们做同样事情的⼈不会做同样的事情”。1996年在英国伦敦的皇家布朗普顿医院举⾏的IASLC国际多学科肺癌分期研讨会,由Goldstraw教授主持,期间定义了系统性淋巴结清扫术,至今在书籍和外科视频中都有详细的描述, 尤其是由外科医⽣定义的纵隔淋巴结内容。然⽽,12⾄14组淋巴结,在进⾏段切除或楔形切除时,可以归到胸外科的范畴,在检查肺叶切除术或肺切除术标本,则属于病理学的范畴。统⼀⼿术和病理流程的唯⼀⽅法是对其进⾏严谨的描述,然后严格按照说明进⾏。视频记录⼿术和病理检查有助于发现流程中的缺陷,然后加以完善。

AME:M分期的定义,M1a(胸膜或⼼包结节,胸腔或⼼包积液,对侧或双侧叶结节)没有变化,但寡转移予以独⽴分类,如胸部单器官单转移细分为M1b,⽽单个或多个器官多发转移细分为M1c。这种新的分期⽅法是否有助于我们对这⼀部分的寡转移患者进⾏更积极的治疗策略,如外科⼿术?

Rami-Porta教授:当你命名某些东西的时候,你会使它更具相关性。就TNM分期中的M分类来说,将单个胸外转移作为不同类别(M1b)更加显而易见。这可能⾄少有两个重要的结果。⾸先,它可能导致重新定义寡转移性疾病。迄今为⽌,该转移状态并没有单⼀的定义:从1到5个转移;有些⼈认为应该处于同⼀个器官;其他⼈则认为他们可以处于不同的器官。所以没有统⼀的定义。其次,这些单⼀的胸外转移可能会被予以更加积极的治疗。我们现在⽐⼏⼗年前有更多的⼿段来彻底治疗这些病变:单独或联合使⽤放射治疗,⽴体定向放射治疗,射频消融,微波,⾼强度聚焦超声,化疗和靶向治疗,我们希望消除所有已知疾病并治愈它。考虑到通常IV期的5年⽣存率接近0%,过去⼏⼗年单发脑转移和肾上腺转移会行⼿术切除,其5年⽣存率极具优势(分别为15%和25%)。但是,我们必须认识到,M分期的变量还不明确。我们还需要知道更多。在Journal of Thoracic Oncology(JTO) 杂志发表了一篇关于M分期的原创性⽂章数⽉后, Journal of Thoracic Disease(JTD)发表了一篇单中⼼的治疗经验的文章。JTD杂志的这篇文章作者Dias等来自葡萄⽛,他们的数据分析显⽰,虽然可以使⽤他们的数据验证第⼋版TNM分期的M分类,但他们发现⼀个或两个胸外转移的预后相似。因此,我们需要更多的研究和更多的数据来更好地了解转移性疾病。

AME:AJCC,UICC和IASLC建议在⼿术过程中⾄少接受6站淋巴结切除以促进精确分期,包括⾄少3个N1区域淋巴结和3个N2区域淋巴结。同时, 如果N0仅基于<  6站淋巴结采样,分期和预后因素委员会-SPFC-成员具有不同的声⾳:⼀些成员认为可以被识别为pN0,但有些成员认为应该被分为pN0(un)表⽰其不确定性。你对这个问题有什么看法?

Rami-Porta教授:我认为,当切除不到6站淋巴结并且阴性时,pN0类别应该由形容词“不确定”来限定。现在我们知道,量化疾病淋巴结具有预后的相关性。在第七版和第⼋版的分析中,SPFC委员会都观察到这⼀点。第七版通过侵犯淋巴结区域来进⾏量化。第⼋版是通过侵犯淋巴结数量进⾏量化。转移淋巴结区域和淋巴结站数越多预后越差。有⼈已发现相同的淋巴结转移数量或计算淋巴结转移⽐率,即淋巴结转移数除以切除的淋巴结数⽬。也有⼈发现,即使在pN0肿瘤中,切除淋巴结的数量也影响患者的预后。所有这些发现告诉我们,术中淋巴结评估必须尽可能彻底。我参与了特定肺叶系统性淋巴结清扫定义的活动,但我对此并不确信。这种类型的解剖是基于可能的淋巴转移途径取样,取决于原发肿瘤的肺部位置。单纯的统计学数据和统计学数据对个体患者可能并⽆效果。然⽽,这总⽐不探索淋巴结转移情况好,激励那些没有进⾏任何术中淋巴结评估的⼈开始做尝试淋巴结评估,希望他们能够进⾏标准的系统性淋巴结清扫。我们知道,即使是亚厘⽶的肿瘤也可能存在纵隔淋巴结转移。我的建议每⼀例肺癌中术中进⾏同侧纵膈,肺门和肺内淋巴结的系统性淋巴结清扫,我承认在⽬前的知识状态下,也许原位腺癌和微浸润性腺癌可以免除该程序。系统性淋巴结清扫确保⽆局部淋巴结遗留,有助于确定淋巴结转移,对于⾮计划内淋巴结转移患者辅助治疗可使患者获益。

肺癌研究的经验和灵感

AME:你在肺癌研究的灵感来源是什么?

Rami-Porta教授:有很多来源。从我进⼊医学院起,就立志成为⼀名外科医⽣,但真正让我下定决心成为胸外科医生的是来⾃巴塞罗那⼤学的JuanSánchez-Lloret  Tortosa教授。他是一位胸外科医⽣,负责教我们胸部疾病课程,在他的启发下,我选择了胸外科。我清楚地记得他热情的演讲,他总是⽤真实的案例进⾏说明,有时这些案例极具戏剧性。后来,作为⼀名高年级的医学⽣,我幸运地被美国南卡罗林纳州医科⼤学医学院⼼胸外科系接受成为临床见习⽣,在那⾥我遇到了Edward Parker教授,看到了有生以来第⼀台胸部⼿术,我发现我越发地热爱这个专业。Tsuguo Naruke教授也对我有重要影响。当时,还是年轻医生的我在日本国家癌症中⼼医院接受胸外科训练,Naruke教授在分期问题的研究⾮常活跃,并可以用日本国家癌症中⼼医院的丰富经验来⽀持这些问题的研究。在我担任住院医⽣期间,我对肺癌乃至整个胸部肿瘤的研究⾮常感兴趣。胸部肿瘤的治疗不仅仅涉及技术层面的问题,它需要⼤量的思考、规划和多学科的讨论。毕竟,这是⼀个对手术技术和思维的挑战,也是我做好准备去迎接的职业⽣涯的挑战。最后要提到的是,在过去的⼆⼗年⾥,Goldstraw教授⼀直不断地激励和⿎励我坚持开展胸部恶性肿瘤的研究⼯作。

AME:如果医学⽣想要学习肺癌,你会推荐哪个领域(⼿术,放射学,病理学等)?为什么?

Rami-Porta教授:孔⼦⽈“知之者不如好之者,好之者不如乐之者”,引申过来可以理解为做自己热爱的工作就不觉得那是工作了,而是爱好”。请注意,这里说的是“你热爱的⼯作”,⽽不是“你热爱着的⼯作”。“热爱着”是⼀种严重的病态,经常导致灾难性的后果:当我们被一个专业或我们所爱的⼈所吸引着的时候,我们会看不到现实的全部。爱一个职业或⼈意味着接受他们的所有,包括优点和缺点。我们必须充分了解,才会爱上一个职业或⼈。因此,对肺癌感兴趣的学⽣,必须考虑⾃⼰的能⼒、想要达到的⽬标和期望。工作和个⼈⽣活必须协调好,⽽且有些学科却很难达到这样的平衡,胸外科便是其中之⼀。在外科专业中,您知道何时开始⼿术,但您⽆法确定何时完成⼿术,以至于很多时候,会议和晚餐必须被取消。对医学生而言,如果他们想掌握他们的专业,要有投⼊⼤量的时间的思想准备。⾮⼿术专业要求较低,可以在正常时间内进⾏更好地做安排。在校或邻近毕业的医学⽣对所有专业的了解还很少。所以,跟相关科室、各个领域专家、住院医⽣的交流,了解他们的看法很重要。最后你会发现,其实选哪个专业还是个人的决定,且很多时候都是基于不完整的信息。⽆论他们选择什么样的专业,倘若他们能够投入激情,他们一定会乐在其中,哪怕他们都没有预想到。我必须说我很幸运,我从来没有后悔过选择了胸外科。这是⼀个艰难的专业,但我觉得我处于⼀个永久的假期,因为我真的很喜欢它,包括它(手术室里)的 “光”和“影”。

您提到的所有专业——外科,放射学,病理学等,对于肺癌治疗⾄关重要。所有这些专业都扮演着重要的角色,没有哪个更重要的说法。所以,学⽣必须结合自己的意愿,评估各个专业的特殊利弊,从中选择自己最喜欢的专业。

AME:你认为外科医⽣在临床实践和学术领域取得成功的最重要因素是什么?

Rami-Porta教授:像许多其他事情⼀样,成功是多因素的。要成为⼀名成功的外科医⽣,必须很好地了解其职业。这意味着要努⼒学习,定期练习,不断更新⾃⼰的知识。外科医⽣作为一个领域的专家,应该对他的特定领域了解很多,但切记将每位患者视为具有个⼈价值观和需求的个体。外科医⽣必须诚实、谦虚和富有同情心。有人说谦虚只是⼀种美德,如果没有这种美德(的束缚),可以⾛得更远。这在短期内可能是真的,但一定不是长久之计。远离诚实和谦虚,只会让一个人逐渐被疏远。缺乏这些品德的⼈也许可以取得暂时成功,但一旦病⼈和同事们看出端倪,就会疏远他们。医生对⾃⼰和病⼈⼀定要诚实,诚实对待的研究和发表。在我们的专业,谦虚是⾄关重要的。我们永远不要过分强调我们的成功,因为第⼆天“灾难”可能就会来临。“灾难”一旦来临,我们必须正视它,因为它也是我们⼯作的一部分,并努⼒实现病⼈利益最大化。在我看来,同情心是我们职业的⼀部分。我们治疗患者不仅需要从科学的⾓度出发,⽽且还要考虑他们个⼈感受对个体和社会的影响。我们必须努力站在患者的角度。我知道这可能听起来很⽼套,但我相信,在⼆⼗⼀世纪,诚实、谦虚和同情,这些由来已久的价值观依然盛行。

AME:非常感谢您的分享!

采访:黎少灵,AME出版社

           沈建飞,浙江台州医院胸外科

翻译:沈建飞,浙江台州医院胸外科

责编:黎少灵,AME出版社

声明:本文为中文译本,可能存在翻译误差。点击链接:http://jtd.amegroups.com/article/view/16036,可浏览发表在AME旗下JTD杂志的英文原文。

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