微信直播

高树庚:全程管理,多学科合作,加速患者康复

Published at: 2015年第1卷第S1期

王嘉慧
关键词:

国际胸部肿瘤西子论坛(简称“西子论坛”),作为中国胸外科众多论坛中的重要组成部分,举办至今已是第六届。每一届论坛都主题突出、特点鲜明。加速康复理念作为近年备受关注的话题,成为今年西子论坛的主题之一。来自中国医学科学院肿瘤医院胸外科的高树庚教授见证了西子论坛一路走来的风风雨雨,也为西子论坛一次又一次的成功举办而开心。笔者在会议间隙,有幸与高教授进行了简短的交谈。(图1)

图1. 笔者与高树庚教授交流中

人物聚焦

高树庚,医学博士,教授,现任中国医学科学院种肿瘤医院胸外科主任。担任中国医师协会胸外科分会常委兼副总干事,中国抗癌协会肺癌专业委员会外科学组委员,中华胸心血管外科分会肺癌学组委员,北京医学会胸外科分会副主委兼秘书长和肺癌学组组长。《ATS》中文、《中华医学》、《中华肿瘤》、《癌症进展》等杂志编委或审稿人。1989年毕业于山东医科大学,从事胸部肿瘤临床和研究工作25年,理念先进,外科技艺高超,尤其擅长肺癌和食管癌的胸腔镜微创外科治疗,居国际一流水平。在肺癌早期诊断和以外科为主的个体化治疗方面有较深造诣,使患者得到最合理治疗。承担或参与承担“863”等国家级和省部级科研课题。

加速康复:多学科先行

说到加速康复,高教授告诉笔者,就是通过各种处理,包括不断更新理念,严格进行细节管理,更加完善的术前准备,不断提高手术技术,加强术后管理等,加快病人康复的速度。加速康复这一理念最早是在结直肠肿瘤管理中提出,由于理念本身的广谱性,很快被推广至其他病种。而对于为何这一理念可以如此迅速被普及,高教授也特别提到是因为现在条件比较成熟。首先,由于筛查技术的进步,越来越多的肿瘤可以在早期被发现。无论是早期肺癌还是早期食管癌,患者身体条件相对较好,如住院时间,引流管存在的时间,下床的时间等,不会一味按照过去的规矩或传统理念来处理,一定要术后几天下床,几天才能出院、吃东西等。此外,外科技术也在飞速发展,技术水平日新月异,手术并发症也越来越少。“现在很多病人做完手术以后,如果术后第一天或当天去看他,几乎发现不了他是做了肺切除这样一个很大的胸外科手术。”高教授非常兴奋地分享到。确实,中国近二十年来,外科技术提高得非常快,基本处于世界上领先的水平,医生技术熟练程度也得到了进一步提高,手术时间也相对应缩短了许多,而手术时间短对病人康复也是极为有利。

其次,病人术前的评估也越来越完善。患者在入院前就开始进行功能的锻炼,比如呼吸功能,包括走路,爬山,登楼梯等,配合对消化道准备的药物,如非激素类的药物,加之术前心理辅导等,这些对病人的康复过程都非常有利。另外,现在手术技术提高了,术后并发症少,肺部手术基本上都没有漏气,食管癌的术后吻合漏也越来越少,术后感染也随之减少,很多病人术后第一天就下床了。由于术前进行了有效得心理疏导,病人对于疼痛有了心理准备,即敢于做动作,敢于咳嗽排痰,敢于下地走路。病人从心理上感觉自己恢复的很快,从而达到了一个加速康复的效果。

聊到这里,高教授说,加速康复这一理念的推广归根结底得益于多学科之间的合作,正如大会议题之一提到的“多学科加速康复”。也就是说,在对患者的管理中,做好充分且精确的准备,尽可能避免并发症的出现;在康复中,病人很少出现问题,而一旦发现问题,医生也可以及时解决。因此,这个理念在胸外科种也越来越受到关注。

全程管理 加速康复

高树庚教授带领他所在的中国医学科学院肿瘤医院胸外科团队身体力行加速康复理念,为患者早日康复做了大量工作。高教授团队有效地开展了病人的全程管理,即从门诊开始,对可能到胸外科手术的患者,在门诊做检查的时候,其团队就开始给病人进行心理上的疏导。首先,告诉患者关于疾病的具体情况,给他树立信心,告知其下一步处理方案及治愈的希望,从而让患者信心大增。紧接着,团队从患者入院前就开始进行心肺功能的锻炼指导;入院以后,则开始指导患者进行呼吸道的准备,比如提前给患者进行一些非激素类的药物使用,进行雾化,进一步锻炼患者的肺功能,教会患者科学正确的排痰方法。这样,患者术后呼吸道从当天开始,就不会有痰咳不出,造成肺部炎症等问题。

手术前,麻醉师对镇痛的管理,要根据具体的手术方案、手术时间长短,给患者采用不同的镇痛方式。如腔镜、还是开放手术?是一口、两口、还是三口,或者是机器人?根据病人自我表述的疼痛评价表,来选择使用口服镇痛药物,或是做神经封闭,再或者是使用镇痛棒。如果患者自己感觉到可以忍受,并不太疼,呼吸、咳嗽都不影响活动,就没必要用镇痛药。镇痛药会影响消化功能的恢复,消化功能恢复不好,也会影响患者的康复速度。因此,药物能用到最少就用到最少。

再一个就是术后的管理。胸外科术后需要预防心律失常,预防肺炎肺不张,以及预防切口感染。为了更好地避免以上问题的出现,术前、术中各个环节,包括无菌操作,切口的缝合等,都要求外科医生做的更精致、更精准。而术后,医生需要对患者进行严密、细致的观察,让患者填写自评表;在接下来的护理中,医院护工、护士会分布进行观察记录。医生查房时,根据这些观察记录,再加上病人查房时的情况,给他制定合理、有效的解决方案。

细节决定成败,把握好每一个细节,加速康复不难实现。高教授也特别提出,“我个人比较反对为了加快出院而加快出院,甚至病人在没有完全康复下,要求病人出院;一定要根据病人恢复的实际状况来进行,不要因为新理念的推广,给病人带来很多的不应该出现的问题。”

医者仁心,加速康复应是造福患者。医生与患者和患者家属的沟通非常重要。查房时的一个微笑,一个耐心的解答,也许就可以让患者缓解紧张的情绪和内心的不安。

早期非小细胞肺癌当前的治疗策略

西子论坛上,高树庚教授分享了早期非小细胞肺癌的治疗策略。交谈中,高教授总结了目前中国治疗策略的特点: 第一,早期肺癌越来越多,这部分患者大部分都是腺癌,或者癌前病变。其次,对于真正的早期肺癌,要打破传统的肺叶切除是金标准这样一个观念。大量的研究证明,肺叶的部分切除,对于临床IA期的重危型、小于2个厘米的非小细胞肺癌来讲,疗效和肺叶切除基本是相当的。肺的切除范围小了,从而可以保留更多的肺功能,这对加速康复,对病人的术后生活质量的提高都至关重要。

另外就是淋巴清扫。既往都是系统性的淋巴结清扫,包括所有看得见、摸得着的部位,连脂肪加淋巴结一块切,这对患者创伤很大,术后引流量增加,住院时间延长,一些并发症的发生,比如说乳糜胸等,有时比肺叶切除创伤还大。因而,对于部分早期非小细胞肺癌没有淋巴结转移的情况,没有必要做那么大范围的清扫。根据病变的位置,结合术前的各种检查,最后评估清扫范围。范围相对小,又不影响疗效,这是一个重要的改变。

除此之外,早期肺癌的治疗并不是效果都好,有25%左右的患者活不过五年。为何这部分患者活不过五年?高教授这么说:“因为我们原来根据非小细胞肺癌,比如IA期了,就不做任何辅助治疗了;而现在我们要根据他的病理亚型。”病理亚型和患者生存率密切相关。对于病理亚型不好的患者,医生会接着安排进行基因检测,特别是二代测序,寻找其所有可能改变的靶点,继而给予相对应的靶向药物。“如果我们把这部分患者找出来并能提高其生存时间,基本上早期肺癌就解决了。”高教授略带兴奋地谈到。是的,从诊断、定位,到切除范围、淋巴清扫范围的划定,再到术后生存,攻克肺癌将不是难事。

采写编辑:王嘉慧,AME Publishing Company

comments powered by Disqus

附件