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专访GCPM主编陈凛:胃癌治疗未来突破或在中国

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
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编者按:2017年9月22日,由中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会主办、中国人民解放军总医院及首都医科大学附属北京友谊医院共同承办的“中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会第三届学术研讨会、第22届中日消化外科学术会议、第十届全军胃肠外科学术大会、第二届消化道肿瘤3D腹腔镜大师讲坛”将于郑州召开。会议当天还将举行 Gastric Cancer Precision Medicine 的新书发布及签赠会。会议前夕,AME特邀GCPM主编、中国人民解放军总医院普外科主任、全军普外科研究所所长陈凛教授分享在胃癌及消化道肿瘤领域的最新进展,以及这些年他在学术交流、人才培养上的心得体会。

主编介绍

陈凛,教授,主任医师。中国人民解放军总医院普外科主任,全军普外科研究所所长,从事胃肠道肿瘤临床与基础相关诊治工作三十余年。现任中华医学会外科学分会常务委员,中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会主任委员,中国医师协会上消化道外科医师分会侯任主任委员,中国医学装备协会外科医学装备分会副会长,北京市外科学分会副主任委员。

陈凛教授在国内外率先开展胃癌微创治疗,包括传统腹腔镜、机器人、3D腹腔镜和免气腹腔镜等技术,其研究成果相继在国际胃癌大会(IGCC)和美国胃肠内镜外科医师学会报道(SAGES),获2017国际胃癌大会最优口头发言奖(Best oral award);牵头成立了全军首个胃癌MDT治疗多学科团队,牵头制定中国首部《消化道肿瘤多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识》;开展胃癌肝转移相关临床与基础研究,首创胃癌肝转移GTC综合治疗方式,获首都发展卫生基金专项滚动支持;开展加速康复外科应用于老年人群的研究,参与中国加速康复外科专家共识与路径指南制定;先后主持国家“十三五”精准医学专项课题、国家卫生行业基金和国家自然科学基金等课题20余项,累计研究经费2000余万元,发表SCI论文60余篇,累计影响因子140余分,主编主译著作11部,实用新型和发明专利10项,获教育部科技进步一等奖,中华医学科技一等奖,军队医疗成果一等奖,军队医疗成果二等奖和海南省科技进步二等奖等奖励10余项。

对话陈凛教授

  • AME:AME Publishing Company

  • 陈教授:陈凛

一、关于不可切除胃癌

胃癌是常见的恶性肿瘤,全球每年新发胃癌病例大约为100万例,集中在东亚、东欧及中南美洲地区,北美及西欧地区发病率较低。据统计,中日韩三国胃癌发病率占全球的三分之二。而我国是一个胃癌大国,世界卫生组织的统计数据显示,胃癌位居我国恶性肿瘤发病率第二位,死亡率第三位,我国胃癌患者约占全球胃癌患者总数的50%。

据陈凛教授介绍,中国不可切除胃癌的比例是比较高的。在我国,早期胃癌大约占全部胃癌的为10%-15%,处于II,III期即进展期的可切除胃癌比例大约为50%-60%,而不可切除胃癌的比例在20-30%(数据存在统计差异),不可切除胃癌包括局部晚期胃癌和转移性胃癌。他表示:“不可切除胃癌是目前的治疗难点,这部分患者的治疗效果影响了中国胃癌的总体治疗水平。”

1. 不可切除胃癌的转化治疗

转化治疗是指,针对不可切除胃癌患者,在通过全身化疗、靶向治疗、放疗甚至各种免疫治疗等非手术治疗手段后,依靠腹部CT、超声内镜、腹腔镜探查手术以及肿瘤标志物检测等手段评估病情,对不可切除风险因素出现部分缓解或完全缓解且癌灶有R0切除机会的病例,行根治性胃癌切除术,并根据病理结果给予术后辅助治疗,最终实现延长患者的总体生存时间及提高生活质量的目的。

AME:请您介绍一下不可切除胃癌的转化治疗。

陈教授:在整个恶性肿瘤治疗领域中,转化治疗都是一个比较新的、大家现在正在关注和研究的热点话题。转化治疗,顾名思义,就是通过综合治疗手段把不可切除胃癌转化为可切除胃癌,使原来无法切除或难以切干净的病灶缩小、消退甚至消失,再进行根治性切除,这就叫转化治疗。

AME:那目前转化治疗在国际或国内有相关共识可做借鉴吗?

陈教授:目前没有较为公认的治疗方案。我们中心目前正在开展一项针对不可切除胃癌的转化治疗II期临床试验,探索转化治疗中合适的治疗方案。

2.  胃癌肝转移

胃癌肝转移是不可切除胃癌中的一个典型代表。在美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的胃癌临床实践指南中,胃癌肝转移一般被定义为IV期即晚期胃癌,推荐的治疗方式为全身化疗。

AME:除了NCCN指南的指导,目前对胃癌肝转移有什么新的治疗进展吗?

陈教授:首先要明确的一点是,美国对胃癌的理念和我们东亚地区是有差别的。在美国,胃癌属于低发病种,因此,无论是在临床研究还是基础研究上,美国对此的投入都是偏少的,再加上东西方观念上的差异,所以NCCN指南对胃癌的治疗也是相对保守的。目前随着化疗新药物、靶向药物的不断出现,治疗手段也在不断提高,日韩和我们中国对胃癌肝转移的治疗理念其实已经发生变化了。

跟过去胃癌肝转移患者大多进行姑息治疗不同,现在我们更倾向于使用转化治疗,对转化治疗有效果的病例积极进行手术。我们也有相关数据研究表示,单纯化疗不做手术病例的生存时间和治愈率明显低于接受转化治疗的病例。

AME:有具体的研究数据吗?

陈教授:目前都是各地区单中心的小样本数据为主,比方说在我们中心,单纯化疗的五年生存率为零,一年和三年生存率也不超过50%;而行转化治疗的数据则明显不同,五年生存率可达20%到30%,也就是说有三分之一胃癌肝转移患者可以活过5年。当然,各中心数据会有差异,但总体上,接受转化治疗的胃癌肝转移患者的五年生存率是明显提高的。目前我们也联合了北京肿瘤医院、北大人民医院和北京友谊医院,正在进行一项北京市的多中心研究。

AME:与结肠癌肝转移相比,胃癌肝转移有什么差异?

陈教授:胃癌肝转移跟结肠癌肝转移都是全球目前很关注的两个问题,也是我们国家很关注的两个重大疾病。差别主要是在于,第一,过去结肠癌肝转移被认为就是一个不治之症。在至少十多年以前,结肠癌肝转移的五年生存率非常低,可能达不到20%。但现在经过十多年的大力研究,已经取得了重大进展,现在结肠癌肝转移的患者生存率已经达到60%到70%。而胃癌肝转移目前的五年生存率仍然是非常低的。

第二,在欧美,结直肠癌是高发病种,所以一直是重点研究疾病。目前结肠癌肝转移在国际上有明确分型,有诊断治疗指南和每一个分型的治疗指南,而胃癌肝转移还没有。我认为胃癌肝转移也应该走结肠癌肝转移的临床研究和基础研究模式,未来希望我们能牵头制定出胃癌肝转移的临床诊疗共识。

第三,从二者的发病源头看,国际上公认结肠癌是预后较好的消化道肿瘤,而胃癌则预后较差,治疗困难,特别是生物学个体差异比较大。同一个病同一种临床表现,发病过程、治疗效果有可能截然相反。这也给胃癌肝转移的研究带来了很多困难。我国是一个胃癌人口大国,有很多的进展期胃癌病例,我相信今后的突破一定要靠中国。

3. GTC综合治疗模式

全身化疗虽然是胃癌肝转移的推荐治疗方法,但一直以来难以提高患者的生存率。为解决这一难题,陈教授带领团队总结研究了胃大部切除术联合肝动脉化疗栓塞及全身化疗的GTC联合治疗模式。陈教授回忆,这个治疗模式的灵感还是来自于一个学生的研究。当年,这位南开大学医学院七年制的学生在科里跟随陈教授学习时,对中国人民解放军总医院过去五百九十四例胃癌肝转移病例进行了回顾性研究,发现在综合治疗后实施了手术的患者和未经手术的患者生存率有明显差异。

为进一步探究综合治疗模式对于胃癌肝转移病人的价值,2008年至2013年间,解放军总医院联合北京市其他3个中心开展了双向队列研究,共入组107例同时性胃癌肝转移患者。32例患者行GTC联合治疗对比对照组75例患者行单独全身化疗。结果显示,GTC联合治疗组的中位总生存期为14.0个月(95%CI,13.1~14.9个月),而单独全身化疗组为8.0个月(95%CI,6.6~9.4个月),差别有显著意义(P<0.001)。GTC联合治疗在同时性胃癌肝转移治疗比单纯全身化疗治疗更有效,且通过GTC联合疗法可以延长特定的同时性肝转移胃癌患者的生存期。

AME:目前GTC联合治疗模式的主要适应症有哪些?

陈教授:针对胃癌肝转移患者,第一,肝转移的个数少,一般三个以内;第二,转移病灶的大小在8cm以下;第三,仅为单纯的肝转移,没有其他脏器转移。目前至少这三种情况是GTC模式的首选病例,效果最好,但情况不那么乐观的,也应该积极治疗。

图1. 顾倬云教授(中),陈凛教授(左),田文教授(右)共同完成手术

二、关于胃癌微创外科

1. 腹腔镜手术

1994年,日本Kitano教授首次发表了腹腔镜远端胃癌根治术,至今已经有23年历史。腹腔镜技术在胃癌手术中的应用已经积累了大量的临床数据,经过多年各国各中心的研究,腹腔镜技术在早期胃癌根治术中,其手术安全性及肿瘤学安全性都得到了验证。与传统开刀手术相比,腹腔镜手术具备创伤小、出血量少、术后康复快等特点。

AME:目前腹腔镜手术在胃癌治疗中应用情况如何?

陈教授:在美国NCCN指南里,腹腔镜技术只推荐用于胃癌的诊断,还不能用于手术治疗。而在日本的处理规约中,腹腔镜技术适用于早期胃癌根治术,对于进展期胃癌,只允许作为临床研究。至于我国对此也有相关的共识,早期胃癌是最佳适应症,进展期胃癌建议在一些有经验的大中心选择合适的病例进行。

AME:腹腔镜手术在胃癌治疗中处在怎样的地位?

陈教授:首先,腹腔镜技术在胃癌乃至外科手术领域已经取得了极大的技术进步,在有条件的中心进行腹腔镜胃癌根治术在技术上是可行安全的。而且,相比开刀手术,腹腔镜手术的优势也是显著的。单从出血量上看,过去胃癌手术出血量300-400ml是基本的,但现在微创手术下出血量在50ml左右,有些时候一块纱布就能做完一台胃癌手术。因此,腹腔镜技术在胃癌手术方面的地位可以说是已经确立了。目前正在研究的是它在肿瘤学上的影响,但我预计应该是没问题的。

AME:您觉得腹腔镜技术在推广上有没有值得注意的地方?

陈教授:如何规范的应用和推广微创技术是目前的难题,因为中国幅员辽阔,不同的中心技术水平参差不齐,规范化实施的推广非常重要。这次在郑州的会议我也会专门讲胃癌微创技术规范化的问题。

AME:在您看来,腹腔镜技术在胃癌领域的进一步发展方向是什么?

陈教授:胃癌根治术是非常复杂的手术,对外科医生来说,看得越精准,操作越精细,引起误损伤和并发症的概率就越小。之前我了解到目前研发的腹腔镜4K技术,不仅显示屏幕是4K,而是摄像头、传输线路等全线都要达到4K高清,可以为医生提供清晰的视野。甚至还有8K技术正在研发,据我所知,8K是人眼可分辨的极限。

还有一点,我认为腹腔镜未来发展的方向会让腹腔镜胃癌手术的具体术式发生一些变化,比如说我们从远端胃到近端胃到全胃切除术,到消化道重建都能用腹腔镜。现在有一部分是用辅助切口来做。在技术上,腹腔镜还有进一步改进的空间。

2. 机器人辅助胃切除术

2000年7月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统(Da Vinci robot-assisted Surgical System,简称“达芬奇手术机器人”)应用于临床外科治疗,自此开始了微创外科的新纪元。2002 年 Hashizume等首次报道达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术,达芬奇机器人开始逐渐在临床上得到应用,并取得了一定成果。

2006年,第一台达芬奇手术机器人被引进中国人民解放军总医院。经过10年的发展,2016年国内已经有40多家医院开展这一技术,共配备57台达芬奇手术机器人,总共完成了将近3万台手术。对陈教授来说,比起机器人,他更愿意称之为机械臂,是医生在机械臂的辅助下,遥控操作完成微创手术。“它不算是智能的手术机器人,而是主从式的机械臂辅助腹腔镜技术。”达芬奇机器人手术系统,比起传统意义上的机器人,它并不具备人形以及人工智能深度学习等功能,而是一个高级机器人平台,在医学上,则应为高级腹腔镜系统。

AME:与传统腹腔镜手术相比,目前达芬奇手术机器人的优势是什么?

陈教授:对患者来说,从结果上看,出血量更少了,我们研究表明,出血量减少可达20-30ml,操作也更精细些,然后对区域深部的淋巴结清扫会更彻底一些。对医生来说,因为可以坐着进行手术,所以更轻松,工作强度变小。

AME:达芬奇手术机器人有什么不足的地方?

陈教授:第一是没有力反馈,因为医生是远程遥控手术,手术时感觉不到力度,只能通过屏幕观察,通过视觉来反映力的多少,比较依赖于医生的经验;第二是装卸复杂,延长了手术时间。

AME:在适应症上与传统腹腔镜技术是否有区别?

陈教授:适应症上与传统腹腔镜相当,目前主要应用于早期胃癌,对进展期胃癌只推荐用于临床研究。初步看来,在手术安全性、可行性和治疗效果上,与传统腹腔镜手术并没有太大差别,优势不是特别大。目前对达芬奇手术机器人的广泛推广我是持保留意见的。我认为,不是所有手术都必须用达芬奇机器人,我们采用新技术或新手段的依据和标准应该是患者能否从中获益。如果针对患者情况,使用腹腔镜和达芬奇机器人在治疗效果上并无太大区别,那没必要用,要考虑患者的经济问题。

AME:针对达芬奇手术机器人辅助胃癌手术,已经有相关的专家共识出台了吗?

陈教授:国内去年发表了机器人胃癌手术专家共识,我也有参与编写,主要是针对适应症、手术方法、并发症、质量控制等方面进行了一些规范。

AME:那医生技术培训方面是如何开展的?

陈教授:以前要去香港中文大学的赛马会机器人培训中心参加培训,intuitive公司会给一个培训合格证。今年2月在上海长海医院开办了国内首家达芬奇手术机器人国际培训中心。目前我们科包括我有8位医生参与了培训。

AME:您心目中的手术机器人应该是什么样子的?

陈教授:我们知道即使在同一个医院同一个科室同级别的医生,手术技术都是有差别的。我理想中的机器人是可以接受医生的思想。比如说,要开展一台胃癌D2手术,由医院最好的医生把手术过程灌输给机器人,那每一台D2手术都等于是这个最好的医生做的,达到标准化。

AME:如果真的实现了,您觉得医生这个职业会消失吗?

陈教授:不会的,因为机器人的思想需要医生赋予,而且机器人没有创新思维,无法代替人类。但医生的职能会改变,更偏向技术研究和精进,岗位竞争肯定也会越来越激烈。

图2. 2017国际胃癌大会陈凛教授分享机器人手术经验

三、关于《中国消化道肿瘤MDT治疗模式专家共识》

MDT诊疗模式在西方有非常久远的历史,已经成为常规的诊疗模式,而中国MDT发展较晚,且各地区医疗水平不均,导致在组织形式和讨论效果上都有参差不齐的情况,规范性欠缺。去年,历时10个月编写完成的《中国消化道肿瘤MDT治疗模式专家共识》(简称《专家共识》)正式发布,为规范践行MDT诊疗模式提供强有力的理论基石。

陈教授表示,消化道肿瘤治疗不能单纯依靠个别外科或内科医生,需要各个相关学科通力合作,才能制定出最恰当的治疗方案。《专家共识》包含总则,及肝胆恶性肿瘤、胰腺癌、胃癌、胃肠间质瘤、直肠癌、结肠癌、胃肠胰神经内分泌肿瘤七章细则,以问题为导向,实用性和可操作性都非常强。

AME:编写《专家共识》的初衷是什么?

陈教授:我们希望能通过讨论使全国专家对这个MDT诊疗模式达成一个共识,让其运行更加规范化。先从总体上告诉大家MDT是个什么概念,如何管理运作等,再到细则上需要哪些诊断信息,做哪些检查,如何开展讨论,不同的临床症状需要哪些学科参与等,再具体到每个病例如何执行。就是来了一个胃癌患者以后,我看着这个共识,知道应该怎么开展MDT,应该怎么处理这个病例,需要注意哪些问题。

AME:推广方式上有什么特点?

陈教授:我们前段时间在四川泸州做了一次推广巡讲。主要是一天的模式,上午由两位专家讲课,介绍MDT诊疗模式,并进行讨论。接着组织当地医生进行一台手术,进行实践,最后是提问环节。大家的反映都非常好。我们还特地避开一线大城市,选择在各省二三线城市做推广,就是希望在全国范围内去推广落实这个理念,让其在整个消化道肿瘤领域获得一个很好的实践效果。

AME:您还牵头成立了全军首个胃癌MDT治疗多学科团队,不知成立这个团队的意义和价值是什么?

陈教授: 军区医院相比地方医院来说,信息传递比较慢,所以我们开展这个活动模式,联合下面的中心医院和驻地医院,通过每年的全军会和区域间研讨会,让MDT模式在军队各个中心传播传达,就是起这个作用。

四、关于学术交流

自2012年以来,陈凛教授的团队已经连续5年受美国胃肠和内镜外科医师协会(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,SAGES)的邀请,在年会上进行过多次口头交流和壁报交流,向国际展示中国专家在普通外科领域的最新进展。

据陈教授介绍,这些年在学术成果的国际推广上,主要集中为两部分工作,学术会议和交流项目。陈教授牵头组织了中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会,并积极参与全国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会等学术平台,承办国际或全国型学术会议,邀请国内外专家做不定期交流。他还每年带领团队参加美国临床肿瘤学会胃肠会议(ASCO GI)等大型国际会议,与各国专家分享研究成果。陈教授也会定期邀请专家到科里进行技术交流,并派骨干医生到国际知名肿瘤中心参观学习,进行长期和短期培训。

AME:在向国际推广中国学术成果上,您觉得有哪些需要注意的地方?

陈教授:要注意的是,欧美地区对治疗的观念跟我们是不一样的,患者的治疗意愿也不同。在国内一线化疗不行,就换二线、三线、四线,一个药一个药的试,而在美国往往一线不行转二线,二线还不行就实施姑息治疗了。要知道,如果一线化疗的有效概率在70%,二线就只有20%,三线以后基本就没效了。但中国就是没效了也要试一下,不愿放弃希望,而西方则倾向于把无效的治疗和费用,精力投入到更有价值的治疗中。他们认为后期的治疗,不管是从经济学还是社会学来说,都是给社会、家庭和个人带来负担和痛苦。这种东西观念上的差异,对我们的成果推广也是有影响的。

图3. 2017中国普外焦点学术论坛,陈凛教授分享3D腹腔镜手术经验

五、关于人才培养

AME:在人才培养方面,请您分享一些心得体会。

陈教授:我觉得一定要注重理念培养,特别针对研究生,不能只是教导技术。比方说,研究胃癌,那首先要对这个专业有兴趣,有信心,有方向。然后,作为医生作为学生,要培养他们的职业素养和人文关怀,不能为做而做,而是要从更高的学术追求,要他们懂得现在所做的学习、研究和探索,是为了中国胃癌乃至国际上对胃癌的研究做贡献的。所以要从这些高度去树立目标和信念,或者说理想。要知道,把中国的胃癌治好了,那等于是把世界的胃癌解决好了,因为中国有占世界半数的胃癌患者,而且是最难治的那一部分。

AME:请您对年轻医生说一两句寄语。

陈教授:首先一定要热爱喜欢这个工作,只有热爱才能全身心去投入。第二点,作为医生,尤其是外科医生,一定要能吃苦,不管是做临床还是做研究都一定是很辛苦的,只有辛苦投入才能出成果。所以要能吃苦,愿意吃苦,懂得吃苦,勇于付出。我认为这两点是最重要的。

Gastric Cancer Precision Medicine 

《胃癌精准医学》

图书简介

  • 全球17个国家,174位学者共撰

  • 中、韩、日三位顶尖专家联袂主编

  • 季加孚教授作序

  • 45篇精彩文章

  • 全面阐述胃癌精准医学最新国际进展

采写编辑:严斯瀛 AME Publishing Company

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