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ERAS & Tubeless | 对话王怀贞:规范要求成就日间手术

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会于2017年9月8日至10日在广州召开。会议期间,AME出版社有幸邀请了麻醉分论坛演讲嘉宾广州市妇女儿童医疗中心麻醉科王怀贞教授接受采访(图1)。

人物聚焦

王怀贞,广州市妇女儿童医疗中心副主任医师。擅长先天性心脏病的麻醉和围术期食道超声的临床应用,尤其是危重,复杂,低龄心脏病患儿的临床麻醉管理。

日间手术,指的是选择一定适应症的患者,在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院。这是符合ERAS的理念的。广州市妇女儿童医疗中心在日间手术的开展方面非常成功,AME编辑借此机会向王怀贞教授“取经”。王教授强调了“规范要求”的重要性。她介绍,日间手术的整个流程包括三个准入,三个规范,两个应急预案,一个统一管理。手术每一关都有严格规范的要求,这是日间手术得以成功开展的重要因素,而且能够保证手术零纠纷。在说到日间手术围手术期液体管理的问题时,王教授告诉编辑,这需要对患者术前进食时间进行良好的宣教。如何进食、是否补液等问题需要从实际出发,不能仅仅是通过盲目补液来维持血压的表面稳定。

王教授还向AME编辑介绍了食道超声技术在麻醉领域的应用。由于食道超声可以动态、持续、不干扰手术医生、直观地评估心脏功能,这项技术已经广泛运用,尤其是在复杂先心病的围术期心脏解剖和功能的定性定量评估,以及产科重症及危重病患突发心血管事件的抢救过程中。TEE持续监测有助于医生直接快速的判断患者状态,进行更有效的治疗,从而改善病人的预后,加快术后康复。

最后,王教授告诉AME编辑,她认为ERAS的理念对麻醉医生并没有在技术上提出更多高难度的要求,更重要的是理念的宣传和影响力,以及医生们是否愿意去突破和挑战传统理念和医疗路径,投入更多的人力物力去做好ERAS这件事情。

图1. 王怀贞教授(右)和AME编辑(左)合照

Q1

我们了解到你们医院的日间手术开展非常成功,可以说是处在全国的领先地位。您认为成功的因素有哪些?

我们妇儿中心的日间手术开展确实取得了较大成效。首先日间手术符合ERAS的理念。我们麻醉科宋兴荣主任推崇新理念的实施,充分调动年轻医生的工作热情。更重要的是日间手术规范化的严格要求,这是保障进步的根本要素。同时,日间手术的迅速发展也离不开医院政策的大力支持。我们妇儿中心自2016年3月正式成立日间手术中心,由麻醉科担纲负责。工作开展至今,手术量有飞跃的提升。从2017年1月份到2017年8月份,总手术量达10133台,比例占全院手术42.37 %,处全省首位。而手术零纠纷也是取决于规范的要求。我们整个流程包括三个准入,三个评估,两个应急预案,一个统一管理。其中,病种的准入须经过和专科外科医生以及医务科一起讨论备案;手术医生的准入,要求完成三年以上规培的高年资住院医生和主治医生,需要医生有精湛的技术和良好的沟通能力,医生的专业能力也需要专科主任的认可和准入;患者准入是严格的基础状态评估,必须有家属全程陪伴。而在评估方面,入院前评估,复苏后评估和出院评估也有严格规范的要求。

Q2

可以具体说一下围手术期的液体管理有哪些需要注意的地方吗?

日间手术围手术期的液体管理也是对传统理念有很多突破的。对患儿手术前进食进水的时间要有良好的宣教。手术前两个小时,我们会给患儿喝一些含碳水化合物的清饮。对于一些手术时间短、出血量少的手术,我们不会给患儿静脉补液,不会增加过多负担,但是在术后会尽快让其进水进食。对非日间手术的患儿的补液,主要是采用“目标导向液体治疗”策略。建立完善的血流动力学监测,在补液的同时,可通过血管活性药物的应用来控制血管张力,而非盲目补液来维持表象的血压稳定。

Q3

您擅长于围手术期食道超声的临床应用。您认为食道超声和以往的技术相比,有什么优势吗?

现在食道超声在麻醉领域应用已经很广泛,被认为是围手术期可视的心脏监护仪。以前的技术,无法直接看到心脏的收缩舒张状态和容量负荷。而食道超声可以在动态连续、不影响医生操作的情况下,得到最直观的心脏解剖和功能的定性定量评估。目前食道超声应用最广在心血管手术的围术期。先心手术涉及的可变性多。手术前,麻醉医生可以通过食道超声再诊断,更新外科医生对疾病解剖的认识,跟外科医生共同探讨确定合适的手术方案;手术中,麻醉医生根据食道超声可以评估手术医生的手术效果,提示外科医生及时再次矫正解剖畸形,避免对病人造成二次手术的伤害。食道超声现在在妇产科中应用也有所增加。医生可以用这项技术排除羊水栓塞的可能。在围手术期也可以用食道超声判断病人心脏骤停的原因,而在心肺复苏后期,运用食道超声,也可以更直观进行病因诊断和及时观察病人的病情变化,调整治疗方案,改善病患的预后。

Q4

最近的“孕妇跳楼”事件引起了大家对无痛分娩的关注。您能分享一下对无痛分娩的一些看法吗?

无痛分娩其实是老话新题。这项技术开展已经很多年,但是目前全省开展率只有10%,在全国只有1%。我们医院贯彻无痛医院的理念,很重视无痛分娩。我们在产房24小时都有麻醉医生进驻,保证给产妇提供最及时有效的帮助,我们目前的无痛分娩率达到70%。无痛分娩的开展其实不是技术的问题,更多的是麻醉科人力物力投入以及医院政策支持的问题。对产妇的宣教不足,费用大部分不纳入医保,麻醉医生的人员严重不足,都是无痛分娩无法大范围推广的原因。产妇在分娩时承受着最高级别的疼痛,相当于我们疼痛评级十分中的最大量化疼痛,而无痛分娩可以有效的减轻痛苦,极大的有利于提高顺产率。希望今后人们可以更多地关注无痛分娩,让更多产妇可以享受到这项服务。

Q5

ERAS 逐渐普及,您认为作为医务人员应该怎样提升自己的专业技能呢?

ERAS的理念对于麻醉医生并没有提出的更多的技术要求。我认为更重要的是理念的宣传和影响力,以及我们是否愿意突破和挑战传统理念,投入更大的人力物力去做好ERAS这件事情。

采访编辑:张燕, AME 出版社

文字编辑:李肖梅, AME 出版社

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