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陈德晖:支气管镜技术是儿科微创技术的突破

Published at: 2015年第1卷第S1期

许梦杨
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编者按:第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会将于2017年9月8日到10日在广州召开。会前,AME出版社有幸邀请了广州医科大学附属第一医院 (以下简称:广医一院)儿科主任陈德晖教授接受采访。陈教授向我们介绍了支气管镜术这一微创技术在儿科中的应用情况以及儿科如何做到ERAS等内容。

专访人物:陈德晖

专家介绍:

教授,主任医师,硕士生导师。1989年毕业于广州医科大学临床医疗系,现任广州医学院第一附属医院儿科主任,儿科教研室主任,国家卫计委医政医管局儿科呼吸内镜专家组成员,中华医学会儿科分会呼吸学组支气管镜协助组委员、中华医学会儿科分会呼吸学组儿童间质性肺疾病协助组委员,广东省医学会儿科分会副主任委员,中国医师协会儿科医师分会儿童内镜专业委员会委员,中国妇幼保健协会妇幼微创分会儿科呼吸介入协助组副组长,北京医学奖励基金会全国儿童过敏免疫风湿病医学研究发展基金会副主任委员,广东省医学会儿科分会儿童疑难罕见疾病学会副主任委员,广东省医师协会儿科分会常委,广州市医师协会儿科分会常委。广东省医学会儿童呼吸学组委员,广东省优生优育常委,广东生物工程学会儿科临床分会副主任委员。《中华儿科杂志》、《中华实用诊断与临床杂志》审稿专家,《美国呼吸与重症监护医学杂志儿科专刊(中文版)》编委。

主要从事儿童呼吸系统疾病及危重症的诊治,擅长于支气管镜的诊疗技术。现主持国家自然科学基金及多项广东省市级科研项目,先后在国内外核心期刊发表相关学术论文60余篇,SCI收录文章5篇。参编专著两部。获2009年度广东省科技成果进步奖三等奖1项,主持国家级继续教育项目。

儿科微创技术一大突破——支气管镜技术

早在上世纪90年代,支气管镜已经在广医一院儿科投入使用了。陈教授介绍,目前,广医一院儿科正在开展的支气管镜术已达国内先进水平。在儿科中,支气管镜的应用代表了儿科微创技术的突破。

支气管镜在儿科中的应用

一些儿科的重症肺炎患者气管被痰液堵塞时,仅仅依靠常规的药物治疗和物理治疗,排痰效果不佳。而支气管镜这一微创技术的应用,则能够帮助患者顺利排出堵塞的痰液。

使用支气管镜治疗,效果最好的还属异物取出,通过可视的方式来夹取误吞入气道中的异物。“支气管镜在这方面的治疗效果是最好的,立竿见影。”陈德晖教授表示,小孩子误吸入异物的概率和种类比成人多,有相当一部分较小的异物被误吸后可能卡在了二三级气道中,容易被家长所忽视。“像这种情况,一旦诊断明确后,我们会给他做支气管镜治疗,百分百有效果,这是我们儿科的一个特色。支气管镜这种软镜,对小孩子的伤害非常小,很多患者做完支气管镜术之后,当天就可以出院了。”

除此之外,像真菌、结核这类特殊的感染,容易引起支气管内膜结核,长出肉芽,不及时将其清理,抗结核治疗的效果甚微。陈教授介绍,在这种情况下,可使用支气管镜,将支气管里的肉芽清除出来。

今年7月份,陈教授接诊了一位车祸后气管插管治疗两个月的9岁患者。该患者在外院治疗时,由于其在车祸中损伤了神经系统,情况危急,需要切开气管抢救,后续出现了脱管困难的问题。转院到广医一院后,陈教授发现,患者的气管套管里长了很多肉芽,于是她带领科室的介入团队,将患者气管内的肉芽清除后,帮助患者成功脱管。“这个手术前后用了三个小时,第二天他就出院了,康复得非常快。”

此外,支气管镜还能应用在气道肿物的活检中。曾经有一位病史很长的低度恶性炎性肌纤维母细胞瘤患者,但家长却浑然不知病因,误以为是肺炎。后来,陈教授为患者使用支气管镜做了活检后,才发现患者气道中有炎性肌纤维母细胞瘤,马上将患者转移到外科进行治疗。“现在微创是发展趋势,通过支气管镜对肺肿物的活检,可以确定肿瘤的性质。”

有了支气管镜术这一微创技术后,陈教授认为,和以前相比,有两方面的明显优势。一是诊断水平明显提高,一些不知病因的肺不张、肿瘤结核或是深部异物等,通过支气管镜,都可以清晰地看到。“眼见为实”,陈教授用这个词形容支气管镜在诊断上起到的作用。另一方面,支气管镜的优势还体现在理想的治疗效果上。一些患者因为术后疼痛,抗拒排痰,痰液长时间积聚容易导致肺不张,而支气管镜可以将积聚的痰液吸引出来,使患者术后状态得到明显的改善。“这种良好的介入治疗手段对患者来说,不仅治疗效果佳,还可以缩短住院时间,减少治疗费用。”陈教授说。

使用支气管镜治疗的关键

相比成人,儿科患者的气道比较狭窄。在给儿科患者做支气管镜治疗时,夹取异物的过程中,稍不留意可能会划破气管,陈教授说,“所以对于小孩子,我们会更加细心,找准方向,慢慢地将异物夹取出来。”陈教授接手过的病例中,从支气管镜进入到取出异物,最快不到一分钟(当时陈教授她们测的时间为55秒)。“像夹取支气管深部的异物,患者的损伤也是非常小的,百分之百可以将异物都取出来。”

陈教授介绍,在放入支气管镜的同时,还会出现“抢气道”的情况。一般情况下,局麻对于患者来说有一定的好处。手术过程中,如果是痰液积聚较多的患者,他可以配合术者,主动地排出支气管深部的痰液,术后更易康复。“这种方式是针对病情相对较轻的小孩子而言,手术后可能半小时不到就可以出院了。”陈教授对笔者说。

随着重症医学的发展,较多的危重患者能获得成功救治。但一些重症患儿在救治时因为紧急气管插管或其他因素所致气道瘢痕狭窄,堵塞气道,危及生命。当时,陈教授曾经接诊过一个仅有一个月29天的小孩子,患者的左气道仅剩1-2mm的通道,这种情况下,行支气管镜术相当于穿针。后来,陈教授的团队只能凭着感觉,找准方向,在气道瘢痕狭窄部位放入球囊,实施球囊扩张术。“当时患者的呼吸畅通后,马上就可以脱管了。这种微创的方式,能够很好地解决患者气道的问题,是医学的发展。现在很多医院也在开展支气管镜术,但关键在于如何将这些病情复杂的患者一个个地治疗好。”

但如果碰到重症肺炎或复杂气道疾病的患儿,为了保证安全,此时必须有经验丰富的麻醉医生在一旁进行气道管理。“牵一发而动全身”,对病情严重的患者必须用全麻。“在这个过程中,麻醉科是功不可没的,如果没有他们为术者管理气道,医生就没法集中精神做手术。这是我们医院的一个特色——团队的力量,大家配合得非常好。”

支气管镜应用平台——更专业、更规范

今年,广医一院正式成立了儿科呼吸介入病区,向专业化和规范化的方向发展,陈教授分享了之后的发展计划。成立呼吸介入病区是为了集中呼吸系统疾病的儿科患者,在患儿接受呼吸介入治疗前,科室团队将作术前评估手术适应证及手术风险,为患儿加速康复做好充分的准备,给患儿有最大的安全保障。“支气管镜术实际就是一种诊疗方法,既有诊断,也有治疗。”

呼吸介入病区成立后,还能使患者的就诊过程更加流畅。“对一些预约做手术的患者,我们可以安排其尽早住院,缩短平均的住院天数,就可以更好地为其他患者服务,这是我们的理念。最大的受益方还是患者及其家属。”

陈教授认为,儿科呼吸介入病区在向专业化、技术化发展的过程中,规范化专业培训与丰富的临床经验是成功的关键,这些均需要前期的付出,“书山有路勤为径,学海无涯苦作舟。”在工作中,应多学多看,把基本功练得扎实,才会有创新。“所以未来我们的展望是,希望把呼吸介入病区发展壮大。以后的三甲医院会更多地注重一些疑难危重的患者,像普通肺炎,现在很多都是门诊治疗,通常在门诊就能得到解决。”这也是ERAS下日间手术的一种实现方式。

图. 陈德晖教授

儿科与ERAS理念

儿科实现ERAS的关键

谈及儿科如何实施ERAS时,陈教授认为,关键在于手术处理得更细腻。在儿科呼吸诊治过程中,专科内科医生也逐步向微创技术过渡。“像我们的支气管镜术,会追求更加微创,处理更细腻,越来越追求完美,让手术的成功率达到100%。来到这里的患者往往都是病情较危重或复杂的,我们在手术中处理得越细腻,患者术后康复就越快,手术的副作用和并发症也更少。”

另外,团队的力量即诊断水平,在ERAS多学科综合治疗理念的实施中也占据着重要的位置。“近几年,儿科和其他科室在疑难疾病治疗的合作上非常多。如今,一些病情较重的患者,也会转到外科进行治疗,或是一些患者术后转到儿科,享受更好的管理。内科和外科交流和结合逐渐多了,患者能得到更好的康复,也是当下的一种趋势。”

“团队精心护理”之于儿科

陈教授还提到“团队的精心护理”这一概念,在她看来,团队的精心护理包含在加速康复的理念中,在加速康复理念中,除了追求更加微创的技术外,还涉及到内科如何做到管理到位的内容,包括术前评估,术后指导患者如何进行呼吸功能的锻炼。

例如,针对孩子呼吸功能的锻炼和恢复,陈教授也分享了一些经验。行支气管镜术之前,会先给孩子做雾化,包括给局部麻药、表面激素、支气管舒张剂等,使气道处于放松的状态,减少孩子对术中刺激的反应,可以更好地配合术者。除此之外,术前给局部麻药还能减轻术后肿胀出血,有些患者痰液多,术中需要反复冲洗气道,会对气道造成较大损害。因此,术前局部雾化还能够减少手术对气道的损伤。“细节决定成败,只有在术前和术后做好这些工作,手术过程追求细腻,才能减少并发症,让患者更好、更早地康复。”

ERAS儿科的“系统工程”

陈教授曾接触过一位肺囊性纤维化患者,该病多发于白种人,亚洲人极罕见发病,发病率仅30-25万分之一。陈教授接诊时,患儿的肺几乎全烂掉,陈教授所带领的团队利用经支气管镜技术及实验室技术诊断明确。“所以说,加速康复,有一些是立竿见影的,有一些则是像这种帮助患者肺功能日后慢慢康复这一类康复治疗。”尽管过程不同,但终归还是同一个理念——让患者尽早康复。陈教授认为,实施加速康复,每个患者的治疗方案都应个体化,需要针对不同的患者不断做一些更新。陈教授形容这种方法为“系统工程”。

对ERAS大会的期待

谈及对本次大会的期待,陈教授最希望的,是通过多学科的交流,更快地提高技术水平。“这次会议是一个非常好的学术交流平台,将内科和外科联系在一起,医学的发展就是多学科之间不断的交流,有了更多的交流,才会碰撞出更多的火花,产生更多的能量。希望通过不断的学习,获取更多医学信息,来努力提高我们自己。”

采访/成文/摄影:许梦杨,AME Publishing Company

编辑:江苇妍、严斯瀛,AME Publishing Company

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