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李君:把加速康复深入人心

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
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编者按:第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会将于2017年9月8日到10日在广州召开。会前,AME出版社有幸邀请了广州医科大学附属第一医院(以下简称“广医一院”)大外科主任、肝胆外科主任李君教授接受采访,李教授向我们介绍了加速康复的开展现状和困难,并针对“肝癌的早期发现”给予了重要建议。

专访人物:李君

专家介绍:主任医师、教授,现任大外科主任,肝胆外科主任,外科教研室主任;广东省医师协会外科分会副主任委员,广东省医学会外科学会委员,肝癌治疗中心主任,博士生导师。1993年毕业于上海医科大学,师从我国外科学泰斗、著名肝胆外科、肝癌专家汤钊猷院士,精通肝胆、胃肠、甲状腺等普外科各类疾病的手术治疗,对肝脏肿瘤、肝脏移植和胆道、胰腺肿瘤的外科治疗造诣深厚,达到国内先进水平,擅长肝癌综合治疗,各类型肝脏手术、胰十二指肠切除及胆道癌根治术,以及各种规范的腹部肿瘤手术。

自1990年9月开始从事肿瘤的靶向治疗研究,曾跟随汤钊猷院士参加了国家“八五”攻关课题。近年来一直从事肿瘤的免疫靶向治疗研究工作,曾独立制备了抗HBV X抗原的单克隆抗体、抗HER-2单克隆抗体及人源化ScFv抗体。近年来承担了国家自然科学基金课题、广东省自然科学基金课题、广东省科技攻关项目、广州市科技计划项目等,发表论文12篇,SCI收录4篇。主要研究范围集中在肿瘤的靶向治疗。

创伤要少

据李教授介绍,今年3月,广州市医学会加速康复外科分会正式成立,继去年8月广东省成立首个省级加速康复外科协会——广东省医师协会加速康复外科医师分会后,再次达成国内首个市级加速康复外科分会的创举,因此,广州是推动中国加速康复理念发展的重要摇篮之一。

“我觉得ERAS其实就是大家要有一个共同目标,尽可能让患者恢复得更快,痛苦更少,住院时间更短。这其实对患者、医院、社会都是有利的。部分病人过去术后要住院10天,现在3天左右就能出院,患者治疗费用少了,医院的病床周转率提高,还能提升医院的整体医疗水平。”李教授表达了自己对加速康复理念的认识。

谈及广医一院肝胆外科这些年微创手术的发展,李教授介绍道:“我们医院是全国最早开展微创手术的,国内第一例腹腔镜胆囊切除手术就是我们科做的。这些年来也发展了一些特色的医疗技术,很多医院都会来我们这里学习,比如经皮肝胆道镜手术。”

“很多肝内结石的患者在别的医院做了5、6次开腹手术都解决不了问题,在我们这里不需要开刀,只用经皮穿刺,用胆道镜就可把石头取出来。现在越来越多患者从全国各地过来我们这做手术。”李教授还为我们举了一个不久前的病例,“7月初的时候,有个从重庆陆军医科大学附属医院转来的女性患者,不到50岁。30岁左右开始患肝内胆道结石,前前后后做了5次开腹手术,上腹部都是疤痕,再次手术十分困难,所以转到了我们这里。”

李教授带领团队为这位患者做了检查,确定了肝内结石的位置,“当时患者肝内胆道感染很严重,肝脏变形,一直发烧,疼痛,被折腾地只剩下皮包骨了。”李教授为患者做了两次经皮肝胆道镜手术,为患者取出了结石,“她出院的时候还给我们送了锦旗,高高兴兴地回去了。”

微创手术的发展、手术创伤的减少拓宽了手术患者的适应症,使许多难治性的疾病得到治疗,让不可能变成可能。

因此,李教授认为,现代医疗技术的发展是加速康复理念中最重要的一环,能改变整个医疗环境。他举例道:“就像重症急性胰腺炎,过去死亡率是很高的,没什么有效的治疗手段,但自从生长抑素被发现后,因此因病致死的患者已经很少了。过去动不动就开刀,现在用药治疗就可以了,这就是具有划时代意义的。”

治疗要准

在加速康复外科,患者的个性化治疗是重要环节。李教授认为,临床上不存在完全相同的病例,每个患者都有他的特点,所以要精确全面地把握每个患者的情况,精准治疗,减少干预,实现加速康复。

“即使是同一个疾病,有些患者无需插胃管,术后可以提早进食,但有些患者就不能这么处理。甚至,不是所有的患者都适合微创手术。针对每个患者的具体情况,要因人而异,为患者制定最合适的治疗方案。”

一般情况下,肝胆疾病的患者手术基础都不太乐观,手术难度大,并发症也多。现在,针对不同患者的情况,李教授会在术前为患者调整身体状态。“比如这个患者肝功能不好,有出血倾向,我们就会在术前先纠正患者的低蛋白血症,改善他的肝功能,尽可能为患者能顺利完成手术创造条件,且在术后能更好更快地康复。”

“治疗要准”不单体现在个性化治疗,也同样体现在新型治疗方法和药物种类上。李教授作为肝癌免疫靶向治疗领域的专家,对靶向治疗做了形象的解释:“过去的化疗药物,是作用在全身的,没办法使药物浓聚在肿瘤的部位,所以对身体的副作用大,掉头发,吃不下饭等等。我们说的靶向治疗,就是希望能找到一种东西,我们叫引导头,就像导弹一样,只瞄准肿瘤细胞去,不往好的细胞那去,然后我们在引导头后面带上药物,把肿瘤细胞杀死。”

李教授介绍了目前靶向治疗的发展情况:“现在主要还是两个方向,一个是传统的介入栓塞,像肝癌的TACE(经动脉化疗栓塞),是目前除了手术切除外最有效的一种治疗手段,它能让药物集中在肿瘤处,把肿瘤杀死的同时减少对身体其他部位的副作用。另一种就是靶向药物,像肝癌用得比较多的索拉非尼,它对肝癌的效果比较好,只对肝癌细胞起作用,在其他地方不起作用。现在这些治疗方法都还只是一个靶向的概念。”

然而,李教授表示,现在的免疫靶向治疗更多地还只是一个概念,在临床应用上还是有很大差距,但国内外都在积极进行着这方面的研究工作,希望在未来十年里能有一个比较大的突破。

图. 李君教授在办公室接受采访

前路漫漫

谈及加速康复理念的推广普及,李教授认为还有许多问题亟待解决。他表示,加速康复关系到围手术期的每一个环节,需要各相关科室人员通力合作,这其中就涉及到各科室医护人员的理念更新。“一定要把加速康复的理念深入到每个人心里,不能觉得这是可有可无的,认为患者早两天还是晚两天出院都没有关系。”

革新难免与常规诊疗规范冲突,在加速康复理念中,其中一个革新就是减少插管,提倡无管手术。对此,李教授表示:“其实现在我们都提倡少插胃管,甚至术前在患者情况允许的情况下,我们还鼓励患者术前喝点糖水,吃点东西,这对患者都是有好处的。但这就需要麻醉科大夫的配合。有些麻醉科大夫一看患者进食了直接就不给麻醉了,胃管也是坚持都要插上。”

李教授解释道:“其实从麻醉科角度来说,他们不让患者进食,给患者插胃管都没有错。因为如果肠胃没有排空,在诱导阶段可能会引发呕吐,不放置胃管的话可能会导致吸入性肺炎。所以,麻醉科坚持按照诊疗常规一步步都做到位,最大可能避免风险,保证手术安全,也是人之常情。毕竟,如果按照加速康复的措施做了,一旦患者出现问题,反过来还能告我们违反诊疗常规,这对医生来说也是冒着风险的。所以有些医生他按规办事,虽然患者多受点罪,晚几天出院,但起码不会出问题。”

“但是,别看这插胃管容易,对患者来说那是非常不舒服的,而且很多都是不必要的,患者等于是白受罪,所以我们为了患者好当然还是希望能使用加速康复的措施,减少患者的痛苦,让患者恢复得更好,但确实现在加速康复和诊疗常规还是有矛盾的地方。”

另外,李教授认为国内医护人员的超负荷工作量也是阻碍加速康复理念发展的一大难题:“比如说,在美国,一家有一千张病床的医院雇员达到1万多人,医护人员和床位数量的比例是10:1;但在中国,一千张病床规模的医院在岗职工才一两千人,这个工作量是绝对超额的。”

再者,加速康复理念在围手术期有一系列相对应的措施,在应用上,不同的患者还不能一概而论,要制定不同的加速康复治疗方案,从了解病情、到制定方案、再到监督实施,这无疑需要大量的人力物力。

“既要做得多,又要做得好,这不是那么容易的。”李教授评价道。

因此,李教授表示,目前的重心还是要放在普及加速康复理念,提高全体医护人员的加速康复意识上。“大家脑子里都要有这根弦,然后各科室主动配合,通力合作,一心一意想办法让患者恢复得更快更好,只要能多实施一条适合患者的加速康复措施,那都是好事,是进步。”

最后,李教授表达了对本次ERAS大会的殷切期盼:“希望这次大会的召开能对加速康复理念在广东省,乃至全国的推广起到实实在在的推动作用,能把ERAS的理念贯彻到日常的医疗工作中。”

采访/成文/摄影:严斯瀛,AME Publishing Company

编辑:江苇妍、许梦杨,AME Publishing Company

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