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陈小燕:与内分泌的二三事儿

Published at: 2015年第1卷第S1期

宋纪松
关键词:

编者按:第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会将于9月8-10日在广州召开。会前,AME出版社有幸邀请到广州医科大学附属第一医院(以下简称:广医一院)内分泌科主任陈小燕教授接受采访。陈教授介绍了医院颇具特色的“肥胖暨糖尿病减重治疗团队”和“糖尿病教育俱乐部”,与我们分享其与内分泌的二三事儿。

专访人物:陈小燕

专家介绍:

医学博士,主任医师,硕士生导师

广州医科大学附属第一医院内分泌科主任,减重团队负责人,内科及诊断教研室副主任

中华医学会广州分会内分泌分会副主任委员;广东省医学会内分泌分会常委、糖尿病分会委员;广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会常委;中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会妇产科学专委会委员;《广州医科大学学报》、《中华肥胖与代谢病电子杂志》编委、《国际代谢糖尿病杂志》及《实用医学杂志》外审专家,首届“南粤好医生”及第三届“羊城好医生”。

主要研究方向为糖尿病及其并发症的发病机制及干预;肥胖伴代谢异常的发病机制及干预;代谢手术的机制及围手术期管理;骨代谢异常的早期干预。

2010年至2014年间先后在San Francisco State University、台湾义守大学国际减重暨糖尿病手术中心以及Joslin Diabetes Center短期访学;先后参与“十五”国家科技攻关计划课题2项,承担及负责国家级、省部级科研项目多项;发表学术论文70余篇。

一、多学科协作之产物:肥胖暨糖尿病减重治疗团队

2011年,由陈小燕教授牵头,广医一院“肥胖暨糖尿病减重治疗团队”正式成立。团队成员主要由内分泌科、胃肠外科、营养科、心理咨询科等科室专家组成,并由专业个案管理医师全程跟踪治疗效果及各种可能出现的不良反应,由医务科及人事培训科进行全程的医疗质量监控及技术培训。这是国内率先以团队模式进行运作的减重治疗团队,旨在更有针对性地对2型糖尿病及肥胖患者进行规范、有序的治疗。

成立以来,团队成员多次到台湾义大医院国际减重暨糖尿病手术中心进行学习,并在初期聘请了该领域国际知名专家黄致锟教授担任团队技术顾问。2013年4月,团队加入“国际代谢手术卓越联盟(IEF)”,成为全球30家会员中心之一,中国区13家会员中心之一,也是广东省内最早的会员中心。

“能够加入IEF意义重大。”陈小燕教授介绍道,“这意味着我们得到了专业机构的认证,享有参与IEF提供的完整培训,更重要的是,会员中心之间会提供对手术患者各种治疗上的支持,这有利于患者就近接受治疗,接受更好的治疗。”

“我们团队不仅拥有过硬的减重及代谢手术的技术支持和处理术后各种并发症的能力,而且还制定了规范的手术前后评估及随访流程。旨在为更多的肥胖暨糖尿病患者提供一个技术先进、服务全面的个性化治疗,使患者瘦得健康、瘦得安心,远离肥胖、远离疾病。”就像谈起自己的孩子般,陈教授语气中透露出的希望使笔者眼前的景象也散发着勃勃生机。

图1. 广医一院减重与糖尿病健康俱乐部(2015年6月,图为部分术后患者)

二、加速康复,我们亦有参与

“在促进患者加速康复的过程中,我们始终身处幕后,从事一些保驾护航的工作。虽然不是主角,却也不可或缺。”

减重治疗中的内分泌角色

“体重指数(BMI)32.8、20年糖尿病史、蛋白尿、三次中风、心血管75%堵塞……”陈小燕教授饶有兴致地为笔者介绍起4年前的这例典型病例。经过病情分析,陈教授建议其行减重手术并征得患者同意。但是由于病程过长且伴有并发症,手术风险较大,减重团队就针对情况准备了充足的围手术期管理方案。

“术前,给患者注射艾塞那肽减去部分多余体重、用胰岛素泵控制血糖到合适水平并且使用了针对心脑血管、血压等的药物;术中,主刀医生缩短了手术时间;术后住院期间我们团队坚持每天进行多学科查房,以便全面掌握患者的身体变化。”

“患者很信任我们,术后恢复的配合程度也非常高,仅仅过了一年半,她的BMI就下降到了25。看到患者体重减轻了,血糖、血压、血脂、骨代谢等指标一点点地恢复正常,治疗方案从原来的复杂而疗效不好到现在简单而有效,其本人从原来不愿意走动到现在能陪着家人到处旅游,从家里的负担变成能为家中做贡献,我们确实感到很欣慰。”陈小燕教授笑着说道。

“中心性肥胖患者的减重也是我们的治疗重点。”陈教授介绍道,“中心性肥胖也叫腹型肥胖,这类患者以肚子胖为主,导致膈肌上抬,使得呼吸的容积减少,不仅影响患者的肺功能,也会增加肺部手术的风险。之前有一例肺部肿瘤的中心性肥胖患者,基于众多原因很多医院都不敢行手术治疗,最后介绍到何建行院长这里,何院长建议其先把肚子减下来。他就配合我们的饮食、药物以及指导性运动,一个月后成功接受手术,且术后恢复得非常好。”

胰岛素泵+动态血糖监测系统

聊到科室近年来已成熟开展的技术,陈小燕教授兴致勃勃地介绍起胰岛素泵配合回顾性/实时动态血糖监测系统。

“当患者需要行手术治疗时却被突然告知患有糖尿病,需先将血糖控制好才能进行手术,患者这时就会面临两个选择:一是先出院,来内分泌科控制血糖;二是基于患者的时间安排以及病情无法再拖延等原因,必须在那段时间进行手术,这种情况下,传统的方法就是一天打四次胰岛素(一长三短):一次长效的,三餐前再分别打一次短效的。但此种方案大约3天才起效,调整胰岛素的方案,又要等2-3天,也就是说,5-7天后才能进行手术,这就会对患者造成很多麻烦。”

“胰岛素泵应用后,这些问题就迎刃而解了。”配合着图片,陈教授为笔者介绍起胰岛素泵的工作原理,“它有4个构成部分:含微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器和与之相连的输液管和皮下输注装置。我们根据患者的饮食起居情况,设置一个基础胰岛素的输注率,再设置一个用餐时的输注率,通过持续皮下输注胰岛素的方式,最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式。”

与常用的‘一长三短’方案相比,胰岛素泵的优势是显而易见的。总体来说它的优势与它的工作原理及方式密切相关,主要体现在以下三大方面:①快速有效:半个小时就起效,第2天患者的血糖就会趋于正常。②降糖安全:由于胰岛素泵的工作原理,输注入患者体内的胰岛素多数不超过每小时1单位,不易导致血糖快速的上下波动,因而对人体内环境的影响较之‘一长三短’方案要少;另外,降餐后血糖的疗效也较皮下注射的方式要持久而温和。③减少胰岛素用量:比‘一长三短’的方案要节约1/3左右的胰岛素总量,因此不仅节省了药费,还减少了由于胰岛素用量过大导致的对重要脏器及神经系统的负面影响。

除了胰岛素泵‘单打独斗’,还可以配合着回顾性/实时动态血糖监测系统,及时发现糖代谢异常及全天血糖谱特点,指导个体化降糖方案及疗效评估,进一步加快胰岛素泵治疗的安全达标。“胰岛素泵已经是降糖的一个成熟技术了,但将胰岛素泵+动态血糖监测用于围手术期的患者管理,加速患者康复,我们医院还是走在前列的。”陈教授开心地说到。

台上一分钟,台下十年功——围手术期中的内分泌参与

除了上述介绍的减重治疗和胰岛素泵+动态血糖监测系统,很多病例的围手术期管理中都有着内分泌的身影。

“有些糖尿病足需要截肢的病例,除非是急诊手术,我们一般不建议直接让患者接受截肢手术,而是先进行积极的内科综合治疗,尽可能降低截肢平面、并将感染最大限度地局限化,使得术后继发全身性感染及重要脏器功能应激性损伤的风险降低,加速术后伤口的愈合与康复。”

“针对肾上腺占位的病例,2015年,我们与泌尿外科等兄弟学科一起,构建了肾上腺占位性病变的规范化诊治平台。基于这一平台,我们科室开展并规范了围绕肾上腺占位性病变的实验室检测流程、内科治疗的时机及指征、术后的内科随访管理等医疗行为。不仅提高了需要接受外科治疗患者的围手术期安全性及治疗效果,也减少了不必要的开刀。”

“还有就是甲状腺占位的病例。随着彩超广泛应用于健康检查,近年报道甲状腺结节患病率已经高达25%。对于这些结节,无论是医方还是患者,关心的都是结节是良性的还是恶性的?要不要切?怎么切?切完之后要注意些什么?相比于患者和外科医生,我们就会更关注下列问题,例如有些甲亢的患者要做手术,我们就会先把其甲状腺功能控制到接近正常水平,再让外科医生去处理;还有一些患者结节很大,我们就进行一些甲状腺疾病病因的鉴别,同时尽可能弄清楚结节是良性还是恶性,与患者充分沟通,确定最终治疗方案后再决定是否转到外科。”

俗话说“台上一分钟,台下十年功”,为了配合每一台与内分泌疾病相关的手术顺利完成,内分泌在这‘十年功’中也贡献良多。正如陈小燕教授所说:“我们不是主角,但也是不可或缺的黄金配角。”

医者防未然,病患康复先

考虑在前,预防为先。这‘八字方针’是陈小燕教授对上述病例中内分泌所承担角色的精辟总结,亦是她所理解的加速康复的关键要素。

“加速康复的理念也贯穿在内科的诊疗过程中。我们在使用一些药物前,就要从安全性角度考虑患者使用后可能出现的各种后果,从而减少一些不必要的医源性问题发生。有些患者因为使用药物后出现不良反应,导致病情加重,使得住院时间和康复时间延长,增加了其经济负担和身心痛苦,这是我们不愿意看到的,也是我们为之努力的方向。”

医者防未然,病患康复先。“把一些围手术期或术后可能发生的问题提前考虑到,杜绝其发生,加速患者康复,这是内外科医生共同的使命和目标。”

三、糖尿病教育俱乐部,与患者共同成长

2008年,内分泌科创立了“糖尿病教育俱乐部”,面向糖尿病患者及其亲朋戚友搭建起科普健康教育的平台,在每个月的第2个周六上午10点钟,举办不同形式的糖尿病及相关并发症的专题活动。不仅限于内分泌科的医生及护士参与其中是活动的一大特色,来自营养科、眼科、中西医结合科、心血管科、神经科、血管外科、心理咨询科等的资深专家也定期在这一平台作科普知识宣教…一晃已近10年,谈及这10年来发生的点滴故事,陈小燕教授不禁感慨万千。

“当时我们第一次的糖教地点在工会,其后搬到旧科教楼三楼课室,由于旧科教楼的拆建一度搬到八楼会议室,现在已经搬到了新大楼的4楼。尽管糖教的地点多次更换,但工作人员以及糖友们的热情参与却不曾停歇。第一次的讲座只有16个糖友参与,现在登记在册的已超过500余名。难能可贵的是,最初的16名糖友至今仍在坚持。刚开始的时候,每次活动前都由工作人员电话通知糖友们,现在糖友们已经习惯了每月的第2个周六上午都来到新大楼4楼。这个平台不但让广大糖友了解了糖尿病相关知识,还收获了友谊。在交流中,他们相互分享‘与糖共存’的成功与失败经验,相互鼓励、相互支持。另外,刚开始举办活动时,参与者都很拘谨,慢慢地,大家越来越积极发言,抢答、做笔记,参与度越来越高。”

“有一次,糖教俱乐部组织小朋友们进行绘画创作比赛,主题是最想吃的一样东西,有个小孩子就画的雪糕。”陈教授笑着说道,“好可怜哦,因为他们以为自己不能吃雪糕。”笔者看到怜惜与疼爱之情从她的眼神中流露出来。

2013年举办的骨松操比赛也让陈教授印象深刻。“那个活动一直是我比较引以为豪的事情,当时我们有超过50个糖友参加比赛,就有执法人员禁止我们开展活动。为了比赛顺利进行,我一度来到越秀区公安局,保证我们不是非法集会。比赛过程中,那些执法人员还在一旁全程守着呢!”回忆起过往的点点滴滴,陈教授总是抑不住的开心与满足。

图2. 骨松操比赛获奖患友

糖教俱乐部成立近10年来,取得的成绩也有目共睹。“我们统计过,经常来参加活动的,血糖控制得更好,心态更健康,自我管理能力特别高,能明显感受到,整个人都容光焕发。”

图3. 糖教俱乐部开展的户外活动

从事糖教工作十余年,陈小燕教授也与患者共同成长。当笔者好奇地询问起在其朋友圈看到的一位病友时,陈教授开心地说道:“这个老人家前段时间来看门诊,说到几年前就来看过一次,当时是糖代谢异常,还没到糖尿病的阶段,回家后就开始留意我在报刊上发表的一些科普文章,并精心地修剪下来,按照时间顺序排列好,这次来找我看病时,特地把排列好的文章拿出来,跟我讲:这些都是你的文章,我一直在关注。”

“检查后发现,这么多年过去了,老人家仍然处在糖尿病前期的阶段,也就是说这些年来他的病情并没有发展。我当时就表扬了他,他回答我说,因为我一直都在看你的文章,按照上面的建议来管理自己。这时我作为医生的成就感和幸福感不禁油然而生。”

图4. 陈小燕教授朋友圈

“不为金低头,只把病人挂心头。”采访结束后,笔者看到了悬挂在科室墙壁上的感谢信中,一位患者对陈小燕教授的评价。

采访/成文:宋纪松,AME Publishing Company

编辑:严斯瀛,AME Publishing Company

特别感谢:AME Publishing Company 张开平博士对本文成文提供的支持。

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