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董庆龙:居高者,要胜寒,才能远眺

Published at: 2015年第1卷第S1期

江苇妍
关键词:

编者按:第一届中国ERAS & Tubeless多学科高峰研讨会将于2017年9月8日到10日在广州召开。会前,AME出版社有幸邀请了本次ERAS会议麻醉分论坛负责人既大会共同主席,广州医科大学附属第一医院(以下简称“广医一院”)麻醉科主任董庆龙教授接受采访,董教授向我们重点讲述了非插管麻醉下胸腔镜手术的起源与发展,如何才能做好非插管麻醉下胸腔镜手术。

专访人物:董庆龙

专家介绍:

现任广州医科大学附属第一医院麻醉学教研室、麻醉手术科主任。中华医学会器官移植麻醉学组委员。中华医学会广东麻醉学会常委、普胸麻醉学组组长。中华医学会广东疼痛学会常委,。广东省医师协会麻醉科医师分会常委。广东省医院协会医院麻醉科管理专业委员会常委。广东省麻醉医疗质量控制中心专家组成员。中华医学会广州麻醉学会副主委。

有一句话说:每个人一来到这个世上,就开始在排队走进火葬场,而医生的职责,是防止期间有人插队。然而,作为“执法者”,麻醉医生却以频繁插队的姿态映入公众眼帘。

“麻醉科医生都是累死的,五官科医生都是被砍死的。”受访的董庆龙教授如此戏谑当今的医疗环境。

玩笑过后,董教授客观地阐述了麻醉科的现状。由于如今麻醉技术飞跃发展,许多以往的手术禁区被不断突破,可手术治疗的患者数量剧增,麻醉医生的工作量也随之增大。如今各大医院均以发展外科为重,内科住院规模日渐缩小,内科疾病治疗大多已无需住院,或者转移至社区医院诊治。因此,住院的内科患者一般都是需要进行操作性治疗项目的,如胃镜、肠镜、介入手术,这些项目都需要麻醉医生的辅助,这就意味着无论是在外科手术还是内科治疗,麻醉医生的需求量都会越来越大。除此之外,麻醉医生成长周期长,社会认同感低,工作风险大,麻醉后备力量不足,使得麻醉科人员严重短缺。

要解决这一现状,董教授认为,应该为麻醉医生搭建一个良好的工作平台,福利、制度都应该跟上时代的步伐。“麻醉科的发展现在正处于瓶颈期,但其实瓶颈是人为的,只要医院足够重视,我们完全可以把这个瓶颈扩大。”

医道难,难于上青天。笔者曾采访过的多位名医,他们均不约而同地表态,当医生,辛苦是其次,关键是认同感低、成就感低。本次采访过程中,董教授完全没有向笔者抱怨麻醉医生是如何辛苦地工作,他更加在乎一位麻醉医生有没有良好的发展平台,愿不愿意学习新技术,能不能帮助患者、造福社会。一心钻研麻醉技术,心系患者,这让笔者见识到一位练就了“十八般武艺”的麻醉大师的眼光与气量。

图1. 董教授受访于广医一院麻醉科办公室

一、非插管麻醉的先驱者

董庆龙教授作为广医一院麻醉科主任,在全国范围内通过自主呼吸非气管插管下全身麻醉(以下简称“非插管麻醉”)进行胸科手术方面,当属先驱者。

董教授表示:“刚开始推行非插管麻醉的时候,观念问题是最大的阻力,这是一个完全颠覆传统的做法,被人所接受需要一个过程。往深的去说,就是人们对未知的东西怀有恐惧感。而且,我们这个专业很自然而然就会把安全放在第一位。”非插管麻醉作为一个陌生的领域,让许多麻醉医生和外科医生觉得没有安全感,不敢去尝试。“麻醉医生第一要务就是做好气道管理,这是判断手术安全性的重要指标,所以麻醉医生对非插管麻醉的第一印象就是安全性很低。”

广医一院第一例非插管麻醉下胸腔镜手术(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在2011年6月25日开展,拟行胸腔镜下肺大泡切除术。董教授依然清晰地记得当时的情形:“是真的‘很原始’地进行非插管麻醉,利用自然人工气道自主呼吸,连喉罩都不放。”但是,由于患者单侧气胸,静脉给药后,药物的呼吸抑制和侧卧位对胸廓活动影响非常大让董教授不得不担心,“病人会不会就这么死掉啊!”

后来,董教授总结道,“开展非插管麻醉,关键是做好周全的计划,要给自己留退路。”这其中需要扎实的麻醉技术基础,对麻醉药物精准的把控,麻醉深度的准确控制,优化仪器设备的辅助应用。“刚开始,大家心里都很没底。”董教授甚至会要求手术医生必须在一个小时内完成手术,每一台手术都必须用脑电监测仪来评判麻醉深度。“关键在于第一步,当我们一例一例地做下来后,慢慢地积累经验,心里就越来越踏实了。”随着经验的积累,如今董教授已经不再硬性要求手术时间和固定使用某些麻醉设备了。

二、无心插柳柳成荫

继第一例非插管麻醉VATS,已经过去了六年,董庆龙教授率领的团队基本上已经可以通过非插管麻醉方式完成大部分普胸手术,包括难度最高的胸腔镜下气管隆突重建术。气管隆突重建术的难点在于对手术医生和麻醉医生技术要求非常高,手术操作复杂,术中气道管理困难,一般情况下均采用传统的气管内插管方法完成。所以董教授一开始并没有计划以非插管麻醉的方式去进行气管隆突重建术,“从来没想过去做这个。”

第一例使用非插管麻醉的气管隆突重建术源于一个小小的意外。当天,何建行院长亲自执刀施行非插管麻醉下胸腔镜肺癌根治术。不幸的是,患者气管切缘病理结果显示阳性,这意味着为了确保手术切除范围足够,何院长必须进行气管隆突重建术。因此,手术团队迎来了第一个问题——是否中转为气管插管全麻。董教授向笔者摊开双手苦笑道:“那时大家都坐下来讨论。”董教授生动的口吻还原了当时的情景:病理结果出来后,霎时间手术室内在场所有人面面相觑。

图2. 非插管麻醉气管隆突重建术患者相关资料

当时,何院长和董教授均在场,所谓艺高人胆大,很快便得出第一个问题的答案,“那就先尝试一下吧!”接下来面对的便是一连串高难度的技术问题。正常状态下,患者的气管是完整封闭的通道直接通向大气。当手术医生在隆突上切断气管后,患者的呼/吸气体有了两个通道,一个是通过气管,另一个是通向胸腔,然后通过手术切口与外部相通。难题是患者呼出的二氧化碳会进入胸腔,在吸气时这部分二氧化碳将会被再次吸入,从而出现二氧化碳重吸收,“二氧化碳的重吸收是很容易出问题的”。此外胸腔内术野的积液积血很有可能会通过断开的支气管开口进入肺内,造成气道梗阻、呼吸困难。经过商讨,董教授决定采用高流量供氧来解决第一个难题,而第二个难题则需要依靠手术医生的技术来避免手术期间液体进入支气管。“而当所有的方法都不能解决通气问题时,大家必须有一个共识:用最传统的方式,台上支气管插管进行机械通气。”

最终,第一台非插管麻醉下气管隆突重建术在“无心之下”顺利完成了,董教授团队也因此跨上了一个新的台阶,之后又开展了7例非插管麻醉下气管隆突重建术,把非插管麻醉技术完满地应用于所有普胸手术当中。董教授感慨地总结道,“当然,开展一门新技术需要扎实的基础,千万不要乱尝试,不然很容易没了退路。” 

图3. 非插管麻醉气管隆突重建术手术视频截图

三、心系为民,为医者

如今广医一院的胸科非插管麻醉技术已经开展得较为成熟,董庆龙教授非常希望能够把这项技术推广出去。纵使并非每家医院都能够像广医一院那样拥有成熟的胸科麻醉团队去开展非插管麻醉下的气管隆突重建术,但是在肺叶切除等难度不太高的手术中,非插管麻醉下的可重复性高,可操作性强,董教授鼓励同行们都应该掌握之。

已经举办过多次非插管麻醉学习班的董教授希望大家都来学习:“这种方法是可以copy的,别再把时间浪费在摸索的道路上。”

“毕竟,最终获益最大的还是患者。”

四、非插管麻醉是一个必然趋势

历史总是惊人地相似,社会是一个螺旋式向上发展的过程。由于社会环境的转变,被重新提起的旧事物可能会被赋予更大的作用和意义。

非插管全麻胸科手术最早可以追溯到一战时期,当时,大量枪伤患者需要进行紧急胸外科手术治疗,医生大多使用胸段硬膜外阻滞完成手术。后来随着社会发展,这项技术渐渐被人遗忘,直到现在,随着加速康复理念的提出,又重新被提及和运用。

今非昔比的是,现代医学环境拥有先进的麻醉医疗保障设备,优秀的麻醉技术人才,过硬的气道管理麻醉技术,非插管麻醉不再是由于物质贫乏而迫不得已的选择,而是麻醉医生想要追求的“性价比更高”的手术。

董教授用一个简单的比喻为笔者解释了这个有趣的过程——单车与汽车。

“非插管麻醉确实由于早前医疗资源贫乏而存在过,就像在贫苦年代,单车是主流,广泛用于跨区甚至跨城等长距离交通。随着社会进步,汽车的应用越来越广泛,已经成为大部分家庭的代步工具。一如气管插管全麻,已经成为了每个麻醉医生必备的技能,面对复杂、长时间、风险大的手术,麻醉医生不再愿意“骑单车”。但是,共享单车的兴起,让我们重新把视线放回“单车”身上。非插管麻醉同样作为一种新技术,既可以补充插管全麻,也可以代替一部分插管全麻,更加符合经济效益和精准医疗。”

新的时代,旧的器物,常常被赋予新的意义。

谈及胸科非插管麻醉的优势,它的无创、整体用药量少、对全身影响小是最为获得认可的优点。也正因为这份优势,董教授分享了他掌握非插管麻醉技术后最深刻的体会——能做“性价比高”的手术。

在日常生活中,无论购物还是做事,我们都会以“性价比”去衡量事物的价值。“如果手术难度高,可选择传统方法进行麻醉,麻醉医生不需那么费力的同时,患者的安全能得到保障。而对于较简单的手术,完全可以通过自主呼吸进行非插管麻醉,整体医疗费用能相应减少,患者康复速度也更快。”

他认为,“既懂得骑单车也可以开汽车”的麻醉医生可选择的路线增加,在提升自己的技艺之余,还可以满足各类患者的特殊需求,做到个体化治疗。“举一个最简单的例子,许多演唱家、歌手十分重视自己的声带,如果麻醉医生只懂得气管插管全麻,那么这一类患者很有可能因此而拒绝手术,拒绝治疗,这是非常令人惋惜的事情。”

毕竟,社会的发展让医疗不仅仅只停留于“治愈”,还要“治好”。

董教授还提到一个非常棒的一点,随着现代医疗仪器愈发先进,CT的切层已经从以前的5mm缩减到现在的2mm,这就意味着,肺内肿瘤将会越来越早被发现,肺叶切除术等大型复杂的手术将会越来越少。胸外科医生更加偏向于行楔形或肺段切除术,适用非插管麻醉的手术也将会越来越多。

五、如何做好一场非插管麻醉下VATS

交流过程中,笔者向董庆龙教授学习到许多关于非插管麻醉的知识,深感开展一场非插管麻醉手术非常不易。从上层建筑的角度来说,政策制度往往跟不上医疗技术的发展,技术收费项目久未更新,医生劳动成果特别是新技术、新医疗得不到价值体现,难以鼓励医生去发展新的技术。从临床实践的角度出发,董教授把开展胸科非插管麻醉的标准总结为“三高”,即对患者适应症要求高,对外科医生和对麻醉医生的技术要求高,三者缺一不可。

1. 做好一例Tubeless VATS,先谈手术安全

“刚开始听说非插管麻醉,我也觉得很不安全。”董教授坦言。

每一项新技术都必须建立在安全的基础之上,把它唤作临床法则也不过分。董教授指出,观察患者必须使用客观指标,例如控制麻醉深度不能只靠“经验”,必须使用麻醉深度监测,如脑电检测;观察患者呼吸不能只看胸廓起伏,要使用呼吸监护仪,严密监测二氧化碳浓度、潮气量等客观数值;判断患者体内环境时应当使用床边血气分析仪;需要气管插管时,备好可视喉镜、支纤镜等设备。

由于董教授团队做好万全之策,迄今为止,术中出现中转插管的概率仅为千分之三,而且都是发生在2013年以前,2013-2017年间仅仅出现了两例。随着团队能力的提高,中转病例不断减少。

2. 做好一例非插管麻醉下VATS,二谈互相合作

非插管麻醉下VATS离不开麻醉医生与手术医生的配合。第一,手术医生应当与麻醉医生共同参与选择患者,要在非插管麻醉胸科手术的适应症上达到共识。第二,手术期和麻醉期要衔接得当,手术开台时间要更加紧凑,缩短不必要的麻醉时间。第三,熟悉彼此的专业范畴,增加交流,当手术步骤进行到疼痛程度大、刺激性强的步骤时,麻醉医生应该适时提醒,而手术医生也需要代替麻醉医生部分工作,在术野进行局麻处理。第四,如果计划手术后不放胸管,关闭胸膜的同时,手术与麻醉医生必须良好配合,使胸腔恢复负压状态。第五,鼓励手术医生术毕在切口上进行麻药浸润,其止痛效果可媲美静脉用药,且全身反应小,术后加速康复。

3. 做好一例非插管麻醉下VATS,后谈术中知晓

由于非插管麻醉中药物剂量相对减少,麻醉深度较浅,自然而然让笔者想起“术中知晓”,在国内外甚至会因此让麻醉医生惹上官非的问题。它是由于多种原因如麻醉深度不足,知晓手术期间所发生的事情,而导致患者心理蒙受阴影所产生的纠纷。董教授告诉笔者,预防术中知晓的发生与“有无应用麻醉前用药”、“麻醉深度是否控制良好”、“是否使用麻醉(镇静)深度监测如脑电监测”、“麻醉药量掌握是否恰当”息息相关!从2011年第一例非插管麻醉开展以来,董教授团队在麻醉后随访中没有发现有术中知晓的现象。

面对笔者的疑惑,董教授中肯地补充道,“对比传统的气管插管麻醉,非插管麻醉数量只能以‘千’为单位去计算,样本量十分少,并不能说明什么。然而纵使是使用传统方式下的气管插管全麻,在麻醉深度足够的前提下,由于患者个体差异性,依旧会有发生术中知晓,发生率是必然存在的,更何况是非插管麻醉。因此,我们不能因噎废食,不可以因为可能存在术中知晓这个风险就拒绝使用非插管麻醉的方式。”董教授提醒大家,“该用的麻醉前用药(咪唑安定)一定要用,不能偷懒!”同时,麻醉医生也可以通过术前谈话,让患者对手术与麻醉的特点和各种可能性有所了解,沟通永远是减少纠纷的良策。

图4. 董教授常年参与多项学术活动分享心得,摄于广医一院麻醉科办公室

六、对Tubeless & ERAS 多学科高峰研讨会的期待

“Tubeless & ERAS作为一个新理念,希望未来一段时间都能够坚持去实施,毕竟一个观念需要长期去实践才会沉淀下来,不要半途而废。”科研与临床归根到底还是为了患者,“要让大家知道ERAS,了解ERAS,然后愿意去实践ERAS。而Tubeless作为ERAS的一个手段,我们应该循序渐进,一步一个脚印,非插管化应该从三条减少到两条,两条减少到一条,一条一条地减少患者身上的管道。”董教授给本次大会以寄语。

麻醉技术广泛应用于各个临床科室,胸科非插管麻醉下VATS的成功不禁让人想把此法照搬到其他外科手术,多学科研讨会的意义也在于此。董教授对此表示,“不能为了非插管而非插管,要结合专科特点,再进行发展。”由于胸科手术有其自然的腔隙——胸腔,对“肌松”要求不高,因此为非插管麻醉的通行开了绿灯。但是普外科等腹部手术对“肌松”要求十分高,不能罔顾手术要求、患者安全而强行非插管。这些都需要具体问题具体分析。

董庆龙教授作为一位麻醉大师,锐意创新,不畏艰辛,使他最终到达和别人不一样的高度。他至始至终都在鼓励麻醉医生多钻研技术,多外出交流,多做公益事业。“如果不去学习新事物,等到新事物成为主流很久之后,再去学习,那时已经太晚了。”只要医生的社会价值得到体现,社会地位自然会提高,工作中也会有不一样的体会,感受不一样的空气,才能够看到和别人不一样的风景。

麻醉之道,虽苦。居高者,要胜寒,才能远眺。

采访/成文/摄影:江苇妍,AME Publishing Company

编辑:许梦杨、严斯瀛,AME Publishing Company

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