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张涛:疑难杂症,意识先行

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

张涛,教授,主任医师,硕士生导师。1984年毕业于上海第一医学院,在北京协和医院放射科从事医学影像诊断工作30多年,基础扎实,临床经验丰富,是我国最早一批从事CT检查技术和诊断的专家。曾参与多项国家重点科研课题的研究,发表学术论文50多篇,参与多部著作的编写,1992年因参与《激素分泌性垂体瘤的临床研究》,荣获度卫生部和国家科技进步一等奖。目前主要从事于神经内分泌系统疾病的影像学检查和诊断研究。在神经内分泌系统和全身性疾病的X线、CT和MRI的综合诊断方面有丰富的经验。

北京协和医院放射科是国内最早成立的放射学科之一,在协和医院创立之初,便随之诞生,曾经拥有谢志光、汪绍训、胡懋华、谢毓章、李果珍、刘玉清、张铁梁等中国著名影像学家。这些大家的传奇事迹和人格魅力吸引了一批又一批年轻医生走进放射科,张涛便是其中之一。

1983年,正就读于上海第一医学院医学系的张涛,来到北京协和医院进行轮科实习。“协和医院有三宝,教授、图书馆和保存完整的病历资料,老教授们对我们年轻大夫的影响特别大,他们的气质、学问、治学态度、工作态度,对待患者认真用心的态度,都深深打动着我们。”

在实习期间,他对放射科张铁梁主任的风度留下了深刻的印象:“从他的仪表上来看,每天都打着领带,穿得非常整洁,精神饱满。对待专业精益求精,无论工作多忙多累,每天坚持读最新的医学杂志和专业书籍,每天都看到晚上十一、二点,不断地学习新知识,并且自己整理出摘要卡片以便查询。”

临近毕业,张铁梁主任给张涛等一批毕业生做宣讲,这让张涛最终下定决心选择放射科。“听了张主任的课,我感觉放射科的发展前途、远景都非常好,自愿报了放射科专业。”

图1. 第一排左起为张涛、邵式芬、张铁梁,是当时垂体瘤协作小组放射科主要成员

1、谈协和放射科

“协和就像一个大熔炉,在这里不像学校和医院,除了老师的指导之外,必须自己加倍努力,多参加临床医疗工作,在实践中学习,多读书和交流,掌握新技术和新知识,多参加科研工作,总结和提高自己。在这里,教授都是在实践中言传身教,用他的工作态度、用整个工作氛围去感染你。”

就像张涛说的那样,1985年,协和恢复了八年制医学院的临床放射学教学工作。当时的放射科主任张铁梁,为了继承和发扬这种“协和精神”,率先恢复了英语授课,并力图讲课内容只做重点介绍,培养学生的自学能力。

在张铁梁教授的回忆文章中,还记载着当时的课程内容:“实习课,坚持精雕细琢的‘协和传统’,学生三人一组阅读一份示教片,训练学生的自学能力。教授和助教只在学生有疑问时,给以启发式的问答,要求学生注意在X片上发现病变,并仔细描述,最后根据X线上病变反映的病理基础得出综合性的推理及诊断,培养学生具有一丝不苟的工作态度。考试只进行口试,仅注重学生能否有严格观察病变的态度及仔细描述病变的能力,并不强调诊断的完全正确,重点放在培养学生今后作为一个初级临床医生时,应掌握的放射学基础知识,绝非培养一名专业放射科医生。”

这样的教学风格一直延续至今,现在的年轻大夫也是一样,“最重要的是要有自己解决问题的能力,遇到不懂的不要紧,一定要自己去学。要自己多参加医疗实践,各个系统领域都要去接触,接触到一定程度后,再选择自己感兴趣的方向继续钻研下去。”张涛自己便选择了在垂体瘤的影像诊断领域钻研,是神经内分泌系统疾病的影像学专家。

2、谈垂体瘤

1979年,在内分泌科史轶蘩院士的倡导下,联合神经外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、放射科、病理科、麻醉科、放疗科、计算机室等科室成立了北京协和医院垂体疾病协作组,开展垂体疾病联合会诊和研究工作。

据张涛介绍,放射科最初参与协作组工作的是邵式芬、谢毓章等教授。当时还没有CT和MR,仅依靠头颅正侧位X线平片和蝶鞍断层扫描,只有垂体肿瘤长大到一定程度,造成蝶鞍扩大和鞍底骨质破坏,才能做出诊断。张涛1985年加入垂体疾病协作组工作,当时医院新装备了西门子CT机,有了CT检查垂体瘤影像诊断水平很大提高,能够直接观察肿瘤大小及周围组织结构受影响程度,但是对10MM以下的微腺瘤诊断还是比较困难。

“我们在工作中不断改进CT检查技术,总结出了直接冠状位、直接增强、局部放大和动态扫描的垂体CT检查方法,使协和医院的垂体微腺瘤诊断达到国际先进水平,这一检查技术也在国内其它医院推广。”这也是当年荣获国家科学进步一等奖的《激素分泌性垂体瘤的临床研究》的重要内容之一。

影像学在垂体瘤的诊治中是非常重要的。对此,张涛解释道:“比方说有一个满月脸、水牛背和向心性肥胖的患者,内分泌科大夫怀疑是库欣综合征。其病因可能是垂体肿瘤,肾上腺病变或是其它部位肿瘤所导致,除了临床实验室检查判断之外,最重要就是影像检查。大多数情况下影像检查能直接发现肿瘤,为明确诊断提供了重要的依据,得以制订治疗方案,有些只需要药物治疗,有些需要手术。特别在手术的时候,必须确定肿瘤的位置、大小,它对周围机构的影响情况,这都要通过影像学来确定。所以无论是内科大夫,还是外科大夫,他们都要在看到影像学资料后,才能知道怎么去做手术,如何去治疗。”

同时影像学诊断也需要结合临床表现和实验室检查,“比如说垂体腺增大,垂体腺瘤、脓肿、增生和生理性肥大等都可以表现为垂体腺增大,这就需要密切结合临床做出诊断。记得有一个外地15岁女孩在上体育课时头部被撞了一下,家长不放心,在当地做了MR检查,颅脑没有发现问题,但意外发现垂体腺增大,当地医生诊断为垂体瘤,建议做伽马刀治疗,孩子家长非常担心。后来,来到协和医院后做了垂体瘤相关方面实验室检查,经内分泌科和放射科大夫共同会诊,确定孩子的垂体腺增大是生理性的,是青春发育期的正常表现,不需要任何治疗。”

这样的事例在协和医院已是司空见惯。为此放射科和内分泌科共同合作,1998年在大庆地区500名6-18岁正常发育的青少年中选取了152 名做了垂体MRI研究,结果显示青少年在生长发育过程中,随着年龄增长和激素水平增高,垂体腺也在增大。在青春发育期,垂体腺会出现生理性肥大,容易误诊为垂体微腺瘤,所以MRI表现一定要结合临床和生化检查才能做出正确诊断,避免误诊。

谈及《激素分泌性垂体瘤的临床研究》的研究初衷,张涛说:“那时协和医院的垂体瘤小组领头人是史轶蘩院士,神经外科是任祖渊教授。一开始只是在实践中发现问题,大家一块协商,解决问题,慢慢地越来越深入,研究得越来越仔细,技术和器械也一直在进步,协和病例也多,就这样一直研究了下来。”

图2. 张涛主任正在接受采访

3、谈协作组

在张涛的印象中,从他进入协和的第一天起,协和就一直有多学科协作的传统。“不光垂体瘤这个组,各个科室都有很多不同领域的协作组,比如胰腺肿瘤、消化系统、神经系统、呼吸系统等。我们进来以后,每周都有各个科的会诊要参加,放射科、内科、外科、放疗科、超声科等都会聚在一起讨论病例。”张涛回忆。

谈及垂体瘤协作组时,张涛说:“协和医院长期在垂体瘤诊断和治疗中积累了丰富经验,全国各地慕名而来的患者非常多,在诊断和治疗过程中需要相关科室共同协作完成。影像检查是每个患者必须要做的,如何把检查做的更好,病灶显示更清楚,诊断更准确,需要专门大夫和技术人员进行研究。做得多了,经验就多,水平自然就高了。”在参加《激素分泌性垂体瘤的临床研究》过程中,张涛每周都会到内分泌科和神经外科参加查房,和各相关科室的医生一起研究病例,张涛说:“这非常重要,每个大夫会从自己专业的角度发表意见,相互交流,达成共识,找到最佳诊疗方案;另一方面,在这个过程中放射科大夫也学到临床诊疗方面知识,了解临床的新研究、新进展;临床大夫了解了影像检查技术方面知识,也学会了看片子。”

“现在,随着医疗技术飞速发展,垂体瘤的诊疗水平不断提高,但医学研究是无止境的,协和医院有这么好的基础和传统,又有这么多全国慕名而来垂体瘤患者。”张涛大夫表示,“协和医院垂体疾病协作组一定会在王任直等教授带领下继续传承和发展下去。”

4、谈疑难杂症诊断

谈及放射科医生的基本素养,张涛表示:“要成为好的放射科医生,一定要有扎实的理论基础,解剖、病理、临床医学等等都要学好,还要多做医疗工作,多看片子,见得病例越多,经验越丰富。而且要与临床大夫多沟通交流,我们做出的影像诊断最后需要临床和病理的验证,错在哪里,对在哪里,自己必须总结分析,一个合格的放射科医生必须要有这个过程。最后一点是不断学习专业新知识,干到老学到老。”

然而,尽管已经在放射科从业三十多年,张涛仍然无法做到每一次诊断都能信心十足。“主要是协和的疑难杂症太多了,工作那么多年,还是会碰到以前没见过的病例,这时候我们就要去看书查资料,与临床大夫沟通。”

张涛长期与内分泌科合作,对神经内分泌系统疾病的影像检查和诊断有非常丰富的经验。他分享了一个让他印象深刻的病例:“一个从内蒙古转来的20多岁的患者,临床表现就是库欣病,很胖,电解质紊乱,情况很危急,经过会诊讨论怀疑异位ACTH综合征,根据我们的经验立即做了胸部CT检查,在患者的肺里找到了一个5毫米的肿瘤。经内分泌科、胸外科和麻醉科等多方合作,很快做了手术切除,成功挽救了患者生命。”

异位ACTH综合征是库欣综合征的病因之一,是指非垂体和肾上腺肿瘤引起的原发性库欣综合征,比较罕见。异位肿瘤可能会长在肺部、纵隔、腹腔、筛窦甚至骨头肌肉里,临床诊断和肿瘤定位比较困难。1984年以来,在协和医院内分泌科陆召麟教授的带领下,垂体瘤协作组对该疾病进行了多学科的研究,取得了很大的成就,先后发表了许多论文。

“一开始我们对这个病不熟悉,曾有一个病例临床怀疑为异位促肾上腺皮质激素综合征,CT检查发现前纵隔有一个3毫米的结节,我们以为是一个增大的淋巴结,没有引起重视。一年后,患者临床症状持续加重,再做CT时,发现结节已经发展得很大,转移到整个胸腔。现在遇到的病例多了,我们就有经验了,一看到临床怀疑异位ACTH,也知道该怎么去查。这种肿瘤90%都在胸部,所以我们放射科会先给患者做胸部CT筛查一下,然后做腹部CT,头部MRI,一一排查,最后再做全身MRI。现在还有了同位素的奥曲肽显像,可以全身显象,更容易地找到病灶,找到后我们再通过MRI、CT,局部细致地观察病灶的具体形态、位置、与周边的关系,使外科手术可以更精准地定位。”

“协和医院内分泌科名气很大,全国各地来的患者多,一般医院很难见到的病例在这里都比较集中。”张涛大夫还与我们分享了一个甲状旁腺功能亢进的病例:“有一位患者是海员,整天在船上,那骨头都变形了,跑了很多医院都没看好。他恰好认识我们科一个大夫,就从天津跑过来要看骨科,我们科的大夫一看带来的片子就知道这不是骨科的问题,应该看内分泌科,是甲旁亢。因为我们经常看这种片子,甲旁亢在别的地方不多见,但在我们这里太常见了。

还有一个来自辽宁的女患者骨痛,走不了路,看了好多医院,按类风湿治疗了好长时间也没有好转,病情越来越差。家属拿了很多片子来找我会诊,X线片发现骨质软化,骨盆变形,不符合类风湿表现,再看血液化验血磷偏低,我告诉家属去看内分泌科,做一个奥曲肽显像,结果在小腿腓骨头附近有一个小肿瘤,手术切除后病情明显好转。”

在对罕见病的诊断上,医生的经验和对疾病的深入了解是非常重要的。“还曾有一个患者临床高度怀疑异位ACTH,CT发现肺内局部淡片影,我们考虑到有可能是小的肿瘤导致的阻塞炎症,随诊2年后CT发现了小肿瘤。”张涛解释,“有些内分泌肿瘤,病灶非常小,尽管生化检查有异常,但现有的影像技术还发现不了,病灶没表现出来。这时候随诊就很重要,往往随诊两三年后,病灶就找到了。”

“稀奇古怪的疾病太多了,我们放射科虽然跟各个临床科室都有合作,但作为医生,不可能所有领域的疾病都了解得很深入全面。所以应该在全面掌握的基础之上,选择某个领域做深入的研究。”

谈及他在垂体瘤诊断领域上的成就,他谦虚地表示:“其实也没什么,只是有幸参加了垂体疾病协作组,做了自己应该做的事,自己收获丰富。对内分泌系统疾病接触多了,也做了一些影像诊断方面的研究工作,慢慢地就对这方面疾病了解比较全面,比较熟悉,经验越来越丰富了。”

尽管现在人们生活水平越来越高,但疾病的种类也在随之增多,除了环境与生活习惯的改变外,也得益于医疗技术的发展让更多的疑难杂症被发现。张涛认为,在对疑难杂症的鉴别诊断上,医生的经验和意识至关重要,而这一切的积累,还是要归于术业的专攻。

图3. 张涛主任在垂体瘤影像学领域的学术研究成果

5、致放射科同道

“现代医学发展迅速,新知识不断涌现,医疗设备不断更新,互联网使得学习和工作更加便捷,我们也要不断学习,才能跟上时代发展。”

“在协和工作有一个优势,就是我们能接触到各种各样的患者,有了病例才能做研究,另外各个科室和大夫之间协作精神强。而且协和是一个很扎实的医院,在这里,只要用心,一定能做出成绩。”

采访:严斯瀛 钟珊珊 AME Publishing Company

成文:严斯瀛 AME Publishing Company

视频:陈国豪 AME Publishing Company

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