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金自孟:鞠躬尽瘁内分泌 博闻多识随境缘

Published at: 2015年第1卷第S1期

廖莉莉
关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

印象金老

笔者丝毫不想掩饰对金自孟教授由衷的敬佩。

内分泌实验室。

“迁安啊,你们那里的铁矿石含铁量低,要粉碎烧结后成才能炼铁,之前从迁安到遵化办了好多小铁矿,但因为里面石头多,能源耗费太大,环境污染严重。现在钢铁厂都一般建在海边,用进口精矿粉、电脑控制的自动化生产线,出来就是线材板材成品。”

“在仍健在的人中,我是和我国首位内分泌院士、也是协和医院垂体疾病协作组发起人史轶蘩共事时间最长的。我记得史大夫是1981年1月7日去美国进修的,那天是中美建交后直航的第一架航班通航的日子,她当时坐的就是那架航班。”

门诊。

“你是襄汾县的啊,过去说金襄陵银太平,你们那里过去农耕发达,县域面积是1020平方公里。”

“一般这个比例书上说是16%,也就是6个里面有1个。这样理解了吧?”

“这孩子从09年8岁多的时候第一次来,到今年8年了,随诊了至少14次,眼看着从小娃娃长到今年要上大学了。他是我国乃至世界上第一个没有手术而用药物控制垂体瘤消失的巨人症患者。上次复查时生长激素是1.63,这次是1.71。这几年IGF-1(注:评估疾病活动性的指标)水平都正常。”

对金老的采访,也创下了笔者从业以来的多个记录——面对面专访时间长达5个半小时;跟访门诊从上午8点一直持续到下午3点,时长7个小时,期间金老滴水未进,共看了15位病人;笔者离开时,金老已经无缝衔接地开始了下午的咨询门诊,依然精神矍铄、思路清晰;仅采访录音文字整理稿就多达54页。

图2. 笔者采访手记

1、金老是谁?

“一部行走的‘百科全书’”

随心、随境、随缘,说易行难。

然而,年过古稀的金老做到了。

境远不求——顺其自然

随缘,就是凡事不妄求于前。

1965年毕业于上海第一医学院的金老,是当年全年级309人中第4位被分配的毕业生。当时,毕业教育“三个面向”,即面向农村、面向工矿、面向边疆,做好了去边疆准备的金老,没想到自己幸运地受到北京协和医院的青睐。“老师跟我聊了20分钟,告诉我分配到了北京协和医院工作。”

忆起那段难忘的时光,金老仍难掩心中的激动,模仿起当年老师做的“嘘”的动作:“还没有正式公布,可不要张扬。”

从办公室走出来的金老,感到满面荣光。北京,那可是毛主席在的地方。原本心中遥不可及的协和医院,竟然向自己抛来了橄榄枝。“你们可能不能理解当时协和医院对于我们的意义。那时有个说法,一个医生不知道协和医院就像一个共产党员不知道马克思一样

本来还以为这是秘密,结果不到半小时,300多名学生都知道了。“好消息传遍了全校。大家把我们宿舍门口挤得水泄不通,纷纷向我表示祝贺。”金老笑着说。

喜欢“动手”的金老,原本填的志愿是外科、眼科和皮肤科。之所以选择皮肤科,是因为大跃进年代教学改革,提早进入临床的他,在上海华山医院呆了近4年,彼时华山医院皮肤科有百张床位,在全国影响力颇大。“科里有位韩老师特别喜欢我,曾当面跟我说‘要不是满分是100分,我都想给你105分。’”

“结果最后三个一个都没中,竟然来到了内分泌。”

不躁进、经修炼,构成了金老的第一重境界——境远不求。这也是刚来到协和医院内分泌科时金老心情的真实写照。

那时内分泌科规模不大,甚至整个协和医院一共也就1000人,仅仅是现在规模的1/6。而且正赶上“文化大革命”,外地患者数量剧增。金老成了科里最年轻的医生,来了以后就一头扎进了病房。

 “那时一般住院医生轮转病房一轮的时间也就是3-6个月,而我在病房一呆就是18个月。幸运的是,来到病房,我第一个接触到的老师就是曾任中华医学会副会长、内科学会主任委员的方圻大夫——一位受人尊敬的医学大家。”

金老回忆,方大夫教会他的并不是某一例病人如何治疗,而是跟病人打交道的方式和临床思维方式。有了这样一位“上级大夫”的指导和帮助,即使是每天在病房只能睡上两三个小时、经常5点就起床亲自去给病人抽血,金老也一点没觉得辛苦。

“也是在那个时候,我深刻意识到,内分泌是讲业务的,一是一,二是二,都是要用实验室证据来说话的。当时全中国也就协和医院内分泌科有自己的实验室,我很幸运,成为了这里的一员。”

图3. 北京协和医院内分泌实验室

既来之、则安之,一切顺其自然。

境来不拒——得之淡然

以“入世”的态度耕耘,以“出世”的态度收获,亦为随缘。

说起金老,所有人的评价几乎都类似——上知天文,下知地理,通晓古今,博闻多识。

对此,金老的回答是:“都是自己学习和经历的,自然记得住。”另外,金老说自己青少年时代博览群书,尤其喜爱读报。“我那时天天读书读报,中国哪个地方建了工厂、产量多少、车床多高,至今都清楚记得,所以我和各行各业的都能聊天。协和医院从院长书记到打扫卫生看大门的,都认识我。”

这也使得金老成为我国垂体疾病诊治中的“协和名片”。在金老门诊,经常会遇到已就诊10年甚至更久的老病人。他们进门的第一句话常是:“金老,想您啦,又来啦。”这种亦医亦友的关系,金老颇为重视。“有时,看病是其次,得先‘套近乎’。这也是为什么我看病时会先跟病人聊家乡,再慢慢建立起彼此的信任。”

金老说,科里护士长特别喜欢他。因为一旦有哪位病人闹情绪了,第一个想到求助的就是他。有的病人是农村来的,以为来了协和花了钱病就能治好了,结果只是做了检查、确诊而已,病人一下子就恼了。

对此,金老提醒,在病人情绪不稳定的情况下,依从性根本无从说起,缓和情绪是第一要务。“听你口音是湖南老乡吧?今年你家那边的那条河怎么样,没涨大水吧?”一般病人听到这,都会误以为他是半个老乡,立刻觉得亲近了许多。

等对方情绪稳定了,金老这才耐心解释:“老乡你这个病查出来是可以手术的,80%一次手术把肿瘤切掉就好了。不像糖尿病、高血压这样的慢性病,一辈子都离不开药。你看你这个一次手术就解决了,多好。”

“我这个本领不是谁都会的,经常别人劝都不听,我一劝就好。”说到这,金老不自觉地露出了点小傲娇。

在金老这里,与病人之间自然的亲近,已成为医患之间的常态。

一位女性泌乳素瘤病人,从24岁第一次来看金老门诊起,中间历经怀孕、流产、再孕、生育、停经等系列过程,到今年60岁,一直在金老的指导下用药治疗。“我这里这样的病人很多,我见证了她们从女孩到母亲甚至到外婆的整个历程。这样的医患缘分很难得。”

尽人事,但行好事,构成了金老的第二重境界——境来不拒。

1992年,《激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究》荣获国家科学进步一等奖。这是协和医院垂体疾病研究者必谈及的一个重大事件,金老也不例外。作为当年参评时的亲历者,金老至今提起仍然激动不已。“解放后60多年来,整个内分泌领域得过国家科学进步一等奖的只有我们这一个。而且我们也是协和医院唯一一个从医院到中国医学科学院、卫生部、全国卫生系统、文教卫生局,最后到国家层面一步步答辩参评、又都得了一等奖的。这个奖占据了‘天时、地利、人和’,代表了协和9个科室的荣耀,一直是协和人的骄傲。”

图4. 获奖成果名称、完成单位及项目简介

“那时,史大夫会结合这些年学到的经验、国外最新研究进展,分析、思考适合我国国情的技术,而我则在临床一线做好辅助、配合工作。可以说,中国第一针生长激素、第一针生长抑素,只要是跟下丘脑-垂体相关的激素的第一针,基本都是我打的。

正可谓,凡事尽力而为,而后得之淡然。

境去不留——失之坦然

荣获国家科学进步一等奖之后,整个垂体疾病团队在协和医院乃至全国的名气和影响力逐渐增大。金老也因在内分泌领域多年的努力工作而获得了很多特殊津贴等的垂青,但金老婉拒了。

“我这个人一生简单,淡泊名利,只会做临床,别的什么都不会。”

随果而受,构成了金老的第三重境界——境去不留。

一辈子没离开临床的金老,至今还保持着一个习惯:遇到复杂、值得记录的病例,自己都会整理好放到文件夹里,用于给后辈讲课、与同道交流时所用。“这也是跟史大夫共事时大家养成的一个习惯,每遇到一位病人,都要想到这可能成为未来研究的重要资料。这也是为什么内分泌科出诊时病人姓名、性别、身高、体重、血压、心率这些基础资料都会逐项清楚记录。可能当时会费些时间,有的人觉得很麻烦,没必要,但等到多年后回顾时就会发现,这是有很大益处的。”

图5. 这个小卡片机金老一直随身携带,随时记录重点病历

图6. 用心整理病历是金老看完病人的重要工作

实际上金老也的确是这样做的。在门诊,他至今仍然亲自给病人查体、测心率、记录病程、一条条写出治疗建议。

图7-8. 亲自给病人查体,已是金老从业50余年的习惯

图9. 金老会给每位就诊病人写明处理意见

因上努力,因果随缘,正可谓失之坦然、争其必然。

2、什么是幻灯片?

“要用科普的语言讲出你的成果的水平”

1977年的协和内分泌实验室

建立生长激素测定方法对协和乃至全国内分泌学界都算得上一个里程碑式事件。1975年,陆召麟教授从英国留学归来,带回少量生长激素标准品。不过,根据当时常规方法去免疫动物产生的抗体量是远远不够的。于是,史轶蘩大夫大胆提议:要不要试试静脉注射?

按照那时的概念,如果蛋白注射到实验动物静脉中会因为强烈的免疫反应而致死。史大夫带着大家对5只实验兔子试着采用常规皮下注射剂量的1%进行静脉注射。意外的是,兔子非但没事,反而还产生了高浓度的抗体,其中4只尤其高。于是,大家利用这4只动物的血清制备了生长激素抗体。

金老说,生长激素测定方法的确立带来的意义是不言而喻的。首先,在此之前临床诊断水平极低,只能通过临床特征如病人身高、外貌等改变来判断是否患有巨人症、肢端肥大症等。而且发现时一般病人已经是晚期,肿瘤已经长得很大、发生了浸润,手术无法切干净,留下后遗症的比例较高。而建立生长激素测定方法为后续开展生长激素刺激试验和抑制试验打下良好基础,使得早期诊断成为可能。目前由于技术的进步,一些微腺瘤都能在早期被发现,并通过经鼻蝶窦手术完全切除,垂体功能得到最大保护。另外,在上世纪70年代,中国垂体相关研究正处于空白。有了生长激素测定方法,我们第一步就是把之前所有病例找出来,测定生长激素。肢端肥大症有190例,巨人症有32例。这个数字在当时世界上都是数量最大的。例如巨人症,当时全世界文献记载都没有超过6例的。而且,生长激素的测定带动了其他激素测定的进步,在此之后内分泌领域开始飞速发展进步。我国其他单位一直到80年代才有了激素测定,我们的工作等于提前了10年。

图10. 生长激素抗体的制备,老主任刘士豪功不可没

 “吃水不忘打井人”。金老认为,当年抢占到先机,开展了放射免疫方法测定生长激素,离不开老主任刘士豪前期的工作。“1961年,美国人耶鲁在世界上首次发现了放射免疫法,文章发表的第2年,老主任就开展了筹备工作,带着一位研究生开始了胰岛素的放射免疫方法测定。那时条件艰苦,真是一切从零开始。后续生长激素的测定得以顺利完成,与老主任当年留下来的技术基础和传统不无关系。

1979年的协和垂体疾病协作组

1979年,正值改革开放,内分泌科也正式进行了分组,分为糖尿病组、甲状腺组、垂体组。垂体组的成立,填补了当时我国垂体疾病诊治研究团队的空白,也为后续联合其他8个科室成立垂体疾病协作组创造了条件。

垂体是一个特殊的功能性器官,有甲状腺、性腺、肾上腺等多个靶腺,调控着身体多个器官的功能运转。“垂体疾病也因此特别需要多个学科的协作。”金老强调。

上世纪70年代,还没有CT 、MRI、超声,诊断水平有限,往往等到肿瘤长大压迫视神经、视交叉造成视野缺损了才来眼科就诊。或是像泌乳素瘤,本身对女性月经有影响,很多病人是因为月经紊乱来妇科就诊,结果查着查着发现是垂体的问题。诊断定性自然少不了病理科的协助,而诊断后必定要涉及神经外科做手术。而因为垂体位置深,只有肿瘤长大到突破蝶鞍才能通过开颅手术切除,但只能是部分切除。所以术后必然会涉及到放疗的辅助。

“上世纪70年代,耳鼻喉科王直中教授去国外学习了经鼻蝶窦入路、在显微镜下垂体手术的方法。1955年跟钱学森一起从美国千里迢迢回国的眼科著名教授劳远琇,在神经视野学上建树颇丰。赶上我们内分泌科又建立了生长激素的测定方法、成立垂体组,史轶蘩教授借着各方良好时机,提倡联合眼科、妇产科、神经外科、耳鼻喉科、病理科、放射科、放疗科、麻醉科、计算机室等科室,于1979年一起成立了北京协和医院垂体疾病协作组,开始了9个科室的垂体疾病联合会诊和研究工作。”金老介绍了协作组成立始末。

金老说,其实当时这个协作组可以说是现在大热的MDT的雏形。“实际上我们当时做的工作跟MDT很相似,只是我们没有用MDT这个名字,相当于比国外早了20年。”

1992年的国家科学进步一等奖

由史轶蘩院士带领的、联合8个科室完成的《激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究》从研究伊始到获得国家科学进步一等奖,历时了14年。

当年配合史轶蘩院士进行现场汇报的金老,对当时参评的场景仍然历历在目。

“为了参评国家科学进步奖,我们做了很多准备工作。那时不像现在科技这么发达,只有286计算机,屏幕都是比较圆的,图片只能通过对着屏幕拍照片获得,所以图片出来边缘都是圆的。然后,我会骑上自行车赶到中国图片社去洗印、处理成幻灯片可以用的样子。但即便是这样,在整个内分泌领域,提供出彩色照片也是首次,别人还以为我们是在国外做的图。当时为了从中挑选出适合放到幻灯里的照片也费了不少胶卷。当时卫生部有个科教司,科教司的工作人员也帮我们作了很多工作。

最初我们幻灯做了485张,内容非常专业,但因为汇报时间只有20分钟,整体要推翻重新做。科教司建议,参加评奖,首先是要让评委听懂,听懂了才能进一步评价研究的意义价值,这实际上相当于利用20分钟的时间给大家做科普宣传。当时卫生部科教司副司长李新华带着科教司的几位人员陪着我们一起琢磨,一起改,最后将幻灯张数从485张压缩到40多张,内容也从深奥、专业变为简单、易懂。”

金老说,当时去京西宾馆参加国家科学进步奖评选的共有143个研究项目,其中不是研究导弹的就是军舰、农业的,跟医学相关的除了垂体项目组,还有两位,一位是当时的卫生部部长陈敏章,另一位是军事医学科学院的秦院长。“当时进到会场区的是史大夫、我、神经外科任祖渊教授。任教授旁听,我与史大夫进行汇报,史大夫是主讲,我负责放幻灯。在此之前,我和史大夫私下练习了很长时间,就是为了在这20分钟里配合好,高效展示大家的工作。最后的答辩环节也由我和史大夫一同进行,因为平时我在临床上比较多,看的病例也多。”

图11. 当年参评时的部分备选幻灯片

经过汇报和答辩,最终《激素分泌性垂体瘤的临床和基础研究》征服了评委,拔得头筹。这其中,20分钟简洁明了的“科普幻灯”功不可没。

最后,针对以后幻灯片怎么做,大家得出一个结论:要用科普的语言讲出你的成果的水平。

3、什么是垂体MDT?

“应该涵盖患者终身的疾病评估、最佳的治疗选择和难治性病例各种治疗之间的合理衔接,MDT不仅适合垂体腺瘤初诊、复诊患者,复发复治患者和出现严重并发症、内分泌和代谢紊乱患者更需要。”

MDT,什么是协作?协作什么?

对良好的垂体腺瘤MDT治疗模式,金老特别自己进行了总结:应该涵盖患者终身的疾病评估、最佳的治疗选择和难治性病例各种治疗之间的合理衔接,MDT不仅适合垂体腺瘤初诊、复诊患者,复发复治患者和出现严重并发症、内分泌和代谢紊乱患者更需要。其中的关键词分别是:终身、最佳、合理衔接、复发复治。

金老说,他这个总结可能略显复杂,但每一句都值得认真推敲、体会。垂体本身作为一个功能器官,掌管着全身多个器官的运转。“看到一个病例,我们不仅要想第一步治疗,还要考虑复发复治后的第二步、第三步甚至更久的治疗;手术和放疗可能涉及垂体功能递减,长期管理必不可少;年轻女性治疗后会涉及垂体功能重建和生育问题;手术、放疗、药物孰先孰后、如何联合的问题;年轻病人得了肢端肥大症,外貌有了改变,为了治疗的顺利进行有时还要心理科的参与等等。”

金老强调,在垂体腺瘤的MDT中,“协作”不仅仅是多个学科的横向讨论,还涉及病人全身各个系统的纵向合作,而且会贯穿病人的终身治疗、每一步治疗调整。

协和垂体瘤协作组38年来的变与不变

从1979年成立至今,北京协和医院垂体疾病MDT已历经38年风雨。无论是组成人员,还是配合模式,这些年来也经过了数次调整和演变。

“为了使病人就医更便捷,内分泌科与神经外科专门成立了联合门诊。过去经常是病人来到神经外科,因为术前术后还需要激素评估再去挂内分泌科的号,现在联合门诊成立后可以大大节省病人的时间和精力,治疗也更高效。两个科室对于病情的处理意见也可以通过联合门诊讨论确定,这种模式非常受病人欢迎。”金老至今仍然坚持每周二坐阵下午与神经外科的联合门诊,风雨无阻。

另外,金老对于以神经外科主任王任直为代表的后辈对于协和垂体MDT的发扬光大给予了高度肯定。2012年,在成都召开了第一次协和垂体疾病MDT会议,正式宣布成立“中国垂体瘤协作组”,这相当于把协和垂体MDT模式推向全国,影响力将不日而语。

“那这些年来协作组不变的是什么?”

首先,我们把协和垂体多学科协作组坚持下来了,而且一做就是38年。另外,协和还有一个传统,有不同的意见当面提出,不管是主任还是进修生,只要有想法就指出,这样的面对面讨论特别有利于大家的共同进步、提高。”

图12. 每周三下午的协和医院垂体疾病疑难病会诊已经坚持了38年

当然,也常有奇迹

2008年3月,一位11岁半的男孩初次来到协和医院,因瘦小、发育落后并发现鞍区占位病变就诊。经检查发现患儿矮小,第二性征无发育,睾丸3.0 ml(正常4.0 ml),泌乳素高达8000 ng/ml(正常10 ng/ml)。诊断为儿童侵袭性生长泌乳素大腺瘤,腺垂体功能减退,生长发育障碍。影像学检查发现病人肿瘤呈侵袭性生长并包绕血管。

“病人是安徽人,跑了上海还有北京几家大医院,大夫都说治疗有难度。”

“为什么?”

“泌乳素瘤一般好发于成人女性,这例正好相反,未成年、男性。除了考虑治疗本身,还要注意今后生长发育问题。而且现在病人已经有生长发育迟缓的症状,更是加大了治疗难度。”

经过协和医院垂体疾病MDT团队的讨论,第一阶段先尝试进行多巴胺激动剂溴隐亭/卡麦角林治疗21个月,等情况稳定了再干预生长发育。结果泌乳素降低了近90%,降到1000 ng/ml,MRI检查显示肿瘤有明显缩小,但生长发育仍然无改善。

接下来怎么办?已经用了当前最有效的药物,但结果仍然不理想。大家商量,采用手术进一步缩小残瘤来加强多巴胺激动剂的效果。通过经蝶窦垂体瘤部分切除术,联合术后溴隐亭10 mg/d治疗,术后残瘤有缩小,泌乳素为800 ng/ml,但孩子生长发育依然无改善。

治疗进入了一个艰难时期。经过手术和药物治疗,虽然肿瘤有明显缩小,泌乳素也较之前明显降低,但距离正常值仍有较大差距。而且,孩子此时已经14岁半,因为生长发育落后,心理和情绪上已受到严重影响,出现了抑郁症状。而年龄留给生长发育的空间很有限。孩子的心理问题也进一步加重了家庭的紧张情绪,家长要无时无刻不监测着病人的一举一动,以免出现轻生等不可避免的后果。

“说到底还是肿瘤没有得到根本的控制。下面唯一还能用的武器就是放疗这把双刃剑了,虽然可能对肿瘤有效,但也可能对垂体功能造成一定影响。这对于本来生长发育就落后的孩子来说无疑是一个挑战。但肿瘤的问题不解决,其他更无从说起。事不宜迟,只能先采用放疗控制肿瘤,之后给予生长激素调整生长发育。不过,这也冒着不小的风险,因为生长激素有可能会进一步促进肿瘤的生长。”

经过讨论,第三阶段,给予了患儿X线加速器定向适形分割放疗,并保留溴隐亭10 mg/d。治疗后1年和2年,泌乳素逐步降至470、210 ng/ml,放疗效果逐步显现,肿瘤进一步缩小,仅有少量残留。此时孩子已经16岁半,身高150 cm,体重36 kg,第二性征无发育,双睾丸3.0 ml,骨龄14岁。促生长发育迫在眉睫,因为骨龄到了16岁孩子成长也就基本停止了。而且孩子现在情绪波动更大,已经不愿意去上学了。

于是,在谨慎观察下试用重组人生长激素(rhGH)11个月,无不良反应。病人身高长到160.2 cm,体重42.5 kg,喉结微凸,上唇小须,睾丸10 ml,泌乳素133.0 ng/ml,垂体肿瘤不但没有增大,反而已成典型空蝶鞍。

“我们的担心都没有发生,孩子长成了一个标准的小伙子了。最近他刚来过,身高已经长到了174 cm,泌乳素已经降到了23 ng/ml。所以,当初用放疗看似一招‘险棋’,实则是一盘‘妙棋’。

对此,金老又再次强调了MDT的重要作用:“这例病人,在协作组这里整整随诊了9年。期间,每一步治疗决策都是多个学科一起讨论最终决定的。尤其是在遇到难以抉择的情况下,仅凭单个科室的力量难以作出明确的决定,有了其他兄弟科室的协助和指导,这例病人才得以如此成功。这是协和垂体疾病多科合作的典范,也是优势所在。”

误诊误治,虽可能不致命,但常“生不如死”

虽然垂体肿瘤多是良性,但因为垂体这一功能器官的特殊性,使得临床上治疗不规范、误诊误治的病例不在少数。

金老指出,现在的治疗手段越来越多,怎么把这些治疗用好、用对是关键。以泌乳素瘤为例,目前无论是指南还是临床经验都推荐泌乳素瘤首选药物治疗,“但临床上看见垂体上长瘤子就手术或放疗的例子仍然比比皆是。”金老痛心地说。

“不恰当的手术或放疗弄坏了垂体,生命是没受影响,但可能造成病人内分泌功能的永久损害,一辈子就跟医院打上交道了。而且,很多功能的减退或丧失是痛苦不堪的。年轻女性治疗不当,垂体功能受损,一生无法生育,这是难以弥补的过失。还有的激素替代用量不当,没能及时评估和调整,造成病人股骨头坏死,年纪轻轻就开始拄拐了。这些不仅可能影响一个人的一生,甚至是改变一个家庭的结局。有的病人形容自己是——‘生不如死’。”

同一疾病,不同结局

“所以说,这也是多学科协作的一个优势——提高诊断治疗的准确性,避免误诊误治。每个学科各司其职,给予每个个体最佳的治疗。”

金老举了两个“同病不同结局”的例子。

“第一例是一位13岁的女孩。近两三年来身高几乎没有变化,疑似垂体瘤来到北京。找到当时一位知名教授,教授看了CT和MRI结果,认为不需要别的检查,推荐直接给予伽玛刀治疗。另一位做伽玛刀的教授一看是知名教授推荐来的,确定第2周就可以进行治疗了。一天,两位教授,给病人就定了治疗决策了。第二天,病人又来到北京协和医院就诊,挂的是史轶蘩大夫的号。史大夫当时就觉得有些草率,建议病人做全面的检查。病人一下子不乐意了,怎么到了协和要做这么多检查,又花钱又花时间,说了一句‘协和医院不行’,转去做了伽马刀手术。”

“第二例是这位女孩的老乡,都来自陕西,两人年龄相仿,临床表现、影像检查结果也类似。这例病人在协和医院经过详细的检查,发现根本无需手术或放疗,直接用药控制即可。”

18年后,也就是第一例病人31岁的时候,又来到了协和医院,不过,这次她就诊的是妇科。因为那次治疗后月经不规则、婚后一直未能生育。

金老揭开了谜底——“这两例病人,其实都是因甲状腺功能低下引起的反馈性垂体增大,垂体本身并无器质性疾病。”

第一例病人接受了伽马刀治疗后,垂体病变是显著缩小了,于是医患皆大欢喜,可实际上垂体功能却受到了无法弥补的损失。而第二例病人确诊甲状腺功能低下后,经过甲状腺激素治疗后甲状腺功能恢复正常。5个月后身高长了4 cm,体重下降10.5 kg,垂体高度从16 mm降到5.6 mm,之后接着用生长激素调节,现在完全是一个正常人了。

“本来是一个很简单的问题,结果病人没少花钱、垂体功能还受到了损坏。这两个同病不同结局的例子告诉我们,医生的一个决断对病人的未来有多么大的影响,我们在下处方时应该谨慎再谨慎。

垂体MDT的“终身”和“全身”

另外,金老提醒,垂体疾病的特点是,不是手术之后就一劳永逸了。例如肢端肥大症,现在全世界手术治疗仅能使60%的病人痊愈,剩余40%的病人需要长期随诊,给予其他辅助治疗。

此外,金老在垂体腺瘤MDT治疗模式的定义中也特别加上了“复发复治患者和出现严重并发症、内分泌和代谢紊乱患者更需要”。有时放疗后病人垂体功能会发生递减,这种递减可能是终身的,而且会引起免疫力的降低从而导致病人对其他疾病的易感性增强,因此特别需要内分泌科的协助进行替代治疗。

“所以,垂体瘤做完手术或者放疗只是第一步,接下来的长期随诊必不可少。

此外,金老还指出,垂体瘤是个全身性的疾病,不能只观其一,不顾其二

例如肢端肥大症病人,不仅有肢端也就是手脚的肥大,心肌也百分百会有肥厚的表现,因此病人心脏功能往往不良,所以在给予治疗前一定注意评估和调整;另外还有一半左右的病人伴有糖尿病或是糖耐量递减,血糖问题也不容忽视;再有就是睡眠呼吸暂停也是常有的并发症,如果不注意很可能病人治疗期间会发生心脏骤停、猝死……  

一个脑垂体,半部内分泌

金老说,今时不同往日,无论是诊断手段还是技术水平都有了大幅度改善,希望年轻医生在临床工作中要不断积累,切勿盲目下决断。

曾有一位5岁女孩,因饮水多、尿多在当地医院就诊。医生当时给开了CT检查,结果报告显示未见异常,于是告知家属小孩子不是什么大问题。结果孩子母亲在当时协和医院内分泌科组织的健康报道中无意间看到,这是尿崩症的典型表现,于是带着报纸来到了协和医院。

“当时我们就给患儿做了MRI检查,同时加做了矢状面CT检查,这是因为有时垂体瘤因为位置、大小等原因只做CT横扫是看不到的。结果就发现了孩子患有生殖细胞瘤。”金老认为,当时在报纸上的科普宣传起到了一定作用,同时也提醒医生:当发现病人症状疑似垂体瘤时,一定要多思考、多观察,不能放过任何一个细节。

另外,金老说,脑垂体过去被称为“内分泌的司令部”,直接影响着肾上腺、性腺、甲状腺等靶腺的功能。

“来就诊的病人真是遍布各个科室,儿科、妇科、眼科、中医科、神经外科、内科等等都有。肿瘤压迫视神经造成视力障碍就诊眼科,孩子生长发育迟缓或是过快就诊儿科,月经不规则或原发性闭经就诊妇科、中医科。还有很多病人是因为常年糖尿病和高血压一直治疗效果不佳才偶然想到查垂体被发现的。要用一组症状来描述垂体瘤几乎是不可能的。这也对临床医生提出了更高要求,要时刻脑子里有根弦,这一系列症状的‘上面’还有个脑垂体。”

“一个脑垂体,半部内分泌。”

图13-14. 金老对于垂体功能重要性的总结一针见血

4、为什么是协和内分泌?

“安下心来,扎根到专业中去”

慢病快治

协和内分泌科成立于1958年,明年就要迎来60华诞了。毕业后就来到这里的金老,也与内分泌科共度了53载春秋。无论是史轶蘩院士还是后来的王恒教授,都把金老作为工作中得力的合作伙伴,主持指导着科里的临床实际业务。

“协和医院内分泌科开展的很多工作在当时都是处于领先的。1858年“大跃进”的时候,科里的迟大夫提出要把糖尿病的知识科普给病人。于是他带着我们深入首钢,举办糖尿病防治学习班,那时没有打字机,用于宣传教育的资料都是手写和手工制成,在蜡纸上画图,之后去油印。即使是文化大革命时期,这种‘慢病快治’的理念一直都没断,而且也鼓励病友之间面对面交流、学习。”金老认为,那时虽然条件有限,但学习班的成效显著,糖尿病控制得一点不比现在差。

“一直到1964年,有位以色列学者提出了糖尿病教育,其实这不就跟我们大跃进的时候做的工作类似么?”

协和内分泌三传统

金老回忆,协和内分泌的60年,有三个传统是一直保持下来的。

其一,待病人如亲人。

金老的门诊,常常会围着一群人。其中,有病人及其家属,而更多的则是学生和年轻大夫。与现在很多专家门诊配备助理用于记录病史、开化验单不同,在金老这里,大家的主要任务是——学习。

门诊病历手册到了金老手里,会经过一次“大变身”。

首先,身份得到肯定。封面上姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏史金老会亲自一一补齐。一边补着,还会跟病人先聊着天。“这并不是简单的聊天,病人来到我们这里,首先从年龄、家乡聊起,容易拉近彼此之间的距离,同时有些病是有地域性特点的。”

图15. 金老帮病人的病历手册补齐“身份”

其次,不仅病史,每一条治疗建议金老也会亲自写明。“不能让病人糊里糊涂地离开,不仅要知道自己得了什么病,还要清楚了解接下来做什么检查、治疗目的是什么。即便当时病人不记得,自己回家还可以翻翻病历手册记起来。”

其二,病历字迹要清楚,病史、体格检查一个都不能少。

金老介绍,对待病历、病人的任何事情都认真、严谨,是协和医院内分泌科60年来一直坚持的传统。

“现在经常有医生写病历时写“矮小”、“肥胖”、“泌乳素瘤5年”等内容,这在我们这里是绝对不允许的。写病历要从症状写起、而不是从结论写起:身高具体是多少厘米,体重具体是多少公斤,发现月经异常多长时间,如提前或延后多少天、闭经多长时间等。”

金老说,他一看病历上写的什么,就知道这个病历的质量如何。

“另外,患儿的病历,一定要从母亲怀孕的时候写起,包括母亲孕期曾患什么病,用过什么药,孩子出生是否足月,胎位头位还是臀位,出生时体重、身高等。”

“为什么连胎位都要写?”

“这个很重要。经常我们说孩子矮小,原因一般有两个。一是生长激素缺乏,二是原发性甲状腺功能递减也就是呆小病。其中,生长激素缺乏的患儿,85%出生时胎位不正。”

其三,床旁亲自到场。

金老认为,内分泌科是“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神在临床实际中的典范。

“工作严谨是对每个内分泌科医护人员的基本要求。自己负责的病人,病情出现变化,我们要求医生一定亲自到场,一个电话委托别人或者转告护士如何处理是绝对不能出现的。上级医生也是一样,只要下级医生报告说病人情况需要指导,都是亲自来到床旁,一起处理。这种传统的保持,内分泌科一直都坚持得很好。”

对年轻人的期望

图16. 手持科里后辈精心准备的艺术照,金老满心欢喜

金老很欣慰,在协和医院内分泌科,中坚力量起到了承上启下的作用,年轻一辈也非常努力,时刻准备着接过接力棒,不断把60年优良传统发扬光大。

“现在的年轻人所处的环境和条件,比我们那时候好太多了。利用现有先进技术和手段,在坚持协和内分泌多年传统的基础上,多作创新工作,是他们这一代的重任。”

“想对年轻人说点什么期待?”

“安下心来,扎根到你的专业里去。”

以下为金自孟教授的视频采访,欢迎点击观看:

采访:廖莉莉、钟清华、王仁芳,AME Publishing Company

成文:廖莉莉,AME Publishing Company

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