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李勇:加速康复重在细节

Published at: 2015年第1卷第S1期

严斯瀛
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编者按:第一届ERAS&Tubeless多学科高峰研讨会暨广东省胸部疾病学会加速康复学/胸外护理学专委会成立大会将于2017年9月8日到10日在广州召开。会前,AME出版社有幸邀请了广东省人民医院(以下简称“省医”)普通外科一区(胃肠外科中心)行政主任李勇接受采访,李主任是本次大会胃肠外科分论坛负责人,他与我们讲述了省医胃肠外科在加速康复领域的开展现状并分享了其团队实践的宝贵经验。

专访人物:李勇

医院:广东省人民医院

职称/职务:主任医师/普外科行政副主任、普外一区行政主任

学术任职:硕士研究生导师,现任中国医师协会肿瘤外科分会青委会副主任委员,广东省抗癌协会胃癌青年委员会主任委员,广东省医疗行业协会结直肠肛门外科管理分会副主任委员,广东省医学会消化道肿瘤分会副主任委员,CSCO全国青年委员会委员,国际外科、消化道和肿瘤科医师协会(IASGO)委员,中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组委员,中国医师协会外科医师分会 MDT专委会委员,中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员,广东省医学会结直肠外科分会委员,广东省抗癌协会胃癌专业委员会委员,广东省医师协会胃肠外科委员会委员,广州市抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员,广州市抗癌协会胃癌专业委员会常委。

1、ERAS实施重在细节

2001年,有“加速康复之父”之称的Henrik Kehlet教授(Copenhagen University, Denmark)正式提出了ERAS(Enhanced Recovery After Surgery, 简称加速康复外科)的概念;2007年,黎介寿院士将加速康复外科(Fast-track Surgery)理念引入中国;2010年,Kehlet教授来广州授课,让李主任所在的省医胃肠外科第一次萌生了开展ERAS的想法;2012年,他们开始了对ERAS的初步探索;2013年,他们前往奥克兰大学马努卡医院学习结直肠外科的ERAS课程,并在各相关科室的一致配合下制定出结直肠外科的ERAS方案。李主任说:“那时只是一些探索,还不成规模,也遇到过许多坎坷,也曾有过尝试加速康复的患者恢复不顺利,反而倒退了。”直到2014年,省医胃肠外科的ERAS探索才算走上了正轨。

“在那时候,我对ERAS的认识发生了改变,”李主任回忆道,“ERAS应该是一种理念,目的是尽可能采取更多的优化措施来最大程度降低患者生理及心理上的应激。”李主任认为,ERAS的实施一定要重视细节。ERAS囊括了术前、术中、术后的几十项优化措施,然而这并不等于对每个患者都能实施所有的措施,“有些患者能实施10条,有些却能实施30条。虽然肯定是实施得越多,患者就恢复得越好,并发症的发生率就越低。但实施方案应该要个体化,要为患者制定最优的加速康复方案。”李主任表示,缩减住院天数并不是ERAS的终极目的,而应该是水到渠成的结果,真正的目的是要让患者安全、快速、舒服地康复。

开展ERAS这些年来,最让李主任印象深刻的还是那些恢复良好的患者:“有些老人家,根本不懂自己患的是什么病,做完手术也不知道到底做了什么,但我们为他做了最好的微创手术,在围手术期做好所有细节措施,把镇痛做好,他术后恢复得好,也没什么痛苦,做完一台大的结直肠手术才两天就吵着要出院。”现在,在李主任的科室,术后3天就能出院的患者是非常常见的。

在ERAS开展的过程中,与患者的沟通非常重要。李主任强调,一定要跟患者清楚交代每个细节。“就像咀嚼口香糖这么简单的事情,也要像吃药一样清楚交代今天要怎么吃这个口香糖,一次一到两颗,每次嚼15分钟,不能咽下去。要知道,有些人一辈子都没吃过口香糖,不知道怎么吃。”

咀嚼口香糖是胃肠外科的一项加速康复措施,是一种假饲法,刺激消化系统的神经,触动肠胃激素的释放,增加唾液和胰腺分泌物的产量,从而起到帮助胃肠道恢复功能的作用。而量化下床活动是预防VTE(深静脉血栓形成)的重要环节,“我们每天规定患者要走多少步,比如今天要来我办公室一趟,或者走到护士台一趟,今天要下床两个小时,不管是坐、站或者走”李主任把量化下床活动尽量简化成患者容易理解的方式,“我们曾经还想过给患者戴上小米手环,统计步数。”

ERAS在帮助患者加速康复的同时,也有效地缓解了医患关系。李主任认为医患矛盾往往是因为缺乏沟通,医生工作过于忙碌,与患者的沟通不够彻底,以至于产生误解。ERAS的实施能减少护理团队的工作量,让她们有更多的时间对患者开展宣教工作,同时,“患者在康复过程中减少痛苦,恢复得更快更舒服,敌对情绪自然也就少了,”李主任表示。

2、ERAS开展可从细节开始

采访中,李主任分享了胃肠外科ERAS经验。“ERAS并不是简单地开一两次会就能实现的,它需要各个科室通力合作,团结一致,”李主任举例道,“比如说护理团队,其实很多ERAS的临床工作都是由护士们去完成的,如术前宣教、早期下床活动、疼痛评分、观察加速康复恢复效果、数据收集等,在一开始,这无疑会加大护士的‘工作量’,所以一定要仔细地沟通,不能一味地命令。要从科研的角度去说服她们,在研究的过程中,她们自然会发现患者恢复得更好了,并发症少了,输液少了,其实反而是减轻了她们的‘工作量’,而且患者没那么痛苦,能开开心心早点出院回家,她们也更有成就感,有所收获。毕竟如果没有护理的配合,ERAS肯定是无法开展的。”李主任表示,现在他们科室的护理团队把疼痛评分列为第五大生命体征,继心率、血压、呼吸、体温四大生命体征后,重视患者的痛感,这在临床上发挥着极为重要的作用。

“第二点就是要加强学习,知识一定要更新。举个例子,现在麻醉科新的指南也已经涉及到加速康复和液体管理这些细节。”李主任表示,有些医院无法开展ERAS,是因为麻醉科不配合,坚持患者术前必须禁食禁水,术中也不适当控制补液,还有些医院是外科医生担心引起并发症,“像术后早期进食,有些医生担心会发生吻合口瘘,但其实现在已经可以通过临床检测CRP(C反应蛋白)及一些其他临床指标来预测吻合口瘘的发生。”而这些观念的改变,需要通过不断地学习新技术、新理念、新规范才能实现。

除了团结兄弟科室,促进学习交流,李主任认为,初期开展ERAS可以从低风险、强证据、临床上容易实施的措施开始,如咀嚼口香糖、量化下床活动、术中保温、疼痛评分等等。“咀嚼口香糖这样的措施,最基层的卫生院、卫生所都能很容易做到,只要术后想到让患者嚼一嚼口香糖,就算是一种ERAS。”而在临床手术方面,李主任推荐先在一些相对“安全”、并发症少的手术上尝试开展ERAS。

“ERAS不是一个高大上的概念,而应该是日常临床工作非常普通的一个环节,”李主任表示。

去年,李主任所在的省医胃肠外科团队编写出版了《胃肠外科加速康复实战笔录》。李主任表示,虽然内容还不够成熟,但还是希望能对其他医院科室起到一些推动借鉴作用。接下来,李主任计划再出一本胃肠外科加速康复方面的专著,从科研上、临床上,更完整、细化、系统地记录胃肠外科加速康复领域。

未来,李主任希望能进行胃外科加速康复的研究:“这是中国人优势病种,欧美在结直肠方面的研究已经非常成熟,可是在胃方面发病率不高,在手术方面经验不算丰富。”同时,李主任还希望能就“加速康复”展开多中心合作,收集各个中心的数据进行研究,以期在国际舞台上有更多来自中国的声音。

采访/成文:严斯瀛,AME Publishing Company

编辑:李媚,AME Publishing Company

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