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沈钢:医者更应关注手术中的内在方面

Published at: 2015年第1卷第S1期

许梦杨
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编者按:AME-Medtronic 2017年国际胸腔镜手术视频大赛正在接受报名。期间,AME出版社有幸邀请到2016年第四届AME-Medtronic单孔胸腔镜肺叶切除or胸腔镜肺段切除手术视频大赛单孔组“Award of Great Potential”获得者——浙江大学医学院附属第二医院胸外科的沈钢医生接受采访。采访过程中,沈医生分享了自己做纵隔淋巴结清扫术的经验,并与我们重点探讨了开展单孔技术需坚持的两个原则:外科原则和肿瘤原则。

人物聚焦

沈钢,主任医师,浙江大学医学院附属第二医院肺癌诊治中心副主任,胸外科病区副主任,中国医师协会胸外科分会青年委员

 Journal of Thoracic Disease 杂志Section Editor,;近5年,主持或作为主要参与者省级课题2项;以第一作者或通讯作者发表SCI论文和中华医学系列论文10余篇;获得实用新型专利1项。

1、“淋巴结清扫的重点是整块清除”

经历了去年AME举办的胸腔镜手术视频比赛,沈钢坦言自己收获很多,无论从手术操作方法还是解剖技巧方面,和其他选手进行一番交流后,沈钢对笔者说,“从其他选手身上吸取到的经验,对自己今后开展手术非常有帮助。”每位同行凭借实力参赛,互相交流经验,正是这个比赛最吸引沈钢的地方,他也期待在今后的比赛中能够看到更多选手的手术作品。

擅长肺癌治疗的沈钢,已经在去年单孔组比赛中为我们展示了精彩的纵隔淋巴结清扫术,在采访中,他也和我们分享了自己的经验。纵隔淋巴结的清扫要点在于打开通道,将整块淋巴结进行清除。尤其是2R、4R、7和4L等位置的淋巴结深藏不露,在手术时就必须打开纵隔胸膜,沿气管、支气管和食管打开通道,将淋巴结及其周围的脂肪组织良好地暴露,尽量整块切除,这样进行手术,视野会更清晰,术中出血更少。如果因为贪图方便而挖取淋巴结,通常会导致淋巴结破碎出血,还会造成手术视野模糊。沈钢认为,清晰的手术视野对于手术的开展非常重要,主刀医生和扶镜手的协调也起到了关键作用,在这过程中,两者需要通过调整站位,合理布置手术器械的次序,同时在手术时还应注意挑起纵隔胸膜,牵拉肺叶,保护好食管和气管、支气管,这些操作步骤都能为我们提供良好的视野和适当的组织张力。

在提高手术技巧上,沈钢也有自己的方法,“平时多看解剖方面的图书,是提高手术技艺的一种方式。”以淋巴结清扫术为例,由于淋巴结所处位置较深,很有可能误伤相邻器官,因此在分离组织的过程中,术者必须要清楚术周解剖结构,明确手术下一步会有可能接触到哪些器官组织,并提前做好保护措施。在清扫淋巴结时,沈钢认为最重要的一点是整块切除淋巴结,一个个地摘除则容易导致淋巴结破碎出血。在他看来,对于刚开始接触淋巴结清扫术的医生来说,往往很难把握淋巴结位置的深浅,对于清扫的程度也不了解,“所以这里面有一些技巧。”沈钢给出的建议是,刚上手做淋巴结清扫术的医生,不妨多看一些大咖的手术视频,多琢磨手术技巧,再结合自己的手术习惯,形成适合自己的手术风格。  

2、开展单孔技术需遵循两个原则 

在开展单孔胸腔镜手术时,沈钢认为离不开两个原则:外科原则和肿瘤原则。秉持“改变观念,快速康复”理念的他,认为快速康复并非是一项技术的应用,而是理念的改变。对于他来说,微创手术不仅仅要追求切口少和小,还要重视围手术期的器官保护,这个观念需要贯穿整个治疗过程。“就单孔胸腔镜来说,目前这一术式在国内已非常流行,但手术径路的改变必须遵循外科原则和肿瘤原则,不能以牺牲这两者为代价,”沈钢坚定地说。

简单来说,外科原则即是无菌原则和组织保护原则。沈钢认为,这是所有外科医生都要遵循的原则,不能因为追求更小的切口而忽略手术最基本的要求。肿瘤原则主要是无瘤原则,术中应尽量避免因肿瘤破损而导致肿瘤细胞的隐匿性转移。例如,在淋巴结清扫的过程中,应当整块切除,尽量避免淋巴结破损。因为肿瘤细胞有可能已经发生淋巴转移,淋巴结破损会导致淋巴结内的肿瘤细胞发生种植,“不能为了手术口子开得小就牺牲掉这些。”对于患者来说,手术创伤是暂时的,但如果不遵循外科原则和无瘤原则,可能造成手术创伤以外的风险。

外科原则的核心正是手术安全,不应冒险行事。如果因单孔胸腔镜下操作不熟练而导致术中肿瘤细胞扩散,患者术后复发,这就不是微创手术所追求的目的了,“总的来说,微创手术的目标是在外科原则和肿瘤原则下进行的。”

在目前单孔胸腔镜技术被接受且得到应用的情况下,沈钢却认为,现在还没有明确的临床试验或RCT试验(随机对照试验)来表明单孔技术比多孔技术有更明显的优势,在他看来,一味地改变自己的手术习惯来追求“潮流”是没有必要的。就在上次比赛时,沈钢已和一些胸外科医生有过交流,一开始,许多医生都认同单孔技术有助于减轻患者术后疼痛的观点,然而事实上,他们在实践中发现,接受单孔胸腔镜手术的患者的术后疼痛并不比用多孔胸腔镜的要少,两者差异并不明显。沈钢对笔者说,“单孔或多孔对我来说,只是手术径路的改变,如果觉得单孔胸腔镜操作起来很别扭,完全可以不用这项技术。但做任何手术时,都要遵循外科原则和肿瘤原则,不能牺牲这两个原则。”对于沈钢来说,只要能达到治疗效果,无论是单孔技术还是多孔技术,都是可行的。

2016年,沈钢还和他的团队发明了一项新型胸腔引流装置专利。谈及发明初衷,他说,还是来自于临床工作中的发现。胸腔穿刺引流在胸外科已是非常基础的操作,但因为没有专门的穿刺引流管,所以目前临床上常用CVC管代替。沈钢所在的团队看到了这种方式存在的许多不足,于是他们设法改进这一装置,在立足于易操作、安全的基础上,经团队改进后的装置就成了固定方便、引流通畅的一个新装置。这项改良的装置使患者在术后恢复良好的情况下,即可拔掉常规大小的引流管,保留引流细管,让患者术后活动更方便,同时也符合快速康复的理念。

3、使手术开展更规范、更安全

对于今后研究的方向,沈钢对笔者说,会将重点放在胸外科的微创治疗上,并且将在优化手术操作流程上不断总结经验。在沈钢看来,因为有了腔镜的发明和应用,患者围手术期的创伤有所减少,但要追求的不仅仅是手术切口的减少,手术的时间、围手术期的麻醉配合以及出入量的计算等方面都要进行考虑,这也是快速康复理念的体现。“如果做一个胸腔镜手术长达5-6个小时,患者麻醉的时间就越久,手术创伤会越大。所以医生在关注手术切口大小的同时,还应该关注手术过程中患者的体征是否平稳。”

在去年,沈钢还被评为杭城首届百姓信赖的优秀肿瘤医师,在他眼里,从事医生这一职业要有一颗仁慈善良的心,“以现在的流行语来说就是‘不忘初心’。”已经参与过不少单孔胸腔镜的推广工作,沈钢认为,手术径路是外在的方面,而医生更应该关注内在的方面如外科原则和肿瘤原则,程序化肺叶切除术、模块化手术操作和规范化淋巴结清扫或采样等,使手术开展得更流畅、更安全、更有效,这一直是沈钢从医路上所追求的目标。

采写编辑:许梦杨 AME Publishing Company

责任编辑:江苇妍,宋纪松 AME Publishing Company

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