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张以文:协和妇科内分泌学科发展见证人

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

北京协和医院垂体疾病MDT团队访谈

张以文,女,1936年出生,教授,主任医师,1957年天津医学院毕业后进入北京协和医院妇产科。1973年起专从事妇科内分泌的医疗、教学、研究工作。1981年-1983年在美国加州圣迭哥大学医院生殖医学科任访问学者。1989年升为教授。曾任中华医学会第6、7届妇产科分会常委、内分泌学组组长。第8、9届内分泌学组顾问。中华妇产科杂志等多种医学杂志编委或常委。对各种月经紊乱病、青春发育异常、更年期及绝经相关问题、及女性不育症的诊治有丰富的临床经验。曾对功能性下丘脑性闭经的诊断及GnRH脉冲治疗促排卵、女性真性性早熟症的鉴别诊断,多囊卵巢综合征伴不育,有排卵型功血等疾病进行研究。 提出高孕酮血症的临床意义从而检出46XX型不完全性17α羟化酶缺乏症患者。

与张教授约定采访的早上,北京恰巧发布暴雨黄色预警,准时出现在协和外科楼入口的张教授反倒连声道歉,说来晚了。张老穿着雅致的绸缎上衣,气色很好,进入会议室坐下后,拿出码得整整齐齐的材料,有打印好的文献素材,也有手抄笔记。

“妇科内分泌即女性生殖内分泌是妇产科学的一个分支,主要研究卵巢的生理病理,相对于内分泌科甲状腺、肾上腺等而言则起步较晚”,张老与我们迅速进入正题,开始介绍妇科内分泌学科的背景,“1971年两位美国科学家 Roger  Guillemen 和 Andrew Schally 成功分离提纯鉴定了人下丘脑促性腺激素释放激素 GnRH, 人工合成制备抗体建立放射免疫测定法,广泛应用于研究,揭示了高级神经中枢调控卵巢功能的机制,为此获得了诺贝尔奖。同年Friesen 成功分离纯化了人垂体泌乳素(PRL),建立人血清泌乳素测定方法并进行研究,揭示了人垂体泌乳素生理病理及与卵巢功能的密切联系,女性生殖内分泌亚学科随之诞生。”

1957年,张教授以优异成绩从天津医科大学毕业,被分配到协和医院妇产科。先在妇产科各单位轮转,4次下乡到密云水库及京密引水工程工地、河北怀来县、江西永修卫生部五七干校、甘肃敦煌巡回医疗共5年余。1973年受林巧稚主任分配为葛秦生教授配备助手,固定在妇科内分泌组至今44年。“我经历了改革开放前后,见证着妇科内分泌这个学科的飞跃发展,感到非常有幸。”

改革开放前,对众多月经紊乱的发生机制了解不多,检测主要是生物法如基础体温、阴道脱屑细胞涂片、宫颈黏液等,十分局限。“而且药物也少,当时只有乙烯雌酚、黄体酮、避孕药。”张老感叹。改革开放同时也迎来了学术界的春天,国外医学书籍大量引进。在葛秦生教授帮助下,张教授得到了1978年出版的女性生殖内分泌经典教科书 Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 作者是美籍华人 Samuel S.C. Yen教授。“我如饥似渴地通读这本书后觉得十分新鲜,顿时开朗,原来卵巢的生理病理有这么一系列完整的理论可以遵循”。3年后,张教授远赴美国圣迭哥大学医学院生殖医学科留学,即师从 Yen 教授。

1、妇科内分泌和垂体瘤——启发来自患者

张教授:在70年代,一位患者继发闭经、头疼、蝶鞍断层像显示骨质破坏(当时无MRI、CT),诊断垂体瘤。1973年在肿瘤医院放疗后仍然闭经,1976年来我科就诊。当时给予国产氯底酚后居然怀孕了。我们很惊讶,由此开始认识垂体瘤与月经病的联系。

1973-1979年间我科共诊断垂体瘤39例。葛教授征得内分泌科史轶蘩教授、神经外科王维钧教授同意,让我从妇科内分泌角度分析我院各科女性垂体腺瘤病例共222例,文章于1981年发表。其中低雌激素性闭经者占66 %,4%雌激素水平偏高,表现为子宫内膜癌或癌前病变等,40%患者有触发泌乳。垂体瘤按其分泌激素功能不同而呈多种表现,最常见且与妇科关系最密切的是PRL瘤。我们总结出从月经失调患者中发现潜在垂体瘤的路径——常规检查乳房有无泌乳、注意全身体征、测定血6项生殖激素水平。闭经患者中约9%为垂体瘤,15-20%血泌乳素水平升高,如闭经泌乳者有70%血泌乳素升高。进一步作垂体影像学检查就可发现垂体瘤。1981年抑制泌乳素的特效药溴隐亭引进国内。1985年在葛教授指导下发表53例高PRL血症所致无排卵(含PRL瘤24例)病例使用溴隐亭的效果及规律,1991年再次总结了141例(含PRL瘤69例)。结果70%泌乳素恢复正常,90%月经恢复,75%在服药4月内首次排卵,90%妊娠。单用溴隐亭4月未恢复排卵者加氯底酚或绒毛促性腺激素后仍有54%妊娠。在无排卵型女性不育症中治疗效果最佳。2002年报道32例妊娠合并垂体PRL瘤的临床分析,5例大腺瘤孕期出现鞍区压迫症状,启用溴隐亭治疗,其中2例无效于孕期垂体瘤切除减压,5例皆在足月妊娠期剖宫安全分娩。2016年主持制定了中华医学会妇产科分会内分泌学组“女性高PRL血症诊治共识”。近年我组郁琦教授与神经外科姚勇教授合作诊断治疗了罕见的“垂体促性腺激素瘤”,也很值得点赞。

上世纪八十年代前内分泌主任史轶蘩教授牵头成立了垂体瘤协作组,包括我院放射科邵式芬教授、放射治疗科周觉初教授、眼科劳远琇教授、耳鼻喉科王直中教授等。我们聆听史教授组织由资深教授讲授的定期学术讲座。参加我院肢端肥大症190例、巨人症31例的临床分析。深化了对垂体瘤的认识。我们还参加了“协和内分泌代谢学”女性生殖内分泌疾病篇”的撰写。1992年协作组的研究“激素分泌性垂体瘤的临床及基础研究”获国家科技进步一等奖。随着激素测定的进步,影像学 MRI 的普遍使用,各种药物如溴隐亭、促生育药物及辅助生育技术的应用,神经外科导航技术的进步,放疗技术的更迭,垂体瘤治疗呈现出全新的面貌。能够参与其中,历经时代和学科的发展,我觉得非常荣幸。

2、关于多学科 MDT——协和优势

张教授:协和医院有综合医院的优势,从来就有多学科会诊的传统、多学科协作的科研。垂体瘤研究协作组只是其中之一。协和还有综合门诊和专科门诊结合,多学科会诊的申请机制,如果大夫觉得有必要,则可以请院方组织,这种形式由来已久,到了近几年,协和还有多病门诊对外开放。另外协和还有临床病理讨论会。临床大夫首先发言,讲解病例,从临床角度分析病因病程,最后由病理科医生根据尸检结果揭晓谜底,从而反过来指导临床思维。

3、关于林巧稚主任——高瞻远瞩

张教授:林主任一生以协和妇产科为家,全身心投入,极端负责,关爱患者。产科在她领导下率先开展了对新生儿溶血症的换血治疗,并得到推广。每个剖腹产林主任几乎都要关心,当初剖腹产率很低。分娩是一个动态过程,胎儿大小、子宫收缩、产道等几个因素相互影响,变数很大,产程中的处理是很灵活的,林主任对此非常擅长。林主任每天下班前,常会来待产室了解有几位产妇待产,判断有问题的会事先交待住院医如何处理,如需要观察几个小时,则晚上10、11点需向她汇报进展情况,她会做出进一步指示。如果出现一些问题时她会组织大家讨论,从不回避。林主任戏称为“事后诸葛亮”。“我并不是说你当初没有处理好,而是希望拿着最终的结果去思考当初应该怎么做或许会更好。”林主任查房的时候常这样说。文化大革命期间林主任也看门诊,也下乡巡回医疗。她平易近人,是一个高瞻远瞩、大公无私、慈祥宽厚的主任。

4、关于葛秦生教授——妇科内分泌学的泰斗

张教授:葛秦生教授是我国妇科内分泌学的开拓者之一,协和妇科内分泌组的创始人。改革开放初期她与北京制药厂合作仿制了促排卵药氯底酚,成功用于临床,1977年发表在北京医药工业杂志。为研究月经病的遗传因素,她先请詹宝光老师做性染色质检查,后来又与中国科学院遗传研究所合作开展染色体检查,随后对“性发育异常的临床和基础”深入研究, 1978年率先发表了文章,1996年获卫生部科技进步一等奖。她参加 WHO 工作,引进WHO放射免疫测定试剂,按照WHO标准规范女性不育症的处理。聘请李逸华、吴坚总结协和妇科内分泌门诊患者的资料,提供协和自身的数据。高PRL血症性与垂体PRL瘤的诊断治疗、绝经相关激素治疗及绝经后骨质疏松症等都是在她主持下开展。为此获得1986年“卫生部科技进步二等奖”。她亲自主持了多次国际会议及国际专家参与的培训班,为多个医生出国深造争取到国外的资助。她兼有高超的专业素养和广泛有效的社会活动能力,治学严谨、对新事物新知识敏感、思维敏锐,对学术执着追求、精益求精。每发表一篇文章她都要逐字逐句地斟酌修改,对于英文文献翻译中的难点都能准确巧妙地用中文表达。

总之在她的领导下,协和内分泌组从无到有,日渐壮大,不少研究在国内领先,葛秦生教授是妇科内分泌界的泰斗,难得可贵的学科带头人。目前协和妇科内分泌组发展了,生殖中心虽起步较晚规模较小,但成功率很高,操作严格遵守国家规定及临床指南,病人利益至上。绝经相关问题的研究很有特色。因为病人多、病种多、实践机会多,全组大夫都非常勤奋,临床水平跟国外相比应是不相上下。实验室基础研究与欧美国家相比仍有不小的差距。

5、如何踏上学医之路?

张教授:我是知识分子家庭出身,从小就知道和相信真才实学是生存的条件。在江苏省立上海中学完成了6年的中学教育,基础打得扎实,16岁便高中毕业,当时我的第一志愿是上海医学院,却考进了留苏预备班。念了2个月的俄文,当时的苏联老师对我很是赞赏,谁知突然政审下来了,因为我家有海外关系,不能留学苏联,被重新分配到了天津的南开大学。第一次离家年纪又小,频生变故,心里老大不乐意但还是被送到了天津。南开大学只有生物、化学、物理三个系,但我一点也不喜欢理科,一次偶然机会,知道了天津有个医学院,想着总比理学院强,就去找医学院院长。当时的院长是著名的内分泌学家朱宪彝教授,他知晓我的事后,便把我招了去。读医还算读得不错,毕业就被分到了协和,之后便在协和系统的熏陶之下,得到医学大师们言传身教,受益良多。

张老沉浸在自己的回忆中,感叹自己出了钻研学科知识和看病人,很多事都不懂。而笔者也为张老的谦逊低调所感动,这似乎是协和人骨子里的一种气质。张老,其实就是一位沉浸在医学世界低调学者。

采访结束前,我们请张老录制了一小段视频,讲述她心目中的协和精神,最后张老更是以一句“我祝你们成功!”表达对年轻大夫的期许,尽显张教授可爱又诚挚的一面。

采访编辑:钟清华 l廖莉莉 AME Publishing Company

写作编辑:钟清华 AME Publishing Company

视频编辑:麦雪芳 AME Publishing Company

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