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柯碧莲教授:重视角膜屈光术后的干眼发病

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:近年来,角膜屈光手术发展迅速,并进入了一个新的发展阶段。在第二届岭南眼科论坛上,上海市第一人民医院视光眼表科主任柯碧莲教授分享了“角膜屈光手术的眼表并发症及处理”,并且谈到了角膜屈光术围手术期的治疗策略。会后,小编有幸邀请到柯教授接受我们的采访。

人物聚焦

柯碧莲,主任医师,教授,博士生导师,上海交通大学附属第一人民医院视光/屈光/眼表科主任,中华医学会眼科学会视光学组组员,上海医学会视光学会委员,上海医学会眼科学会视光及屈光手术学组副组长,美国Bascom Palmer Eye Institute高级访问学者

角膜屈光术后的眼表并发症

柯教授在采访中(图1)谈到,角膜的屈光手术顾名思义是在角膜上做的一个手术,因此要切断角膜的神经,所以在眼表的并发症中,最常见的就是干眼,还有一些非常少见的眼表并发症如角膜感染、角膜瓣外伤移位、角膜雾状混浊等,这些眼表并发症的比例,在FDA批准这个手术的时候,要求都是在千分之一以下,影响视力2行以上的并发症要求在万分之一以下。例如,我们常见的有弥漫性层间角膜炎(diffuse lamellar keratitis,DLK),这种可以用糖皮质激素治疗,轻度和治疗及时者可完全恢复,不留任何后遗症。另外,在LASEK或者PRK之后的角膜雾状混浊(haze),也可以通过激素治疗恢复。其次,还有眼外伤之后的一些并发症,如角膜瓣移位,这种可以通过合理的防护来避免,一旦出现必需在第一时间进行复位,以保证视力的复原。影响视力的并发症还有圆锥角膜,目前的临床研究尚未有证据表明圆锥角膜和角膜屈光手术的直接关联性。因此,我们需强调严格的术前筛查,排除潜在圆锥角膜隐患,把握适应症,如出现圆锥角膜者可选择RGP、角膜胶原交联,甚至角膜移植手术。

图1. 柯教授接受编辑采访

角膜屈光术后干眼的发病机理

关于角膜屈光术后干眼的发病机理,柯教授讲解道:“角膜神经切段会引起角膜眼表知觉的下降,整个泪腺—眼表反馈系统受到破坏,从而导致泪液的清除和泪液涂布受到影响,因此使得泪液的质和量都有不同程度的变化,从而引起干眼。这是目前公认较多的干眼发病机理。”柯教授还提到,要接受屈光手术的患者,大多数都在术前有长期配戴隐形眼镜的病史,这可能也是术后干眼的一个危险因素。

角膜屈光术围手术期治疗策略

对于角膜屈光术围手术期,柯教授强调,关注眼表的健康状况是非常重要的。在进行屈光手术前要筛选非严格禁忌症,比如说BUT时间短的、泪河高度比较低的需要术前补充人工泪液进行调整;长期配戴隐形眼镜的患者会建议其停戴,使眼表的功能恢复到一定程度。术前需要排除手术的禁忌症和非严格禁忌症,包括排除干燥综合症,免疫性疾病和胶原性疾病等。手术中要做的事情就是合理设计手术方案,比如采取对角膜损伤比较小的方法,保护角膜的神经和生物力学。另外,在术中可以做一些小的设计,比如角膜的蒂切在什么部位等,同时术中要避免对结膜、睑板和睑缘造成损伤。这些是手术当中需要注意的细节问题。手术之后的工作是最重要的,术后患者需要进行一段时间的治疗和观察。人工泪液在术后是非常有必要补充的,目前国内外术后常规使用人工泪液3到6个月,这与角膜的神经生理修复过程完全匹配。大多数文献认为术后95%以上的干眼在6个月之后消失,这都是一过性的术源性干眼。还有少部分患者可能有持续性干眼的存在,这里面涉及一些比较复杂的因素,比如说有些患者存在睑板腺功能异常(MGD),有些患者有慢性的眼表炎症,甚至有些患者具有术前没有筛查出来的全身的问题,另外还有一些患者有球结膜松弛,眼睑松弛等情况。术后如果是持续性干眼,这部分人不仅需要人工泪液,可能还需要泪液的储留措施,比如泪小点栓子,先试用短暂的,合适后改为长期的,或者期间加用其他抗炎的或者血清类的药物,按照干眼的治疗原则循序渐进地进行。

角膜屈光手术过程中需要注意的问题

柯教授认为,屈光手术前细致全面的检查和个性化方案的设计是最重要的。角膜屈光手术眼表的状况需要做非常细致的评估。另外,视功能的问题,包括用眼习惯,对视觉功能的要求,远中近的距离视力怎么覆盖,主导眼,调节等,也是我们要考虑的方面。屈光手术前需要进行视觉功能和眼表的综合评估,然后与患者进行有效的沟通,设计个性化的方案。“个性化”有广义的个性化和狭义的个性化,眼科医生要把这两个概念都覆盖进去。总的来说,屈光手术目前来说还是非常安全的,是一个锦上添花的手术,也是有效且长期稳定的手术,是达到无镜状态下清晰视觉的最佳选择。

最后附上精彩的采访视频,一睹名家风采↓

采访编辑:刘    沙,AME Publishing Company

写作编辑:郝兴丽,AME Publishing Company

视频编辑:麦雪芳,AME Publishing Company

致谢:感谢中山眼科中心刘强在采访问题,文案校对上给予的支持和帮助。

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