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曾毅克:一位微创外科医生的“平凡之路”和“自然之道”

Published at: 2015年第1卷第S1期

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专家介绍

曾毅克,广州医科大学附属第一医院胃肠外科副主任医师,医学博士。从事普通外科20多年,目前主要从事经自然腔道入路腔镜和腹腔镜外科、单孔腹腔镜外科以及3D腔镜和腹腔镜外科技术研究。1991年暨南大学6年制医学本科毕业,获医学学士学位。2005年暨南大学第一临床医学院全日制硕士研究生毕业,师从著名腹腔镜外科专家王存川教授事腹腔镜和微创外科研究;2012年中山大学博士研究生毕业,师从著名胃食管外科专家彭俊生教授从事胃肠肿瘤的临床和基础研究,关于胃癌的腹腔镜手术的研究论文发表在外科领域权威杂志 Annals of Surgery (外科学年鉴)上。2016年开展世界首例完全经口腔前庭裸眼3D腔镜甲状腺切除手术和经脐部单孔裸眼3D腹腔镜结直肠癌D3切除手术。

引言

尽管在领域内已经做得非常出色,曾毅克医生依然觉得自己就是一个平凡的外科医生,他最喜欢别人对他的称呼是“曾医生”。曾医生喜欢仰望星空,思考问题,感叹宇宙无垠,蕴涵着无穷无尽的物理;也敬畏生命微妙,装载着高深莫测的奥秘。他认为物理科学和生命科学有着共通之处,都是研究自然的法则、探索宇宙的真理,物理学和医学都是跟自然的对话,只是大宇宙、小宇宙的问题。他说起自己学生时代一边用显微镜观察细胞一边作图的经历,兴奋异常,有时候画到同学们都走光了,自己一个人还在那里画,仿佛那台显微镜也是一台天文望远镜,观察的是另外一个宇宙。他说,理解生命的微妙会让你更加希望去做好这个工作,希望病人经过治疗,越能恢复到接近生命最原本、最自然的样子。这也是他一直以来在微创手术和经自然腔道手术中探索和追求的。

1、放下“望远镜”,拿起手术刀

曾医生从小就对自然、物理、科学特别感兴趣,常识课老师给了一本关于太空的书,薄薄的一本,他爱不释手,反复翻阅。问他是不是小时候也有过当科学家的梦想,他笑着说:“当然,那时候几乎每个小孩都有过吧”。他崇拜伽利略、开普勒、牛顿、爱因斯坦等科学家,向往十八十九世纪那个自然科学取得重大突破的年代,那时人们没有发达的科技,不能上太空,却能通过观察、计算、实验发现宇宙的定律,现在想起来都心潮澎湃。曾经,他还自制过一台天文望远镜。

曾医生对自然科学的浓厚兴趣一直持续到上中学,高中的时候,或许是因为家人的期望,加上弟弟常常生病看医生,唤醒了他心底的潜意识,他突然有了一个强烈的意愿想学医学,几经波折后来才考了医学院,成了一名外科医生。

对于自己的选择,曾医生能坦然接受,他说有取有舍,有得有失;对于那些旁人谈起来辛苦难熬的经历,他说得云淡风轻。其实曾医生的求学路应该比一般的医学生更曲折,他当年参加几次高考才上的大学,先学了理工科后来才转到医学院,参加工作后重新回到学校攻读硕士和博士学位。对于学医之路,很多人都会觉得“道阻且长”。但是曾医生觉得不应该把学习的过程与它能给人带来的期待和希望、结果和收获割裂。“学习这个过程不是终点,人具备终身学习的能力和需求;而且当你向往着一个目标的时候,就不会考虑过程的辛苦。”因此,他甚至没想过辛苦这个问题。然而,回首往昔,他觉得这一路走来家人很不容易,给予了自己极大的包容和支持。

关于刚刚踏进外科领域时的青涩记忆,曾医生特别感谢一位见习时的老师,暨南大学华侨医院的王丽华主任。有一次遇到一个病人扁桃腺周围脓肿,王主任很放心地把手术刀交给当时还是见习生的曾医生,让他主刀。这么一件小事,王主任可能已经不记得了,但是曾医生却铭记于心,觉得自己特别幸运。对于当时的他来说,难得有主刀的机会,主任把刀交给他,是一份沉甸甸的认可、信任和鼓励吧。

曾医生也说到,信任是双方相互建立起来的,而机会是留给有准备的人的。王丽华主任会把刀交给他,也需要平时建立的信任。王主任不久前刚刚带他们这批见习生看了脓肿切开的手术,大概是见学生认真观看,基本功扎实,才让他主刀。曾医生给现在的年轻医生的建议是,“学生需要注重平时的小事细节,方方面面做好,认真练习和用心学习,老师才会信任你,把刀交给你,把操作机会给你。” 以前没互联网,学生只能看自己的老师做手术,而且手术中没有那么多先进设备,也看不清病人体内的情况。现在医疗教育条件、机会跟以前相比不可同日而语。学生有很好的学习条件和资源,互联网上都可以找到各种学习的视频,高清的解剖影像教学,可以对比学习不同人不同的手术风格。所以年轻医生们自己要多多努力。

曾医生跟他的硕士生导师王存村教授学习腹腔镜手术的时候,除了认真观摩老师的手术,还需要自己在模拟器上不断训练。练习切胆囊的时候,他就让太太去市场跟猪肉档口的老板预约好,第二天一早去把猪胆买回来练习。有一次不知情的老板娘把胆囊从猪肝上切了下来留给他,让人哭笑不得;但是曾医生却意外发现老板娘把猪胆囊切得非常好,惊叹不已。猪胆囊床脂肪层薄,从胆囊床上切下来时很容易切穿猪胆,老板娘用一把那么大的刀,也能切得这么细致完美,而现在很多医学生用精致的手术刀切胆囊还是会切穿。曾医生说,如果那位老板娘有机会学习医学,学习外科的话,说不定也是一位出色的医生,只不过她没有这样的际遇。所以有机会学医,也是一件幸运的事,而当今的医学生也应该珍惜自己的机会。

图1. 曾毅克医生学生时代画的组织学图谱作业,他毕业后以前老师还会跟他拿这些材料作为上课的材料,给学生参考

图2. 曾毅克医生在广医一院做住院医师的时候的手术笔记

2、玩转腹腔镜,独具医匠心

图3. 曾毅克(右二)医生在进行裸眼3D 经自然腔道 (口腔) 无疤痕甲状腺手术

曾医生目前主要是从事经自然腔道入路腔镜和腹腔镜外科、单孔腹腔镜外科以及3D腔镜和腹腔镜外科手术和技术的临床工作和研究。旁人或许会觉得外科医生,天天对着麻醉失去知觉的病人,开刀、插管、扎针,见多了流血甚至生死,是不是会变得淡漠?

曾医生说,平常人们的交流是需要声音沟通、身体语言互动。但是医生的感知方式不一样,病人即使是昏迷或者麻醉了,有仪器发出的声音,心电监测的显示,有各种体征,医生就能感知到这就是一个活生生的生命,他觉得这也是一件神奇的事情。所以说,医生不是说一定会变得淡漠,其实他们或许更敏感,对生命能够更多地感知,更多地理解。

人体独特的生理构造,生命本身的微妙,令人敬畏,这也让曾医生更加希望做好自己的工作,微创手术不断改进,创伤口越来越少,越来越小,还有经自然腔道手术,都是希望病人经过治疗,能尽快尽量恢复,最好能恢复到接近其原本的样子或者还原到最自然的状态。

2016年8月,曾毅克医生及其团队成功实施了全球首例裸眼3D 经自然腔道 (口腔) 无疤痕甲状腺手术,12月完成首例经脐部单孔裸眼3D腹腔镜结直肠癌根治术,切除肿瘤的同时,让病人的伤口痊愈,几乎不留痕迹。从2011年以来,曾医生开展了一系列的单孔腹腔镜手术,近年更是把微创手术和裸眼3D技术结合起来,成为第一批“吃螃蟹的人”之一。裸眼3D相比起一般的3D技术,有更立体的3D图像,有前后视野;没有了镜片对光线的阻挡,不会有光度衰减和色差的问题,提高了影像质量;而且也不会因为镜片使眼睛疲劳;在手术过程中视线由屏幕转到病人本身的时候,佩戴3D眼镜反而是一种阻碍,而裸眼3D则不会有这个视觉转换的问题。

曾医生向笔者介绍到,在外科手术里面,甲状腺手术目前来说是进展较快的。这个手术经颈部进入的术式已经做了两百多年了,但会在颈部留下疤痕。因为对美观的追求,甲状腺手术发展出内镜器械置入的不同路径,例如经锁骨下(前胸壁)入路,到20世纪末21世纪初,从日本传入了经腋下入路,经乳晕入路等方式,虽然创伤的部位较为隐秘,但是病人还是希望能够更美观,最好没有外在的疤痕。于是后来德国的Thomas Wilhelm医生第一个在临床上实施经口腔入路的甲状腺手术,让无痕甲状腺手术成为了现实。

中国的甲状腺手术在世界范围来说技术水平和手术数量都是领先的,虽然有些核心的技术未必是中国的原创,但是在中国的应用比较多和也相对成熟。曾医生说,他的硕士导师王存村教授和日本的NakajoAkihiro医生各自独立提出和实施了经口腔前庭入路甲状腺手术方式,成为了目前的主流术式。2016年,Wilhelm医生首次在Journal of Thoracic Disease的10月刊上发表经皮口腔腔镜镜纵隔手术的第一次临床试验结果,把经自然腔道无疤痕的手术方式应用到更高难度和更深入的病灶。

如果说Wilhelm医生开创和拓展了经口腔道无疤痕的手术方式的应用,那么曾医生及其团队则把裸眼3D这一新技术成功运用到经口腔腔镜手术中,并且拓展到经脐部单孔腹腔镜结直肠癌的手术当中,使得手术更准确、高效、精致,所谓精益求精,臻于完美,让术者获得更舒适高效的体验;也让更多的病人受益,不仅治愈了疾病,还能恢复到原本自然的样子。

作为一个技术控,曾医生还跟笔者分享了他对外科技术发展的畅想。目前,从多孔手术,单孔手术,到经自然腔道手术,这些方法技术在腹腔镜手术中已有很大进展。现在外科技术的一个趋势是机器人系统的微型化,与微创技术的结合。例如达芬奇手术,如果器械更加微型化、那么,单孔技术和经自然腔道手术结合机器人技术必定还会有一个大的发展。

视觉技术也非常具有潜力,例如目前的3D技术、裸眼3D技术、甚至虚拟现实技术。裸眼3D有很好的前景,现在仅仅术者可以裸眼看3D画面,最好以后助手、参观者都能裸眼看到3D效果,不需要佩戴3D眼镜。

此外,可视化技术将来可能在诊断和术中“导航”的应用有所突破。曾医生指出,目前腹腔镜已经拓展了医生的视野,可以看到病人体内部的情况,但是这样也是只能看到表面。那么,有没有一种可能,利用可视化技术帮助医生实施术中精确诊断,直观表现疾病(良性还是恶性),或者在术中“导航”。例如甲状腺手术中,能否把肿瘤可视化,让医生更准确切除;还有把深层的神经、血管、甲状旁腺等显示出来,给医生提供指引,避免术中损伤神经、血管;还可以想象发展机器人手术的时候,发展触觉技术,当医生用机械臂操作的时候能有触觉的反馈,提供给医生更多信息;甚至可以主动感知智能干预,防止意外损伤的发生。

3、受惠于前人,教授予后人

曾医生还在不遗余力地带领团队,指导新人,把裸眼3D的微创手术经验和知识分享给更多的同道。他说,做过3D手术的医生使用裸眼3D系统会很容易上手,这比一般3D手术简单,没在3D系统条件下操作过的医生也可以直接学习使用裸眼3D技术,这跟其他新技术一样,会需要一个适应过程。

2016年9月份曾医生带领团队第二次进行裸眼3D 经口腔甲状腺手术的时候,还写了一首《西江月》:

裸眼3D再续,携新秀重开局。

饮茶台下忆往昔,惹来万千思绪。

二百余年求索,耗了多少英杰。

而今去瘿皮未破,感恩众人助我。

理解曾医生这首词的创作动机和其中含义,还得了解一番甲状腺切除术的历史。在中国古代,已有关于甲状腺的神怪故事,《玄怪录》中写到一个戏子的妻子脖子肿大,把肿块切除之后跳出一个大猱(猿猴)来。古人对这种疾病的认识是非常有限的,但是说明那时候已有对甲状腺实施手术的想象和尝试。而关于甲状腺切除最早的历史记录应该是西晋史学家陈寿所著的《三国志》。据记载,曹操大将贾逵得了甲状腺病,“发愤生瘿,后所病稍大,自启愿欲令医割之”,而曹操劝告贾逵:“吾闻‘十人割瘿九人死’”。曾医生跟学生上课的时候就会说:“东汉末年三国时期,甲状腺切除的mortality(死亡率)是90%。”

由于颈部血管神经丰富,切除甲状腺引发的出血会导致很高的死亡率,阿拉伯人发明了火烙的办法,后来也有人使用挂线疗法。随着外科手术进步,外科医生逐渐涉足甲状腺手术,但会发生各种并发症,死亡率仍然很高,直到瑞士科学家埃米尔·特奥多尔·科赫尔 (Emil Theodor Kocher) 对甲状腺开展的研究及治疗方法的改善大大降低了死亡率,使得甲状腺的治疗取得巨大进展和成就,科赫尔也于1905年获得了诺贝尔生理学或医学奖。外科医生继续在对甲状腺外科的探索从未停歇。例如,对喉上神经的认识,直到19世纪50年代有位美国女高音歌唱家做完甲状腺手术后不能唱高音了,才使外科学界在甲状腺手术影响喉上神经的问题上引起足够的重视和关注。再后来,腔镜手术的进步让外科医生可以切除甲状腺的同时达到无外观疤痕的效果。两百多年来人们不断发现问题,认识问题,解决问题,在对甲状腺手术的探索和创新之路上不断迈进。

曾医生在做第二例裸眼3D经口腔甲状腺手术的时候,以前的助手因故调走了,新来的规培医生第一次持镜配合手术,新人的努力配合使手术顺利完成了。恰好曾医生第二天参加李国新教授的腹腔镜胃癌会议上也看到了他们开发的裸眼3D播放系统;感叹何建行院长团队开发了实时裸眼3D显示技术并使之应用于临床,使广医一院能够站到该项技术的前沿。回首甲状腺治疗的历史进程,他也感慨万分,情之所至,便写下了这首词。他觉得,对一个疾病的认识和治疗进步跨越了那么长的历史进程,有那么多人的探索和付出,包括患者和医生,无论是自己,还是今天所带的新人,都应当感恩。

对此,曾医生还给笔者分享了他的前辈、一位腹腔镜手术早期实践者的经历。广医一院微创外科中心副主任刘衍民教授以前开始做腹腔镜时,“没有高清的摄像系统和大的高清监视器(monitor),没有高亮度的光源,没有大流量的气腹机,没有自动阀门装置的穿刺套……哪像现在动不动就是高清,3D图像,各种微型化自动化的器械工具、能量设备。”曾医生感慨道,“很多早期、超前的实践者,甚至已经被我们忘却、被社会发展湮没的人,他们为这项技术,作出了他们的贡献。第一代探索者的艰难是我们无法想象的,他们经历过各种并发症的痛苦,付出无数的代价和做出很大的牺牲,比现在的后辈要艰苦多了。”每一个人都既是受惠者也是奉献者,在探索中前行,受惠于前人,也为后人提供经验。人们现在能享受到的医疗条件和服务,是前人多少探索和牺牲,付出多少勇气和代价换来的,所以今天的人们要担当起传承医学、发扬医学的责任,也要感恩一切的探索者。

4、不破则不立,学术亦有道

学术方面,曾医生比较关注医学新进展、新技术、新发现的文章,对于学术论文发表有自己的见解。

  • 形式 VS 内容

2016年的时候曾医生看到过一篇关于肠系膜正名为人体一个器官的研究论文,而且这篇论文是一篇综述(Review)不是论著(Original Article)。曾医生说,综述能把其他人的研究与自己的研究和证据相比较、再综合分析,这样为肠系膜正名更有说服力,这不是一篇论著、一个单独的研究能做到的。在科学上和研究中,文章的内容、提供的资讯比文章的形式重要得多,无论是研究者还是评价者,都不应该局限于形式,还要看研究内容的价值。

  • 追捧影响因子 VS 传播学术思想

对于国内很多人过度追捧SCI和影响因子的现象,虽然这很大程度上是因为对医生的评价体系和考核标准造成的,曾医生觉得大家还是需要打破一些固有的认识和思维定式。他曾经在香港中文大学做过一年的研究,遇到一位在Science和Nature的子刊都发过文章的同道。这位同道听到内地过去的人都说要发SCI,便问:“什么是SCI?”

一位发表过很多文章的学术大咖,都没有关注过SCI,关注的是怎样把研究发表到合适的杂志。SCI、影响因子是评价期刊的部分标准,但是在发表论文的时候还应有一个重要的考量——把学术思想通过最合适的平台和渠道传播出去,与同道分享交流切磋,而不是紧紧盯着SCI,把影响因子当做第一追求。

  • 是否能发表 VS 是否有必要发表

曾医生发表的论文不算多,虽然有职称评比的压力,但是他依然不急不躁,不疾不徐,他说这也是个人选择,不强求。对于有人说“外科医生是手术工匠,在做研究和学术方面比较欠缺”这样的标签式评价,他不以为然。他认为诊治的每一个病例都是一个研究,临床也要带着治学的精神,“每个病例都要用科学的思维来研究和治疗,是否写成论文,能否发现一个普适性的规律是另外一回事。不是每一个病例都需要写成论文发表的。”那曾医生是怎样选择研究发表的呢?他2012年在Annals of Surgery上发表了一篇关于胃癌的腹腔镜手术研究的论文,是早期胃癌腹腔镜手术与开放式手术比较的系统评价。之前有人做过这样的研究了,为什么还要做呢?是因为先前的研究存在不足,其中的一个重要原因是中国的胃癌病人数量大,但是之前的研究都没有中国的数据。“我不是想有没有办法发表的问题,而是有没有必要去做这件事。”曾医生如是说,而每每说及自己的成果,曾医生总不忘帮助过自己的人,“研究过程中我的导师彭俊生教授给了我充分宽松的研究环境,给了充分的支持,张维真教授、刘焕亮教授等给予了无私的帮助,使得研究能得以成文发表。”

  • 经验思维VS 科学思维

与其说有些医生热衷手术技巧,学术论文发表方面欠缺,不如说他们习惯了经验思维,欠缺的是科学思维。1982年英国的Bill Heald教授提出了直肠全系膜切除术(Total Mesorectal Excision),即TME手术,得出肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5 cm的结论,并且解释其中原理:因为肿瘤沿着系膜向远端转移,淋巴结在系膜,只要切除肿瘤远端5 cm的系膜,就已经把所有的转移路径切除干净了,这时直肠还是完好的,也保留了肛门。Heald教授通过缜密的研究证实了肿瘤是通过直肠系膜转移,提出这个观点,是一个革命性的观念改变。在这个文章发表出来的时候,曾医生听到当时身边有医生说,“我们也是这样做的呀”。可能中国有医生已经有“切除肿瘤远端5cm的系膜”这样的经验了,但是并没有深入探究和解释这样做的道理,知其然不求其所以然,这种现象恐怕要从科学精神的层面去考究。所以临床医生还需要打破墨守成规的经验思维,具备格物致知、探索求真、敢于质疑、追寻真理的科学思维。

科技和商业的巨擘乔布斯说:“不要让别人的意见左右自己内心的声音,最重要的是,勇敢地去追随自己的心灵和直觉。”曾医生当初没有选择自然科学,放下望远镜,选择了医学,拿起手术刀,是不是被社会的价值观、家人的期待、当时学校的条件所左右和限制了?曾医生说:“医生是我从事的职业,从事这个职业可以帮助很多人,但是我心里有个愿望——在认识世界这个问题上做一些比较自我的东西,科学研究是一个很自我的事情,不是一个职业,在这个过程中也可以保持自我,保护非常个人和私人的梦想。

那个曾经梦想当科学家的小孩,现如今对平凡人生、医学工作、科学研究别有一番领悟,并且继续寻找在医学世界里探求真理,追求自然之道以及守护自我梦想的方式。

采访:陆小雁、严斯瀛

摄影:严斯瀛

成文:陆小雁

特别鸣谢:AME Publishing Company编辑廖莉莉女士、李媚女士、张义婧慧女士等人为本文成文、图片提供的支持。

声明:本文部分资料(如专家简介等)援引自广州医科大学附属第一医微信公众号【广一胸外】。

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