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美国结直肠医师协会(ASCRS)年会简讯

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈骏
关键词:

编者按:6月10日至14日美国结直肠医师协会(ASCRS)与欧洲结直肠病协会(ESCP)、英国和爱尔兰结直肠病协会(ACPGBI)、皇家澳大利亚外科学院结直肠外科协会、新西兰结直肠医师学会联合举办的三年一度的多方结直肠医师年会在美国西雅图隆重举行。本次盛会的设置规模之高(多国协会共同举办),参会人员之多(注册会员达2044人),展示内容之详尽(涉及结直肠各个领域),热点难点之突出,无不让每位参会人员受益匪浅,享受这一学术盛宴之畅快淋漓。笔者作为中国结直肠外科医生,目前正在Cleveland Clinic Florida学习,荣幸成为ASCRS协会的会员,并且在大会上以Oral Poster的形式展示研究成果,在会议落下帷幕之际,笔者现将本次大会主要内容及参会感悟做一简单介绍,以飨国内同道。

整个盛会仍沿袭目前美国各大会议的主题和宗旨,即着重介绍疾病的预防、诊断、手术、预后等全方位的临床研究结果和创新进展,对于基础研究涉及不多,加入了少部分转化医学主题,也是紧贴临床实践,可谓是广大临床结直肠医师学习的最好的途径,也是最接地气的途径。本次会议主要就结直肠癌、炎性肠病、肛周良性疾病、盆底疾病、快速康复、医师培训和教育等几大专题进行了深入透彻的讨论和介绍。(图1)

图1. 大会现场掠影

第一专题:结直肠癌

结直肠癌方面的重头戏和热点仍然是经肛全直肠系膜切除术(TaTME)(图2)。大会着重展示了最新发表在Annals of Surgery上的在720例患者的临床数据(图3),较传统的经腹TME手术,TaTME手术术后短期并发症相当,但有更优的肿瘤病理学结果,环周切缘阳性率、APR率更低,对于中远期的肿瘤学结果以及术后患者长期的功能及生活质量的改善尚缺乏证据。除了介绍重磅研究成果外,对于该手术的相关解剖要点、病人选择、适应证、术前准备、手术中陷阱、中端直肠癌如何寻找正确的切除平面以及吻合技巧、术后并发症预防和处理等由TaTME手术创始团队、来自佛罗里达医院的Drs. Monson, Albert, Atallah以及巴塞罗那医院的Drs. Antonio Lacy等著名专家主导牵头进行了深入细致全方位的讨论,并就如何开展TaTME的国际合作多中心研究、手术的标准化以及适应证的扩大做了规划和展望。另外,大会还设置了手把手TaTME教程,通过模拟、尸体训练让参与学者进行更深入的学习,因此,光这一设置就让所有参会人员对于当前TaTME的动态和进展有了纵向以及横向全方位了解,在此不得不向组织并设计该会议的ASCRS致敬。(图4)

图2. TaTME全球病例注册国家

图3. 最新TaTME重磅研究

图4. 部分中国学者与TaTME创始人之一Dr. Sam Atallah合影

关于结肠癌,本次大会设置篇幅不多,主要介绍了1985年到2015年的流行病学数据,显示20-54岁左右的发病率逐年增加,55岁以上人群发病率逐步下降。另外,就TME相应的结肠癌CME手术,争议仍然较多,西方世界推崇不多,来自Mayo Clinic的Dr. Etzioni 认为CME的目标是达到降低局部复发率以及减少中央淋巴结的阳性率,目前数据显示通过应用技术,该目的部分达到,且生存率有上升,但并发症增加明显,包括肠系膜上静脉损伤增多,术中器官损伤、术后浓毒血症增多等,所以仍需平衡肿瘤控制与手术创伤两大方面。

在结直肠癌方面,本次大会特别设置了多场辩论,辩论主题包括标准TME手术要不要行侧方淋巴结清扫,机器人、腹腔镜、开腹手术哪个更优,T2期直肠癌要不要行新辅助放化疗,早期肿瘤行内镜治疗还是肠切除,IV期肿瘤原发灶要不要切除等。从主题的设置我们可以看出这些都是当今世界结直肠领域颇具争议、东西方差异、缺乏大规模研究并亟需解决的临床问题,让与会的代表在专家间犀利的针锋相对中汲取知识的精髓。

另外,就美国国家直肠癌诊治的标准化认证项目(National Accreditation Program for Rectal Cancer),大会也重点也进行了介绍,旨在推广目前直肠癌领域手术技巧、相关争议、治疗指南以及今后研究方向等,我想这一点,也会给我们中国结直肠医师团体对的直肠癌治疗的标准化操作带来启发。

第二专题:结直肠良性疾病

 1、炎性肠病:主要也是通过辩论的方式对是否积极手术、手术切除范围、手术时机的选择、术后并发症处理、生物制剂治疗效果等进行了充分的讨论。辩论的形式能打破知名专家知名医院的一言堂,各路行家使劲浑身解数,论据之充分,言辞之犀利,让全场学员大呼过瘾,在激辩中学真知,在来去中晓进展,无不educational。

辩题一:中重度溃疡性结肠炎药物治疗还是手术?

来自加利福尼亚大学的Dr.William认为慢性难治性中重度溃疡性结肠炎药物治疗可以获得较高的应答率,而来自梅奥诊所的Dr. Larson则认为15-25%的慢性溃结需要住院治疗,其中一部分需要手术,剩下的继续忍受疾病的煎熬,其中的一半患者最终要接受结肠切除术,药物只是通向最终手术的桥梁,且长期数据显示患者生活质量低下,疾病不能治愈,经济负担加重,故更积极推崇手术治疗。

辩题二:多发低级别不典型增生切除还是随访?

关于这一话题,来自著名的克利夫兰消化病研究所的Dr. Stcocchi认为,染色内镜及高分辨率结肠镜的技术可以支持稍加频繁的随访,结肠段切除术需在高选择的病例中进行。而来自Cedar-Sinai医学中心的Dr. Fleshner 则直言不喜欢Cleveland,诙谐而又自信的列出了系列证据提示:随访、结肠段切除均有低级别向高级别或恶性转变风险、黏膜切除术会导致肛门移行区的不典型增生,故他坚持Take it All。

 2、憩室炎:憩室炎是欧美常见消化病之一,亚洲人群并不多见,因其诊断、手术标准、切除范围难以标准化,个体化差异较大,在历次消化会议中也是重点讨论之一。本次会议就急性憩室炎的最佳治疗策略以及在住院和门诊的差异、慢性憩室炎的外科和保守处理进行充分的讨论,并提出了目前关于憩室炎的研究结果的缺陷,总结了当前对于微创外科在憩室炎的治疗方面的现状和进展,指出目前缺乏统一的治疗指南,期待今后的三方会议能有关于憩室炎治疗的更新的共识出现。另外就复杂憩室炎的手术治疗,波士顿大学医学院的Dr. Hall指出手术治疗的原则和挑战即为切除所有侵犯或增厚的肠管,没有必要切除所有近端的憩室,远端切缘要超过直肠中上段,保留肠系膜下动脉,脾区要游离。他还总结认为,复杂憩室炎复发率高,但复发严重度通常和第一次发病程度相差不大,故通常可以保守治疗,由于手术治疗有挑战,并发症发生率高,术前要充分考虑患者症状和术后风险耐受度。关于这方面争议还需进一步RCT研究。

3、肛瘘:对于肛瘘,来自辛辛那提大学的Dr Paquette通过文献主要介绍了当前复杂肛瘘的支持各种处理方法的证据和进展,选择的时候需平衡复发可能与大便失禁两因素。目前针对各手术方法及克罗恩病(Crohn's)合并肛瘘,ASCRS指南分别列举了相应的证据学级别:

  • 肛瘘切开术——适用于单纯的肛门括约肌功能良好的肛瘘(Grade1B);

  • 经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)——单纯的或复杂的均可使用LIFT手术(Grade1B)

  • 迁徙皮瓣——被推荐于应用肛瘘的治疗(Grade1B);

  • 肛瘘栓——是一种效果相对较差的治疗肛瘘的方法(Grade2B);

  • 纤维蛋白胶封堵——也是效果相对较差的治疗肛瘘的方法(Grade2B);

  • 松散挂线——在Crohn's会阴瘘管的治疗是有效的,对疾病的长期控制可能也有效(Grade1C);

  • Crohn's合并无症状肛瘘——不推荐外科手术治疗(Grade1C);

  • Crohn's合并低位单纯有症状肛瘘可通过肛瘘切开术治疗(Grade1C);

  • 直肠内迁徙瓣、肛瘘栓、LIFT手术对Crohn's合并肛瘘可能有效(Grade2B);

  • 复杂性克罗恩病性肛瘘如果症状不能控制,可能需要永久肠造口转流或者直肠切除术(Grade1C)。

第三专题: 盆底疾病及康复

盆底方面,本次大会主要对直肠脱垂做了大篇幅的报道,贯穿三天的会议内容,因直肠脱垂发病率低,手术方法繁多,术后效果差异较大,故关于各术式之间的比较争议也较大。主要就以下两种术式进行了充分的讨论:

(1)腹腔镜经腹直肠固定术(Laprascopic Ventral Rectopexy):关于LVR,比利时Leuven大学Dr. A.D’Hoore认为适应症应为直肠外脱垂,合并大便失禁、出口梗阻的直肠内脱垂、直肠前突合并重度肠套叠,重度直肠内套叠等,且LVR并不能解决盆底下垂的问题,6.9%的患者可能需要对继发性膀胱膨出进行二次手术。关于该术式,与会专家还介绍了病人的选择、复发的处理、并发症的防治以及术中Troca穿刺位置、手术视野的暴露、直肠阴道膈的分离、骶前固定等技巧。

(2)经会阴直肠脱垂手术:哈佛大学麻省总医院的Dr 认为,该术式并不过时,并具有低并发症和低死亡率的优点,即使在年龄非常大以及身体非常虚弱的病人身上也适用,而且目前所有Meta分析和RCT研究显示,与经腹修补相比,术后功能学结果效果相当,术后5年复发率相当,因此他认为术前需与患者充分介绍两种手术路径的差异及特点,不带有诱导选择。总结得出该术式对于年龄大有重大合并症以及既往复杂的腹部手术史不适合腹腔镜手术的患者是极佳的选择。

第四专题:医师培训和教育

美国对于医师的培训和教育,特别是对于住院医师的教育,向来是全球的标杆和榜样,无论什么级别的学术年会,对于年轻医生的指导都是讨论重点之一。本次大会对于年轻医生教育主要设置了三大专场

  1. Resident专科Board考试专场:本专场主要设置了模拟结直肠专科Board考试的口试现场,就如何有效的准备考试,考试中常见错误和问题对与会的年轻的住院医师进行了小范围的训练和答疑。

  2. Fellow训练专场:该专场主要是帮助已经进阶为Fellow的医师如何开展第一个正式工作、如何锻炼让手术技术更进一步、如何利用ASCRS平台拓展和学习、如何准备笔试题以及如何带教住院医生一起学习,同时还提出了几点和医院签合同需要注意的事项以及可以商讨的细节,而不是一味顺从。

  3. Faculty职业进阶专场:本专场旨在帮助年轻的训练后正式医师如何建立基于临床结果的研究项目以及设置自己的研究生涯、如何有效的利用来自社会其他资源的资金,如何利用社交媒体、网络来帮助医疗实践和沟通交流、如何寻找和跟随好的导师、怎样才能决定是否留在原来单位或者跳槽、以及如何拓展自己的学术生涯等论题,对于年轻医生职业发展的帮助可谓面面俱到、事无巨细。

中国声影

本次大会对于中国声音来讲,喜忧参半。忧的是没有我们本土专家作为特邀嘉宾发言,也没有本土研究作为重点口头汇报,即便是我们的手术技巧的特长,也鲜有视频展示;喜的是我们看到了来自中山六院的重磅研究被大会引用,看到了更多的本土研究作为壁报口头汇报展示、看到了更多的年轻的面孔穿梭于会场、看到了来自全国更多的肛肠中心的专家的参会和交流,正如来自中山大学附属六院的任东林教授而言,“近年来,我们中国肛肠外科的技术和研究取得了长足的进步和发展,在国际舞台上我们无需自卑,相信不久的将来,我们中国的声音会震撼全世界”。精炼而又鼓舞人心的话语,让我们在场的所有中国医生无不感慨和激动,更让漂泊在外的中华学子振奋人心。(图5ABC,图7,图8)

图5A. 从左至右依次是:杭州三院王绍臣教授、上海龙华曹永清教授、上海曙光杨巍教授、乐雅婷女士、北医三院 中山六院任东林教授;B. 中山六院 林宏城教授 江苏省中医院 邵万金教授、中山六院张迪医师;C. 江苏省中医院 竺平教授、中山六院练磊教授 

图6. 复旦浦东医院全应军(左),上海长海医院高显华(右上), 复旦附属上海五院陈骏(右下)

 

图7A. 中山六院林宏程;B. 上海五院陈骏;C. 中山六院黄群生;D. 江苏省中医院竺平;E. 中山六院张迪

图8. 2017年ASCRS年会参会中国专家全家福

感悟

本次大会,除了满负荷五天从早6:30到晚6:30的学术轰炸以外,我想带给我们的不止于此。我们在学习的同时,有更多的感悟,而且,我想这些感悟可能不是笔者一个人,而是所有参会者的感悟,而是所有我们中国学者共同的感悟,这样的感悟足以让我们所有人去思考我们的现状,这样的感悟足以指导我们未来前进的方向,那是怎样的感悟?

1、是对已故大师的致敬

本次大会通过多天、多场次、多层次、多方位介绍了部分已故肛肠外科专家在本领域内的贡献,由他们的学生或下属、现任知名专家花较长篇幅详细介绍他们的生平、职业的发展、对学科发展、美国肛肠外科事业的推动,无不令人感悟(图9)。

缅怀的大师和功绩包括:

  • Dr. Eugene P.Salvati——1970年创建第一个住院医师项目,首次使用盲法筛选程序进行审稿,1955-2015年每年参加ASCRS年会,从未间断,1985-1986年度ASCRS主席;

  • Dr. Norman D. Nigro——1965年度ASCRS主席,建立了目前ABCRS的考试系统,以名字命名的年会课程在1988年开班;

  • Dr. Lars Pahlman——瑞典Uppsala大学医院结直肠外科教授,瑞典结直肠外科医师协会主席、欧洲结直肠医师协会、外科肿瘤协会主席,发表超过300篇论文、100篇书目,指导20名以上PhD,2017年以名字命名的课程在ASCRS成立;

  • Dr. Harry E.Bacon——Temple University 结直肠外科主任,创办了DCR杂志,第一任主编,创立了国际结直肠医师协会,1950年担任ASCRS主席;

  • Dr. John Cedric Goligher——圣母玛利亚、圣马可医院结直肠外科教授,建立”伦敦经验“,设立了外科的第一个RCT研究,发表222篇文章,编写第一版Surgery of the Anus Rectum and Colon.

  • Dr. Ernestine Hambrick——第一名女结直肠外科医生,STOP结直肠癌基金会创始人。

2、是对现任主席的感恩

大会在第二天开幕式环节,斥隆重篇幅对即将离任的ASCRS主席Dr. Patricia Roberts进行了介绍和感谢,其本人也对过去一年来ASCRS的发展和运营向全体协会同行做了总结报告,全场多次起立,给予ASCRS历史上第二位女性结直肠外科主席崇高的敬意和感恩。

Dr. Patricia 做了题为 “快乐的外科生涯” 主题报告,在报告中,她介绍了目前ASCRS会员逐年上升至3582名、遍布66个国家,介绍了目前ASCRS的组织架构以及DCR新任主编,表达了对过去十年主编Dr.Robert Madoff的感谢和敬意,同时她通过结合自身的成长轨迹,表达出对后辈指导和帮助的重要性和持续性,以及对病人如亲人般的人文关怀。(图10、图11)

图10. Dr.Patricia做报告时多次全场起立鼓掌

图11. 笔者与Dr.Patricia交流并合影

3、是对专家同行的挑战

形容ASCRS年会是一个各领风骚、争相竟艳的场所一点都不过分。在这样的西方学术盛会上,即使您是再知名的专家,您同样需要为您的主题答辩,接受广大同行的挑战和质疑,即使您出自于再名不见经传的小医院、小诊所,您照样可以入大雅之堂,介绍自己的经验和研究结果,驳斥来自所谓专家的质疑,这就是学术,打破垄断的学术,打破权威的学术,百花齐放的学术。(图12、图13)

图12. 台上专家接受质疑和询问

图13. 东西方结果差异对比

4、是对后辈医师的引领

无论是大会特设的教育环节还是主席的语重心长、倾囊相授,我们都可以看到美国医疗的传承,对于后辈的引领在实际工作中占了非常重要的位置,通过笔者在美国近一年的学习,无不体会到上级医师对住院医师、Fellow的带教和传授是如此的细心和耐心,以及对下级的人文的精神的关怀。这一辈辈的传承,造就了世界最强大帝国的医学引领地位,令无数莘莘学子无不趋之若鹜。

寄语肛肠

本次大会,多位来自国内的肛肠外科专家不远万里,来到西雅图,与国外专家进行接触交流、展现自身实力,绽放中国声音。异国他乡遇故知,报国情怀涌心头,每位专家都对中国的肛肠外科事业的高速发展给予了充分的肯定,并对我们的未来寄予了厚望和充满了信心。(附专家共话中国肛肠视频)

写到此处,仰首窗外,异国他乡,感慨千万

作诗一首,聊表情怀,文采欠缺,还望勿怪

医路漫漫修远兮,

誓承肛肠之钵衣

忧中华之积弱兮

可当海外求一技

今赴重洋取经兮

师夷长技以制夷

待到山花烂漫兮

终有世界看我齐

笔者简介

陈骏,复旦大学附属上海市第五人民医院结直肠外科主治医师,硕士研究生,美国克利夫兰医学中心研究员、访问学者,美国结直肠医师协会侯任会员,AME学术沙龙委员。先后毕业于解放军第二军医大学军医系,复旦大学外科学系。 2004年毕业至今一直在复旦大学附属上海市第五人民普外科工作,2011年曾至上海长海医院进修肛肠外科、肠镜;2016.6至今在美国克利夫兰医学中心担任Research Fellow和高级访问学者,师从美国结直肠外科医师协会前主席,世界著名肛肠外科专家Steven Wexner教授。专业特长:大肠癌的微创治疗,直肠癌经肛微创手术,结直肠肛门良性疾病、外科肠道营养、肠镜等临床诊疗。目前承担中外课题4项、发表论文5篇,专利1项,参编专著3本,研究成果摘要1篇 在美国外科医师学院佛罗里达分部以Podium展示,2篇摘要分别以Oral Posters形式收录为2017年 ASCRS(美国结直肠医师协会)、ACPGBI(英国和爱尔兰结直肠医师协会会)年会。

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