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CITSAC 2017 | 早期肺癌的最佳治疗之争

Published at: 2015年第1卷第S1期

成兴华
关键词:

长久以来,手术切除一直是早期肺癌无可争议的主要治疗手段。对于可以耐受手术的患者,肿瘤根治性切除可以明显延长患者生存。根据IASLC第八版TNM分期数据,临床I期的患者术后5年生存达79.6%,其中Ia1、Ia2、Ia3及Ib期的5年生存分别为92%、83%、77%及68%1。然而,近年来非手术治疗方式,特别是立体定向放疗技术(Stereotactic Body Radiation Therapy,SBRT或Stereotactic Ablative Radiotherapy,SABR),正在不断挑战手术在早期肺癌治疗中的统治地位。

从早期的回顾性研究2到近几年的前瞻性的研究3,SBRT均显示了较为理想的疾病控制率。其中,最引人瞩目,同时也是争议最大的是由我国旅美学者张玉蛟教授2015年发表在Lancet Oncology上的一项对比在可手术的早期肺癌患者中SBRT和手术的治疗效果的研究4。该研究对两项因入组过慢提前终止的随机对照临床研究(STARS和ROSEL研究)进行“合并同类项”处理,共纳入58例患者(T1-2a,N0M0,可手术)。该研究中,SABR组(n=31)的3年OS达95%,显著优于手术组(n=27)的3年OS(79%,p=0.037)。

此结果一出可谓一石激起千层浪,引发了早期肺癌治疗的激烈讨论。一方面,放疗科医生弹冠相庆,认为这是放疗对手术的一次“翻身仗”。另一方面,胸外科医生也对研究结果提出了质疑:首先,在ROSEL研究中,SABR组并不要求病理诊断,不能排除纳入了良性病变可能;其次,手术组的术后死亡率(4%)及并发症发生率(44%)远高于目前国际平均水平,其数据是否具有代表性值得商榷。在另一项对早期肺癌手术切除的随机对照临床研究ACOSOG-Z0030中5,T1肺癌5年OS达72%,5年局部复发率仅4.2%,而SABR的3年局部复发率达16%4。此外,由于目前技术的限制,对临床早期肺癌如何进行淋巴结转移评估也是SABR技术亟待解决的问题。

之后,一些基于倾向性评分匹配的回顾性研究及荟萃分析结果显示对于早期肺癌患者,手术的效果优于放疗6,7,但是由于纳入的研究质量差异和统计学方法的问题,如何对这些结果进行解读仍有争议。目前,至少有四项正在进行中的随机对照临床研究试图对这一问题给出更进一步的证据,包括:(I)美国的 STABLE-MATES研究(NCT02468024),比较高危外周型肺癌患者中亚肺叶切除和SABR的效果; (II) 英国的SABRTOOTH研究(NCT02629458),比较高危外周型肺癌患者中肺叶/亚肺叶切除和SABR的效果; (III) 中国的POSTLIV研究(NCT01753414)比较外周肺癌根治性切除和SABR的治疗效果; 以及 (IV) 美国的VALOR Veterans Affairs研究,比较中央和外周型肺癌肺叶/肺段切除和SABR的治疗效果。在这些结果公布前,关于早期肺癌的最佳治疗之争仍将继续。

现在,就让我们期待2017国际胸外科大会青年沙龙上的这场关于手术和SABR的“唇枪舌战”!

1. Goldstraw P et al., J Thorac Oncol. 2016;11:39-51

2. Onishi H, et al. J Thorac Oncol 2007;2:S94-100.

3. Fakiris AJet al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:677-82

4. Chang JYet al. Lancet Oncol 2015;16:630-7. 

5. Su S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:747-52: Discussion 752-3.

6. Paul S et al., BMJ. 2016 Jul 8;354:i3570

7. Deng HY et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 51:203-210

作者:AME学术记者成兴华
复旦大学附属肿瘤医院胸外科主治医师,毕业于北京大学医学部,MD.,PhD., 2015年获AME-ESTS病例挑战赛中国赛区一等奖,并作为亚洲队队员获ESTS大师杯病例挑战赛冠军。曾发表多篇SCI文章。

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