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ESTS 2017 | 李辉教授:加速康复外科(ERAS)在胸腔镜肺外科手术应用的中国经验

Published at: 2015年第1卷第S1期

冷雪峰 1
1 成都大学附属医院胸外科
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编者按:欧洲胸外科医师学会(European Society of Thoracic Surgeons,ESTS)第25届年会于2017年5月28至31日在奥地利历史文化名城因斯布鲁克市的国际会议中心举行。来自世界各地的数千名专家学者们将汇聚这一盛会。

此次大会期间来自首都医科大学附属北京朝阳医院的李辉教授受华西医院刘伦旭教授委托,在大会就《加速康复外科在胸腔镜肺部手术的中国经验》为题向来自全球各地胸外科同仁们展示我国肺部疾病流行病学现状、各大医学中心面临的困惑以及加速康复外科(ERAS)在胸外科的地位和前景。

一直以来,中国的胸外科医生就被视为“Superman”。2012年数据显示,全球范围内新发的肺癌和食管癌病例数分别为1,800,000和460,000例,而中国就有705,000和270,000例,分别占到了全球的39.17%和58.70%。在这当中,肺癌的死亡人数全球达到1,600,000例,中国占到529,000(33.06%);食管癌的死亡人数全球达到400,000例,中国占到200,000(50.00%)。面对如此多的患者,中国医疗资源状况令人堪忧。就拿李辉教授所在北京朝阳医院来说,拥有1,900张床位,3,065名雇员,年门急诊患者可达到380万之多。作为国内非常大的专科医院如上海胸科医院、上海肺科医院,胸外科年手术量都已突破一万例!面对如此庞大的就医人群,既需要更多的外科医生,又同时面临医疗资源的紧缺,这个矛盾如何解决?

ERAS在胸外科的引入可能是我们解决问题的关键和良药。自从其90年代由丹麦Kehlet医生提出后,欧洲和北美地区多个中心在围手术期成功将其开展和应用。众所周知,电视辅助胸腔镜手术(VATS)肺叶切除较传统开胸手术能使患者更快康复,具有较低的并发症发生率和缩短住院时间的优势,但是肺组织的切除毕竟会带来较多并发症,从而延长患者术后住院时间,最终使患者感到不适并增加经济负担。就此,李辉教授针对ERAS在VATS肺手术中国应用的经验同与会专家进行了分享。

李辉教授指出,在ERAS实施的过程中,一定是涉及到整个围手术期,包括术前、术中及术后。同时将中国学者在这几方面做出的贡献通过近期发表在国际期刊的方式一一展示。华西医院刘伦旭教授及车国卫教授研究团队发表在《Thoracic Cancer》的文章指出,术前进行心肺运动试验可以鉴别出高风险患者,并且通过积极的肺康复训练可以有效降低术后肺部并发症的发生。在术中方面,首先介绍了国立台湾大学医学院陈晋兴教授团队关于非插管VATS肺叶切除的经验。该文发表在JTD,指出非插管VATS肺叶切除安全且技术可行,相比较传统VATS由于减少了创伤和麻醉的叠加,从而更加微创。接着介绍了来自上海肺科医院姜格宁教授和冈萨雷斯教授合作的剑突下VATS肺叶切除术的初步经验。该文在EJCTS刊登并指出单孔剑突下VATS肺叶切除对于早期肺癌和肺部良性疾病的治疗安全可行。紧接着为我们展示了来自广州医科大学第一附属医院何建行院长团队在VATS支气管袖式肺叶切除以及非插管VATS下隆突重建的精湛手术技艺。何院长团队还在非插管、胸腔镜、静脉麻醉自主呼吸和术后不放置胸腔引流管管等涉及手术的ERAS方面做了相关工作,研究结果均发表在AME旗下的JTD杂志。再一次证明非插管VATS在经过筛选的患者中安全、可行、可重复。有些手术甚至有可能成为日间手术,同时也奠定了非插管VATS在ERAS中的地位。术后ERAS的实施和管理中,李辉教授介绍了早期拔除胸管对肺叶切除术后患者减少住院时间、降低并发症所带来的益处。同时展示了北京朝阳医院胸外科刚完成的一项关于肺手术后静脉血栓栓塞(VTE)预防的单中心、前瞻性、队列研究的成果。该研究指出肺部疾病VTE的发生率为12.46%,而在肺癌患者中,Caprini评分≥9的高风险患者VTE发生率高达31.03%。为了进一步深入研究并为胸外科术后VTE预防提供理论依据、完善ERAS体系,中国胸外科VTE研究协作组在今年2月份成功注册“肺癌术后静脉血栓栓塞症发病率及相关危险因素分析:前瞻性、横断面、观察性、多中心临床研究”,让我们拭目以待。

李辉教授最后引用了两位名人语录,一位是英国著名政治家及首相Winston Churchill的话:“这并不是最终的结果。它甚至不是结束的开始,但它可能是开始的结束。”另一位是匹兹堡大学移植中心“肝移植之父”Thomas Starzl所言:“医学的历史就是,昨天无法想象的以及今天几乎无法实现的,明天常常就会变成我们的常规。”在ERAS理念需要不断向前推广的今天,这一席话不正是指引我们向前的明灯嘛!

采访问题:

Q1. 随着ERAS理念在胸外科不断渗透,仍有许多专科医生,麻醉医生对其实施心存疑虑,您是怎么看待这个现象的?

确实ERAS已经在胸外科得到了广泛的认可,但是在麻醉科有时很难被接受。这个问题目前为止还是个比较普遍的现象,一时还难以完全解决。尽可能解决的方法主要通过以下几个方面:第一,在已经有经验和普遍运行的单位和中心应做出一些表率作用,在学术会议和其他方面进行推广;第二,需要进一步完善研究,尤其是多中心的研究,确定ERAS在麻醉方面的安全性,这个也是他们所最担心的;第三,胸外科医生所在医院的麻醉科,我们在外出学习的时候,或者是走出去、请进来的时候,要一起带着麻醉科医生去现场看一看它的安全性和可靠性,让他们有一个感性的认识。唯有这几条才可能让麻醉医师逐渐的接受这个现实。

Q2. ERAS作为贯穿围手术期的一个理念,您认为术前、术中、术后哪个阶段最为重要?

ERAS在术前、术中、术后应该是基本一致的,应该强调围术期这个概念!这三个阶段不存在哪个更重要的问题,任何一个环节出了问题都会影响整个患者的预后和康复。简单的说,如果术前没有对患者进行严格的筛选,没有对肺功能差的患者进行康复训练,那么手术技术再精巧也可能影响患者的康复。所以应该强调术前、术中、术后是一个整体的概念,而不应该忽略任何一个环节。

Q3. 多项针对国人的研究表明肺功能处于临界状态的经过积极肺功能康复训练可以耐受肺叶切除术,您个人的观点和您所在中心的经验是如何评估和治疗这部分患者的?

术前肺康复是一个非常重要的问题,但是目前胸外科医生仍然存在一个误区。这个误区就是我们只重视肺功能差的患者在术前一些康复情况,仅仅限于我们所谓的帮助患者训练咳嗽、咳痰等等这些最基础的东西。实际上术前的肺康复还包括很重要的内容,就是运动康复。我们目前需要做的是要完善术前肺康复的概念和措施,这样才有利于临界肺功能的患者通过术前的肺康复达到我们手术的要求,在术后能够顺利的康复。华西医院胸外科在这方面做了很好的尝试,我们科目前也在做这方面的工作,但还没有得到最终的结果。

Q4. 您认为ERAS的顺利开展应包括哪些专科团队一起参与?

ERAS需要合作的科室非常多,他应该是一个团队的工作。例如最简单的说,他应该包括麻醉科、手术室、康复科、呼吸科、心理科和营养科等等这些科室。其中举个例子,例如呼吸科的呼吸治疗师,这个在很多单位目前还没有这样一个职位。在华西医院和我们医院,以及其它一些医院可能已经有了这样一些功能性的医生。这部分医生对术后肺康复是非常非常重要的。此外,康复科在术后肺功能的恢复上也非常重要,他们有非常专业的知识能够帮助患者恢复。所以,术后加速康复不光是外科医生的事,而是应该联合多个科室,甚至从医院的层面有这样一个组织来做,才能达到更好的效果。

Q5. 随着各项诊疗技术的发展,使得ERAS成为可能,您对胸外科ERAS发展有何愿景?

要做好ERAS这样一个工作是一个团队的工作,牵涉到许多科室。首先从院里来说他应该有这样一个组织,就有点儿类似于MDT这个组织。应该跟我们康复相关的科室在一起,对患者进行一个初步的判断,术前、术中、术后需要哪个科室来协助的话,那我们就需要相关的专业科室进行协作。只有这样,可能才达到对患者最好的一个效果。单独靠我们外科医生,往往是我们的专业知识和我们的能力所做不到的。此外,应该进行一些多中心的合作,进行一些科研工作,为这种围术期ERAS积累更多的循证医学证据。

图:李辉教授在ESTS-CATS专场做大会发言

AME学术记者:冷雪峰

冷雪峰,主治医师,成都大学附属医院胸外科。现担任成都市胸外科质控中心秘书,成都市康复医学会肺康复专委会委员,AME学术沙龙委员,学术记者;国际肺癌研究协会(IASLC)会员,国际食管疾病协会(ISDE)会员,国际食管疾病协会中国分会(CSDE)会员。从事胸部疾病基础和临床研究,发表多篇国内外学术论著,参与编译专著4部。担任Annals of Translational MedicineVideo-Assisted Thoracic Surgery杂志Section Editor;《临床与病理杂志》中青年编委及审稿专家。

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