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ESTS 2017 | 亮点抢先睹(十四):MITIG VATS Resection Session

Published at: 2015年第1卷第S1期

郑浩 1 , 席勇 2
1 复旦大学附属中山医院
2 宁波医疗中心李惠利东部医院
关键词:

编者按:欧洲胸外科医师学会(European Society of Thoracic Surgeons,ESTS)第25届年会将于当地时间2017年5月28至31日在奥地利因斯布鲁克的国际会议中心举行。AME编辑团队邀请国内胸外科医师,推出了重磅报告抢先看,以飨读者。

在MITIG VATS Resection Session单元,将会有6篇精彩的报告,请大家关注!

1. 肿瘤部位在胸腔镜对比开放手术治疗临床I期非小细胞肺癌后淋巴结转移(N1)率研究中的影响:一项多中心回顾研究

Herbert Decaluwe1, R.H. Petersen2, A. Brunelli3, C. Pompili3, A. Seguin-Givelet4, L. Gust5, C. Aigner6, P. Falcoz7, P. Rinieri8, F. Augustin9, Y. Sokolow10, A. Verhagen11, L. Depypere1, K. Papagiannopoulos3, D. Gossot4, X.B. D’Journo5, F. Guerrera7, J. Baste8, T. Schmid9, A. Stanzi1, J. Bardet4, P. Thomas5, G. Massard7, J. Moons1, C. Dooms1, P. De Leyn1, H.J. Hansen2

1. Thoracic Surgery, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium

2. Department of Cardiothoracic Surgery, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 

3. Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, St. James’s University Hospital, Leeds, United Kingdom

4. Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France 

5. Thoracic Surgery, APHM-AMU North University Hospital, Marseille, France 

6. Tüschener Weg 40, Essen University Hospital, Essen, Germany

7. Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, University Hospital of Strasbourg, Strasbourg, France

8. General and Thoracic Surgery Unit, Rouen University Hospital, Rouen, France

9. Visceral-, Transplantation- and Thoracic Surgery, Innsbruck University Hospital, Innsbruck, Austria

10. Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium

11. Department of Cardiothoracic Surgery, Radboud University Medical Centre, Nijmegen, Netherlands

目的:近期的一些研究结果显示接受胸腔镜手术治疗患者比开放手术患者具有更低的淋巴结转移率,但这些研究中都没有把肿瘤部位纳入到他们的分析中。由于目前中央型肺癌患者更多的采用开放手术治疗,如果肿瘤位置与淋巴结转移有关联,这势必会造成一种选择偏倚。本文主要探讨在可切除临床I期NSCLC患者中肿瘤部位对淋巴结转移率的影响。

方法:回顾性分析2014年来自11个欧洲医学中心的手术数据库的所有临床I期NSCLC患者。CT表现为肿瘤侵犯肺叶、支气管或支气管的第一段分支,则将定义为中央型肺癌。其余则定义为周围型肺癌。

结果:共885例患者纳入分析,其中胸腔镜手术患者为699例(其中转开放率为9%),开放手术患者为199例。所有患者均行术前PET/CT检查来进行无创纵膈淋巴结分期,其中有22%患者行有创性纵膈淋巴结分期。140例(16%)患者术后病理被证实为淋巴结转移。pN1 和pN2在开放手术组分别为15%和6%,在VATS手术组分别为8%和7%。140例中央型肺癌患者中有38例(27%)术后病理为pN1。开放手术组中的中央型肺癌患者明显多于胸腔镜手术组(29%vs.13%, p<0.001)。分别对肿瘤位置,手术方式,病理分期cT1与cT2a,患者性别,有创纵膈淋巴结分期,组织病理学等因素的Logistic回归分析显示,仅肿瘤位置的不同对术后病理淋巴结转移(N1)率有明显影响(中心与外周; OR 6.2,CI3.5-10.7,p <0.001),而手术方式对淋巴结转移率无影响(VATS versus open; OR 0.76,CI 0.41-1.4,p=0.55)。同样方式,以纤维支气管镜所见来定义肿瘤的部位,结果与上述相同。

结论:肿瘤部位是影响淋巴结转移(N1)的唯一独立危险因素。采用胸腔镜手术方式并不能减少患者的淋巴结转移率。未来关于胸腔镜对比开放手术后淋巴结转移率(N1)的研究应将患者的肿瘤部位也纳入分析中。

2. 微创手术治疗非胸腺瘤型重症肌无力:一项多中心倾向性评分匹配对比研究

Francesco Guerrera1, S. Renaud2, N. Santelmo3, A. Evangelista4, P. Lyberis1, A. Mazzella3, A. Olland3, G. Bora1, P. Falcoz5, P.L. Filosso1, E. Ruffini1, A. Oliaro1, G. Massard5

1. Thoracic Surgery, University of Torino, Torino, Italy

2. Thoracic Department, University Hospital of Nancy, Nancy, France

3. Thoracic Department, Nouvel Hopital Civil, University Hospital of Strasbourg, Strasbourg, France

4. Unit of Cancer Epidemiology and Cpo Piedmont, San Giovanni Battista Hospital, Torino, Italy

5. Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, University Hospital of Strasbourg, Strasbourg, France

目的:近期,一项多中心RCT试验结果显示胸骨劈开胸腺切除术在治疗非胸腺瘤型重症肌无力中更具有优势。而最近也有一些研究,比较了不同的微创手术方式与传统开胸手术在治疗重症肌无力中的优劣。不过,何种术式最优仍具有争议。本文主要是探讨经颈-胸骨联合切除术(cervicotomy with upper sternotomy,C-US)和电视或机器人辅助胸腔镜手术(VATS/RATS)之间的临床疗效差异。

方法:回顾性分析了1990-2015年间在两个欧洲胸外科中心接受手术治疗的267例非胸腺瘤型重症肌无力患者。治疗结果主要观察参数是:患者术后缓解率;术后疗效(采用美国重症肌无力协会评分分析,MGFA);是否能减少(< 10毫克强的松)或暂停激素治疗。通过Logistic回归对两种术式进行倾向性评分匹配的调整。缺失值经过多重估算,由从5个估算数据集中获得了综合估计数。

结果:最终,209例患者纳入了分析,中位年龄数为33岁(24-44岁),女性199例(72%)。其中220例(82%)患者接受C-US术式治疗,47例(16%)的患者接受RATS术式治疗和4例(2%)患者接受VATS术式治疗。在MGFA评分进行术后疗效分析中,89%(186/209)的患者改善了临床状况;42%(87/209)的患者实现了症状缓解(临床或药理);47%(32/68)的患者暂停或减少激素治疗。在倾向性评分调整模型中,RATS/VATS组患者在术后缓解率、MGFA术后评分及暂停或减少激素治疗方面,与C-US组患者相比并无统计学差异(RATS/VATS OR: 1.35,95%CI 0.65-2.77,P=0.418; RATS/VATS OR:0.58,95%CI 0.18-1.93,P=0.378; RATS/VATS OR:1.43,95%CI 0.45-4.57,P=0.548)。

结论:RATS/VATS与C-US两种术式的临床治疗疗效基本无差别。最佳手术方法应根据现实条件,术后伤口的美观,外科医生的习惯及患者的意愿来选择。

Table. Patients Characteristics (* Variables included in Propensity Score)

 

Total Cohort

Cervicotomy with upper sternotomy

RATS/VATS

 

(N=267)

(N=220)

(N=47)

Age (years), median (IQR)*

33 (24-44)

33 (24-45)

36 (24-46)

Gender*

     

Female

72% (193)

73% (160)

70% ( 33)

Male

28% ( 74)

27% ( 60)

30% ( 14)

BMI, median (IQR)*

24 (21-28)

24 (21-27)

25 (22-28)

Smoke*

     

No

77% (69)

79% (34)

74% (35)

Yes

23% (21)

21% ( 9)

26% (12)

ECOG*

     

0

61% (43)

88% (21)

47% (22)

1

28% (20)

12% ( 3)

36% (17)

2

8% ( 6)

0% ( 0)

13% ( 6)

3

3% ( 2)

0% ( 0)

4% ( 2)

ASA*

     

I

18% (13)

0% ( 0)

28% (13)

II

46% (33)

50% (12)

45% (21)

III

35% (25)

50% (12)

28% (13)

MGFA Clinical Classes*

     

I

17% ( 46)

18% ( 40)

13% ( 6)

II

54% (143)

52% (115)

60% ( 28)

III

21% ( 56)

20% ( 45)

23% ( 11)

IV

7% ( 19)

8% ( 17)

4% ( 2)

V

1% ( 3)

1% ( 3)

0% ( 0)

MG symptoms length (months), median (IQR)*

9 (5-18)

9 (5-12)

13 (8-37)

Histology *

     

Involution

48% (126)

53% (114)

26% ( 12)

Hyperplasia

52% (137)

47% (102)

74% ( 35)

Preoperative acetylcholinesterase inhibitors *

     

No

12% ( 32)

14% ( 30)

4% ( 2)

Yes

88% (230)

86% (186)

96% ( 44)

Steroids preoperative treatment *

     

No

74% (196)

78% (170)

57% ( 26)

Yes

26% ( 68)

22% ( 48)

43% ( 20)

3. 食管切除术后的患者频繁至急诊就诊带来医疗资源负担

Biniam Kidane1, B. Jacob2, V. Gupta3, J. Peel3, R. Saskin4, T. Waddell3, G. Darling3

1. Department of Surgery, University of Manitoba, Winnipeg, MB, Canada

2. CAMH, Toronto, ON, Canada

3. Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, ON, Canada

4. ICES Central, Toronto, ON, Canada.

目的:食管切除术是一种潜在长期康复的复杂手术。本研究旨在评估医疗保健资源的使用,尤其是食管切除术后1年内的急诊科服务,及识别急诊科(ED)服务和频繁急诊科使用(FEDU)的危险因素。

方法:我们回顾性队列研究Ontario的所有医院中行食管切除术的食管癌患者,来源于链接的保健数据(2000-2012)包括能识别在非定位医院进行的急诊服务。Ontario具有1380万人口的单一付款人医疗系统。多因素回归分析用来识别食管切除术后1年内与急诊服务及频率急诊科使用(≥3 的急诊科服务)相关的独立因素。

结果:总共3344例患者行食管切除术,住院期间死亡率为5.8%(n=193)。患者出院后和,有16.4%(n=549)、36.0%(n=1203)和55.8%(n=1866)的患者分别在30天、90天及1年内到急诊。更高的合并症(adjusted odds ratio [aOR]=1.08, 95%CI:1.05- 1.11,p<0.0001) 、乡村生活(aOR=1.40, 95%CI:1.10-1.78, p=0.006) 和放疗(aOR=4.17, 95%CI:2.75-6.31, p<0.0001) 或化疗(aOR=1.30, 95%CI:1.00-1.69, p=0.048) 可以独立地预测增加食管切除术后1年内的急诊服务。胸腔镜手术能减少急诊服务(aOR=0.67, 95%CI: 0.45-0.99, p=0.049)。 830例(24.3%)患者为FEDU。更高的合并症(aOR=1.11, 95%CI: 1.08-1.14,p<0.0001 ) 、乡村生活(aOR=1.66, 95%CI:1.31-2.10, p<0.0001 ) 和放疗(aOR=2.91, 95%CI:2.00-4.23, p<0.0001 ) 或化疗(aOR=1.41, 95%CI:1.03-1.93, p=0.03 ) 是独立地预测增加食管切除术后1年内的FEDU。老年患者更易为FEDU (p<0.05)。健康区域较其他区域有更高的ED服务(p=0.04) 和FEDU (p=0.001)。 研究时间越长ED服务和 FEDU越高。

结论:急诊服务在食管切除术后很普遍,术后1年内大约有25%患者急诊服务≥ 3次及50%患者急诊服务≥ 1次。我们认为人口统计学、手术及区域为危险因素,是改善医疗质量的潜在目标。

4. 在临床分期淋巴结阴性的肺癌中肿瘤的体积相比手术方式更加影响术后淋巴结转移率

Gregor Laimer1, F. Augustin1, F. Kocher2, C. Ng1, M. Sacher1, H. Maier1, P. Lucciarini1, T. Schmid1

1. Department of Visceral, Transplant and Thoracic Surgery, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria

2. Internal Medicine V, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria

目的:近期,一些研究指出行胸腔镜肺切除术患者比行开放手术患者具有更低的淋巴结转移率。本研究目的是探讨肿瘤部位及大小在比较不同术式对淋巴结转移率时的影响。

方法:回顾性分析了2004-2016年间所有在我院治疗的临床淋巴结分期阴性的肺癌患者。,肿瘤在CT扫描中侵犯主支气管或第一节段支气管,或在支气管镜下可见,我们将其定义为“中央型”,其余则为“周围型”。

结果:共395例患者纳入分析,其中胸腔镜手术患者为282 (71.4%),开放手术患者为113 (28.6%)。共75 (19.0%)例患者发现淋巴结转移。在胸腔镜手术组和开放手术组的淋巴结转移率分别为18.1%和21.2% (p=0.470)。肿瘤大小对淋巴结转移率影响显著,且在较大的肿瘤中淋巴结转移率明显增高(P<0.001)。在不同肿瘤分期中比较胸腔镜手术组和开放手术组的淋巴结转移率,结果无统计学差异(cT1: 13.9% vs. 10.9%, p=0.567; cT2: 28.8% vs. 27.1%, p=0.842; cT3: 28.6% vs. 50%, p=0.285)。在中央型肺癌患者中,开放手术组的淋巴结转移率明显增高(33.3% vs. 10.3%, p = 0.045),但是在周围型肺癌患者中无差异(VATS vs open: 18.5% vs. 19.0%, p=0.917)。在开放手术组和中央型肺癌组中,cT分期明显较高(p<0.001)。

结论:20%的临床分期淋巴结阴性的患者在术后病理分期证实有淋巴结转移。不同手术方式对患者的淋巴结转移率并无影响。cT分期是淋巴结转移的一个预测因子。我们认为,在开放手术组中中央型肺癌的高淋巴结转移率可能是由于肿瘤体积较大的缘故。

5. 术前应用大剂量甲强龙对胸腔镜肺叶切除术的影响:一项双盲、随机对照临床试验

L.S. Bjerrgaard1, P.F. Jensen2, D.R. Bigler3, René Horsleben Petersen4, H.M. Sørensen3, K. Gefke3, H.J. Hansen4, H. Kehlet1

1. Section for Pathophysiology, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

2. Department of Anaesthesia, Næstved Hospital, Næstved, Denmark

3. Department of Cardiothoracic Anaesthesia, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

4. Department of Cardiothoracic Surgery, University Hospital of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

目的:我们认为术前使用高剂量甲基强的松龙结合多模型、阿片类药物的镇痛机制能提高电视胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果。

方法:本研究将120例接受电视胸腔镜肺叶切除术的成年患者平均地随机接受125mg甲基强的松龙或等渗生理盐水。研究者和看护人均对患者分组不知情,所有患者接受一个标准阿片类药物的镇痛机制:口服醋氨酚、布洛芬及加巴喷丁,加术中椎旁神经阻滞和在胸腔引流位置通过肋间胸管持续注射布比卡因。我们的主要目的是通过数字等级量表(0-10)计算患者术后第一个48小时内的疼痛分数曲线下的面积。临床随访为术后2-3周和电话随访为12周。

结果:甲基强的松龙显著减少患者术后当天中位疼痛分数;静态下(NRS 1.6 vs. 2.0, p=0.019) 和移动后坐态(NRS 1.7 vs. 2.5, p=0.004) ,但在手臂平举(p=0.052) 及咳嗽状态下(p=0.083) 无显著减少。恶心和疲乏在术后当天显著较少(p=0.04 和0.03),但在术后1和2天没有显著改善。甲基强的松龙未增加并发症的风险,但增加术后当天的血糖水平(p<0.0001)。

结论:高剂量甲基强的松龙显著减少术后当天静态及移动后坐态下的疼痛,但没有持续的镇痛效果。呕吐及疲乏状态改善,不会产生副作用,除了会增加术后血糖水平。

6. 在VATS腔镜孔部位中使用伤口牵开器(WR)要优于硬质穿刺器:一项单中心随机试验

Federico Raveglia1, A. Rizzi1, A. Baisi1, C. Tinelli2

1. Thoracic Surgery, AO San Paolo, Milan, Italy

2. Biometric and Statistical Unit, Policlinico IRCCS “San Matteo”, Pavia, Italy 

目的:虽然硬质穿刺器被广泛应用于VATS中,但仍有一些缺点:(1)套管对肋间神经的强压会刺激术后疼痛;(2)当需要与胸壁成极度锐角时,胸腔镜装置在其支点上的运动受限。用于腹腔镜手术的伤口牵开器(WR)装置,也用于VATS,但仅用于保护微型胸廓切开术。我们在腔镜孔部位比较了微小WR与硬质穿刺器的使用效果,以确定WR是否保证更少的术后疼痛和更好的范围可操作性。

方法:该研究为我院伦理委员会批准的临床试验。我们入组了40例患者,并使用SAS软件将患者随机分为两组。A组患者在腔镜孔部位使用WR进行VATS肺切除术,B组患者使用硬质穿刺器。术中主要收集的数据是镜头和胸壁之间获得的最大锐角和胸壁厚度,术后主要收集患者手术后6,12,24,48和72小时经NAS所得的疼痛数据以及PCA(患者自控镇痛)系统72小时的总吗啡消耗量。两组之间72小时吗啡用量差别采用T检验分析;两组之间NSA评分间差别采用线性回归模型分析。

结果:两组患者之间基线特征无显著差异(p=1)。A组患者在疼痛控制、总吗啡消耗量以及腔镜孔操作灵活度(最大锐角/胸壁厚度)方面明显优于B组(p<0.001)。

结论:在VATS手术腔镜孔部位使用伤口牵开器(WR)要明显优于硬质穿刺器。除此之外,据我们的经验,使胸壁出血少从而保护镜头、适应于各种胸壁厚度的患者以及保护伤口周围皮肤都是伤口牵开器的优势。

译者:AME学术记者郑浩、席勇

郑浩,复旦大学附属中山医院规范化培养医生、硕士研究生(导师谭黎杰教授),已在中华级权威杂志发表论文1篇。

席勇, 宁波医疗中心李惠利东部医院住院医师,外科学硕士。主要从事食管癌、肺癌及纵隔肿瘤的外科及综合治疗。既往参与多项课题研究,其中以负责人获得“台北医学大学青年医师科研基金”。已发表论文8篇,其中5篇SCI及3篇核心期刊。

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