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ESTS 2017 | 亮点抢先睹(七):肺部小结节性质的判断及干预时机问题

Published at: 2015年第1卷第S1期

郑佳杰 1 , 顾畅 2 , 陈天翔 3 , 罗继壮 1 , 王奕洋 1
1 上海交通大学医学院
2 上海交通大学附属胸科医院胸外科
3 上海交通大学医学院
关键词:

编者按:当地时间2017年5月28日至31日,第25届欧洲胸外科医生学会(European Society of Thoracic Surgeons, ESTS)年会将在奥利地因斯布鲁克国际会议中心召开。本次大会重点关注胸外科学发展的前沿问题。肺部小结节性质的判断及干预时机问题是广大胸外科医生共同关注的焦点,在第九模块PULMONARY NEOPLASTIC II中,我们选取的文章系统介绍了肺部多发结节良恶性鉴别、GGO手术干预的最佳时机探讨、术中小结节定位的新方法,同时关注了NSCLC患者脉管侵犯及驱动基因协同突变对患者预后的影响。文章内容精彩纷呈,相信对您定有启发。

1. 临床以及影像学特点来判断患者的肺部多发结节的良恶性

Kezhong Chen, H. Xing, F. Yang, X. Wang, J. Wang

Thoracic Surgery, Beijing University People’s Hospital, Beijing, China 

目标:直至目前,针对肺部单发结节(SPN)的良恶性预测,已经有研究已经建立了相关的临床预测模型。然而着重于肺部多发结节(MPNs)的术前良恶性诊断的研究却很少。本研究主要目的便是研究如何通过临床以及影像学特点来判断患者的肺部多发结节的良恶性。

方法:我们回顾了从2005年1月到2015年12月之间进行过肺切除术的肺部多发结节患者,并收集他们的临床特征和影像学特征。用我们已经发表的肺部单发结节良恶性预测的模型对这些病人进行良恶性的计算 。

(P=ex/(1+ex),x=- 4.496+(0.07×age)+(0.676×diameter)+(0.736×speculation)+(1.267×famil tumor history)- (1.615×calcification)-(1.408×border) )

结果:

如图一所示分别为分配方式以及病理类型的分组分类。574例病例被纳入本次研究。我们用肺部单发结节良恶性预测的模型对多发结节患者进行运算,所得到的结果显示,假阳性率为20.5%,假阴性率为43.8%。我们对一系列的临床和放射学特征进行了单因素和多因素分析。Logistic回归分析显示针对患者最主要的病灶的良恶性预测,主要结节与继发的结节之间的直径差异(OR, 1.062; 95% (CI), 1.038-1.088)以及与继发结节之间的相对位置(OR, 3.172; 95%CI, 2.078-4.841)还有对该结节本身良恶性的单独评估(OR, 3.681; 95%CI, 2.299-5.895)都是独立影响因素。对于继发性结节,结节直径差异(OR,1.022;95% CI,1.008-1.037),是否分布在对侧肺(OR,1.593;95% CI,1.098 - 2.311)以及使用预测模型的评估结果(OR,3.84;95% CI,2.311-6.382)都是独立影响因素。主要结节的ROC曲线为0.781(95% CI,0.740-0.822),继发结节为0.801(95% CI,0.756-0.846)。

结论:对术前患者的CT扫描是识别肺部多发结节性质的常规且有效的方法。本研究是目前第一例关于肺部多发结节良恶性预判的研究。通过本研究我们发现,单发结节性质的预判模型是无法直接单独用来预判肺部的多发结节的性质的,但可以和临场症状相结合,从而帮助判断肺内多发结节良恶性。

关键词:诊断,外科手术,多发性肺结节,肺癌

如图一所示分别为分配方式以及病理类型的分组分类。574例病例被纳入本次研究。我们用肺部单发结节良恶性预测的模型对多发结节患者进行运算,所得到的结果显示,假阳性率为20.5%,假阴性率为43.8%。我们对一系列的临床和放射学特征进行了单因素和多因素分析。Logistic回归分析显示针对患者最主要的病灶的良恶性预测,主要结节与继发的结节之间的直径差异(OR, 1.062; 95% (CI), 1.038-1.088)以及与继发结节之间的相对位置(OR, 3.172; 95%CI, 2.078-4.841)还有对该结节本身良恶性的单独评估(OR, 3.681; 95%CI, 2.299-5.895)都是独立影响因素。对于继发性结节,结节直径差异(OR,1.022;95% CI,1.008-1.037),是否分布在对侧肺(OR,1.593;95% CI,1.098 - 2.311)以及使用预测模型的评估结果(OR,3.84;95% CI,2.311-6.382)都是独立影响因素。主要结节的ROC曲线为0.781(95% CI,0.740-0.822),继发结节为0.801(95% CI,0.756-0.846)。

结论:对术前患者的CT扫描是识别肺部多发结节性质的常规且有效的方法。本研究是目前第一例关于肺部多发结节良恶性预判的研究。通过本研究我们发现,单发结节性质的预判模型是无法直接单独用来预判肺部的多发结节的性质的,但可以和临场症状相结合,从而帮助判断肺内多发结节良恶性。

关键词:诊断,外科手术,多发性肺结节,肺癌

如图一所示分别为分配方式以及病理类型的分组分类。574例病例被纳入本次研究。我们用肺部单发结节良恶性预测的模型对多发结节患者进行运算,所得到的结果显示,假阳性率为20.5%,假阴性率为43.8%。我们对一系列的临床和放射学特征进行了单因素和多因素分析。Logistic回归分析显示针对患者最主要的病灶的良恶性预测,主要结节与继发的结节之间的直径差异(OR, 1.062; 95% (CI), 1.038-1.088)以及与继发结节之间的相对位置(OR, 3.172; 95%CI, 2.078-4.841)还有对该结节本身良恶性的单独评估(OR, 3.681; 95%CI, 2.299-5.895)都是独立影响因素。对于继发性结节,结节直径差异(OR,1.022;95% CI,1.008-1.037),是否分布在对侧肺(OR,1.593;95% CI,1.098 - 2.311)以及使用预测模型的评估结果(OR,3.84;95% CI,2.311-6.382)都是独立影响因素。主要结节的ROC曲线为0.781(95% CI,0.740-0.822),继发结节为0.801(95% CI,0.756-0.846)。

结论:对术前患者的CT扫描是识别肺部多发结节性质的常规且有效的方法。本研究是目前第一例关于肺部多发结节良恶性预判的研究。通过本研究我们发现,单发结节性质的预判模型是无法直接单独用来预判肺部的多发结节的性质的,但可以和临场症状相结合,从而帮助判断肺内多发结节良恶性。

关键词:诊断,外科手术,多发性肺结节,肺癌

译者:郑佳杰

郑佳杰,上海交通大学医学院临床医学八年制学生。

2. 磨玻璃为主病灶的手术干预:继续随访还是立即手术?

Mariko Fukui, K. Suzuki, T. Matsunaga, K. Takamochi, S. Oh

General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan

目的:对于CT上长期存在磨玻璃结节(GGO)是切除还是随访仍有争议。我们研究了GGO为主肿瘤的临床表现与病理侵袭性之间的关系。

方法:在2010至2015年期间我院共有1762名经手术治疗的肺癌患者。入组标准有:(1)腺癌;(2)GGO成分在CT上占比≥50%;(3)手术前至少经历3个月的CT随访。入组患者分为以下4组:纯GGO变化组;纯GGO无变化组;部分实性变化组;部分实性无变化组。我们进一步研究了肿瘤的临床表现与病理侵袭性之间的关系以及GGO进展的预测因子。

结果:本研究最终纳入250例患者:纯GGO变化组 (G-C group; n=35);纯GGO无变化组(G-N group; n=118);部分实性变化组(S-C group; n=20);部分实性无变化组(S-N group; n=78)。浸润性腺癌在G-N group,G-C group,S-N group, S-C group的比例分别为0.53,0.89,0.86,0.90。在G-N group与G-C group之间有显著性统计学差异(p <0.001),而在G-C group,S-N group, S-C group之间无统计学差异。单因素分析显示术前随访过程中肿瘤体积增大或实性成分增多的预测因子是年龄、吸烟指数和先前是否存在实性成分。而多因素分析表明只有年龄是其预测因子(OR=1.04,p =0.021)。

结论:对于部分实性的病变,手术可以推迟到病变出现大小或密度上的变化再进行。有变化的纯GGO的病理结果被证实与部分实性的结节等相同。因此,即使对于纯的GGO,尤其对于高龄患者,随访仍是必要的。

关键词:GGO,CT变化,病理

译者:AME学术记者顾畅

顾畅,上海交通大学附属胸科医院胸外科研究生,曾获“国家奖学金”,“博极医源”研究生学术论坛壁报一等奖等奖项。曾发表多篇学术论文。

3. 经皮注射碘化油指导肺切除:354例手术经验

Daishiro Kato1, J. Shimada2, M. Simomura3, K. Terauchi4, H. Tunezuka2, S. Okada2, T. Furuya2, M. Inoue2
1. Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto, Japan
2. Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto, Japan
3. General Thoracic Surgery, Ayabe City Hospital, Kyoto, Japan
4. Surgery, Nara City Hospital, Nara, Japan

术中小结节的精准定位是胸外科医生需共同面对的难题。来自日本的M. Inoue医生领衔介绍了一种利用CT引导下向病灶周围注射碘化油以指导术中病灶切除的新方法,取得了不错的效果。具体操作流程是术前在病灶周围注射0.1-0.5ml的碘化油,术中在X光确认下切除碘化油标记的病灶(图1)。

该团队在利用此技术在2006年5月至2016年10月间共实施354例手术,其中有41%的患者标记多个病灶,患者被标记的病灶数最多达6个。354名患者共切除594个病灶。所有病灶中,83个为GGO表现, 44个病灶为进展期原发性肺癌,499个结节为转移性癌,95个病灶为良性病变。恶性率为84%,84.6%的病灶直径≤5mm。术后最常见的并发症为气胸(60.7%)。术者和助手的半年累计射线暴露量分别为0.2 mSv and 0.0 mSv。

鉴于此,作者认为,术前经皮碘化油注射标记小结节病灶指导术中切除是安全可行的。

译者:AME学术记者陈天翔

陈天翔,男,主治医师,医学博士,上海交通大学医学院博士后。毕业于浙江大学医学院,获外科学博士。目前于上海交通大学附属胸科医院胸外科工作,并担任《Journal of Thoracic Disease》胸部肿瘤分刊Section Editor。

3. 显微镜下脉管侵犯对完全切除的早期非小细胞肺癌患者预后的影响

Sumin Shin, Y.S. Choi, J.H. Cho, H.K. Kim, J. Kim, J.I. Zo, Y.M. Shim
Thoracic and Cardiovascular Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Republic of Korea

目前,脉管侵犯(lymph vascular invasion , MVI)对完全切除的早期非小细胞肺癌患者预后的影响仍存在争议。来自韩国的Y.M. Shim等设计了一项研究,该研究纳入了2008年至2012年间接受肺叶切除并行系统性淋巴结清扫1236名术后病理分期为T1-2aN0的 NSCLC患者,所有患者均未行新辅助治疗。根据患者患者的T分期及MVI状态,将患者分为6组:T1a/MVI (-), T1a/MVI (+), T1b/MVI (-), T1b/MVI (+), T2aMVI (-), T2aMVI (+). 结果共有346名患者存在MVI, T分期越高,MVI的发生率也越高(p<0.001, T1a; n=83(19.3%), T1b; n=100 (27.4%), T2a; n=163 (37%))。 pT1a/MVI (+)组患者的5年RFS与 pT2a/MVI (-) 组无明显差别(72.8 vs. 70.4%, p=0.994)。 

同样,pT1b/MVI (+)组患者的5年RFS与 pT2a/MVI (+) 组无显著差异(59.0 vs 54.3%, p=0.174)。多因素分析显示,与MVI(-)组相比, MVI(+)组患者预后显著较差(表1)。

基于以上结果,作者认为MVI可以作为完全切除的pT1-T2a NSCLC患者预后的预测指标,发生MVI的患者可以考虑T升期。

译者:AME学术记者罗继壮

罗继壮,男,上海交通大学医学院临床医学八年制(4+4)学生。研究方向是以手术治疗为主的早期肺癌综合治疗。曾获得上海交通大学“三好学生”、博士研究生国家奖学金,上海市优秀毕业生等荣誉。

4. 非小细胞肺癌驱动基因的协同突变:流行病学及临床相关性研究

Yang Yang1, W. Yin1, A. Sihoe2, G. Jiang1

1. Department of Thoracic Surgery, Tongji University Affiliated Shanghai Pulmonary Hospital, Shanghai, China 

2. Department of Surgery, The University of Hong Kong, Hong Kong, China

目的:虽然包括EGFR、KRAS和PIK3CA在内的非小细胞肺癌(NSCLC)的驱动基因突变已经为人熟知,但是单个患者含协同突变的情况被认为很罕见。本研究旨在对非小细胞肺癌协同突变的流行病学和及其所含突变病人的表型特点进行分析。

方法:从2013年1月至2016年10月,连续在教学医院接受根治性手术治疗的原发性非小细胞肺癌患者被纳入了此项研究。接受任何术前抗肿瘤治疗的患者,以及复发或转移的患者均从该研究中剔除。所有患者均由所在医院的实验室内接受了肺癌驱动基因的突变检测,而这些检测均经过了欧洲分子基因诊断质量联盟(EMQN)严格的质量控制。所有的临床数据均由三位临床医师记录三次来确保其准确性。

结果:一共有9709位患者被纳入此项研究。其中位年龄为61.2岁(范围:12-91岁)。在这些病人中,5322位(54.8%)患者为男性。从组织类型上说,6959个(71.7%)样本为肺腺癌。总的来说,EGFR,KRAS,PIK3CA,ROS1,BRAF和RET基因突变以及EML4-ALK基因重排在5350位(55.1%)患者中可检出。这些基因的协同突变在203位(2.1%)患者中出现。其中,女性病人共109位(53.7%)。最常见的协同组合是EGFR和PIK3CA突变(62位患者,占0.6%)。EGFR和PIK3CA协同突变的患者及KRAS和PIK3CA协同突变的患者有着更高的淋巴结转移率(分别为21%和25%,p<0.05)(表1)。表1是驱动基因协同突变的肺癌患者的临床特点。

结论:驱动基因的协同突变发生率不高,但是对于非小细胞肺癌患者来说并非不重要。某些特定的突变组合可能与更具侵袭的肿瘤临床特性有关。将来的研究需要评估检测协同突变是否有益于那些筛选后的病人的围术期辅助治疗。

表1

译者:AME学术记者王奕洋

王奕洋,上海交通大学医学院2010级临床医学八年制学生,上海市胸科医院胸外科博士研究生,连续多年获得上海交通大学医学院优秀奖学金,撰写、发表及参与发表SCI多篇。

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