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ESTS 2017 | 亮点抢先睹(五):手术视频展示单元III

Published at: 2015年第1卷第S1期

黄清源 1
1 上海交通大学医学院/哈佛医学院
关键词:

编者按:欧洲胸外科医师学会(European Society of Thoracic Surgeons,ESTS)第25届年会将于2017年5月28至31日在奥地利历史文化名城因斯布鲁克市的国际会议中心举行。来自世界各地的数千名专家学者们将汇聚这一盛会。作为胸外科的顶级盛会,外科医生展示高超的手术技艺必不可少,本专题向大家介绍的是第三场的6个手术视频。包括治疗自发性气胸的新型壁层胸膜游离术、初次右下肺叶解剖性切除后再次行胸腔镜右上肺叶切除术、电视辅助胸导管结扎治疗胸腺切除及双侧淋巴结清扫术后大量颈部乳糜漏、手术治疗声门下气管狭窄及并发症处理、胸腔镜下分离段间平面行左肺后基底段解剖性切除、单孔胸腔镜下右侧袖式全肺切除。

1. 治疗自发性气胸的新型壁层胸膜游离术

Indrek Benno1, T. Laisaar1

1. Thoracic Surgery, Tartu University Hospital, Tartu, Estonia

目的:自发性气胸的外科治疗除了肺切除,还包括机械系或化学性胸膜粘连。常用的方法有壁层胸膜切除术或滑石粉胸膜固定术。我们开发了一种壁层胸膜游离技术,在确保胸膜粘连的同时,避免了纵隔面的粘连。

视频描述:采用两孔胸腔镜技术进入胸腔,在胸顶部将胸廓内血管和交感干之间的壁层胸膜游离下来,随后,在胸廓内血管第4肋间隙水平与交感干第5肋间隙水平将壁层胸膜切开,做成胸膜皮瓣。将皮瓣均衡的移位,是上叶与无壁层胸膜的胸壁区域或胸膜皮瓣的外翻面接触。由于纵隔胸膜与胸膜皮瓣的内侧面接触,不会形成严重的粘连。在视频中所展示的病例,由于肺大泡形成,行肺尖楔形切除。手术结束时,在胸膜区域放置引流管1根。一位14岁的复发性自发性气胸的病人接受了上述的手术,时间持续40分钟,术后胸膜引流21小时,住院天数1天。

结论:该新型胸膜游离术用于自发性气胸的外科治疗是可行的,短期结局优良。该手术后的纵隔粘连可能较轻,因此,将来如有需要胸部手术,难度有望降低。

2. 初次右下肺叶解剖性切除后再次行胸腔镜右上肺叶切除术

Hitoshi Igai1, M. Kamiyoshihara1, R. Yoshikawa1, F. Osawa1, N. Kawatani1, T. Ibe1, K. Shimizu2

1. General Thoracic Surgery, Maebashi Red Cross Hospital, Maebashi, Japan 2. Division of General Thoracic Surgery, Gunma University Hospital, Maebashi, Japan

目的:尽管初次解剖性肺切除术后会导致胸腔粘连或肺裂致密,再行同侧的解剖性肺切除术会因此变得困难,目前已有少数研究报道了克服这些困难的手术技巧,尤其是运用比传统开胸手术更为微创的胸腔镜技术。此次,我们聚焦于右下肺解剖性切除后再次行胸腔镜右上肺叶切除,并解释其中的细节。

视频描述:我们开展了1例右下肺叶切除术后的胸腔镜右上肺叶切除术(病例1,70岁男性,疾病:转移性肺癌,手术时间:260分钟,失血量:少量,术后引流时间:2天,并发症:肺炎),以及1例外后基底段切除术后的胸腔镜右上肺叶切除术(病例2,69岁男性,疾病:转移性肺癌,手术时间:270分钟,失血量:100g,术后引流时间:4天,并发症:无)。视频展示的病例1。首先分离右上肺与胸壁间的粘连。右肺上叶和中叶间的水平裂已经融合,因此,采用“无肺裂”技术以避免术后肺漏气或分离肺裂时意外损伤肺动脉。向后侧牵拉右上肺,离断上肺静脉和肺动脉前支,随后用切割缝合器离断上叶支气管,切断后升支动脉。最后,用切割缝合器切断水平裂,检查证实无漏气。

结论:初次解剖性右下肺切除后再行右上肺叶切除是安全、可行的。在这些病例中采用“无肺裂”的技术有助于避免以后损伤肺裂后的肺动脉以及术后肺漏气。

3. 电视辅助胸导管结扎治疗胸腺切除及双侧淋巴结清扫术后大量颈部乳糜漏

Hicham Masmoudi1, G. Chambon2, P. Thomas1, X.B. D’Journo1

1. Thoracic Surgery, APHM-AMU North University Hospital, Marseille, France

2. ENT Surgery, Caremeau Nîmes University Hospital, Nimes, France

目的:因肿瘤接受甲状腺切除术后并发的大量颈部乳糜漏仍是一个极具挑战性的并发症,其发生率因颈部清扫范围的不同介于1至6.5%之间,采用内科或外科治疗手段均较难处理。经过最佳内科治疗和反复手术之后颈部乳糜漏仍无法控制的情况,胸导管结扎可能是一个不错的选择,但至今仍未被报道过。在此,我们报道一例采用电视辅助胸腔镜胸导管结扎术治疗42岁女性患者因甲状腺癌接受了全甲状腺切除+双侧淋巴结清扫而并非难治性的大量颈部乳糜漏。

视频描述:我们采用嵌入路的三孔胸腔镜技术。第一步首先用电凝钩打开食管、奇静脉与降主动脉之间的后纵隔胸膜,然后第二步用金属夹夹毕胸导管。

结论:最佳治疗方案无法控制的难治疗颈部乳糜漏,及时没有并非乳糜胸,胸导管结扎是控制颈部乳糜漏最有效的治疗选择。头颈部手术后或颈部淋巴结清扫术后接受胸导管结扎的治疗鲜有报道。通常,胸导管结扎是采用右侧开胸的入路,并发症明显。胸腔镜手术是一种安全而简单的入路,尤其是当右侧胸腔既往未接受手术治疗或未合并乳糜胸。胸导管的解剖变异性小,使得夹毕胸导管容易、有效。打开后侧纵隔胸膜相对简单,手术时间短,术后住院时间少。胸腔镜下胸导管结扎术是一项安全、有效和可重复的技术,适用于甲状腺切除及双侧淋巴结清扫术后并发的难治性大量颈部乳糜漏。

4. 手术治疗声门下气管狭窄及并发症处理

Joaquin Pac Ferrer1, L. Hernández Pérez1, R. Rojo Marcos1, J.C. Rumbero Sánchez1, N. Uribe- Etxebarria Lugariza-Aresti1, U. Jimenez Maestre1, M. Lorenzo Martín1, M. Fernando Garay1, J. Rosado Rodríguez1, C. Loidi López1, J. Casanova Viúdez1

1. Thoracic Surgery, Cruces University Hospital, Barakaldo, Spain

目的:一位78岁女性,22年前因确诊咽食管结合部肿瘤接受了根治性放化疗,随后她开始出现呼吸困难,逐渐加重,诊断为气管狭窄,累及环状软骨。初次手术之后,她因吻合口裂开接受了二次手术。

视频描述:初次手术切除了病人的环状软骨前角和三个气管软骨,48小时后便拔管,病人可正常呼吸和发声。然而,我们发现吻合口愈合欠佳,数天后发现了气管缝合线前壁的局部裂口。最后,我们联合整形外科为病人进行了二次手术,游离15*7cm的左侧锁骨上皮瓣,旋转180度覆盖缺损区域。第二次手术后,病人带管出院,无呼吸窘迫症状。病理结果显示仅有非特异性的炎症改变。病人随后顺利拔管,截止目前仍无诉不适症状。

结论:声门下气管狭窄的手术治疗在高选择的病人中可安全开展,当术后出现并发症时,需要多学科团队的协助处理。

5. 胸腔镜下分离段间平面行左肺后基底段解剖性切除

Yasuji Terada1, T. Gomyoda1, S. Ota1, S. Tamari1, T. Yoshimura1

1. Respratory Disease Center, Kyoto Katura Hospital, Kyoto, Japan

目的:相邻肺段间的平面由一层非常薄的结缔组织构成,肺静脉也在其中走形。解剖性肺段切除术需要离断段间平面。在此展示的了一例胸腔镜下左肺后基底段(S10)解剖性切除术。

视频描述:术前通过三维CT确定了血管和支气管的定位。在腋前线第5肋间的位置做一个4厘米的小切口。首先完全暴露肺动脉和支气管,结扎后基底段动脉(A10)并切断以减少段间平面的出血。在肺叶间的间隙,用镊子或吸管从段支气管分叉点往脏层胸膜分离段间平面。钝性分离段间平面直至确认肺静脉,随后用电刀切断脏层胸膜。在纵隔面,沿着背段静脉(V6)的下缘和外基底段静脉(V9)的后援游离,完成后基底段段间平面的游离。用电刀切断脏层胸膜,只有在处理肺静脉和支气管时需要使用切割缝合器。明显的漏气的缝合关闭,而小的漏气只需用血凝块覆盖,无须缝合。

结论:解剖性肺段切除术中正确的分离段间平面后可以不需要止血或闭合漏气点,纤维蛋白胶或生物材料止血纱也不是必须的。

6. 单孔胸腔镜下右侧袖式全肺切除

Chenlu Yang1, F. Abu Akar1, L. Jiang1

1. Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonary Hospital, Medical School of Tongji University, Shanghai, China

目的:尽管已有文献报道了隆突全肺袖式切除术,但这仍是富有挑战性的罕见术式,通常由经验丰富的胸外科医生主刀。该术式的可行性还受限于术中气道管理的难度、病人的一般身体状况、肺功能状态和肿瘤生长的范围。侵犯隆突或气管支气管拐角的肿瘤传统上都是通过开胸、胸骨劈开或联合且切口切除。随着电视辅助胸腔镜的演进、外科器械和外科医生经验的进步,最近有文献报道了多孔和单孔胸腔镜隆突手术。

视频描述:在此展示的视频是一例起源于右主支气管鳞癌,部分侵犯隆突。视频展示了我们采用单孔胸腔镜技术,为该患者行右侧袖式全肺切除术,切除了该肿瘤。

结论:单孔胸腔镜技术用于开展隆突全肺袖式切除等复杂手术是可行的,该手术需在大型医学中心由经验丰富的外科医生主刀。

AME学术记者:黄清源

黄清源,上海交通大学医学院/哈佛医学院联合培养博士生,胸外科专业,致力于于胸部肿瘤的微创手术、个体化治疗以及免疫治疗,以第一作者(含共一)在Chest、JTO等杂志发表SCI论文十余篇,多次在国际学术会议做口头报告。

AME编辑和参会专家已于今日穿越美丽的阿尔卑斯山脉,陆续到达奥地利历史文化名城——因斯布鲁克市赴ESTS 2017这场等待已久的胸外科顶级盛会,会议期间即2017年5月28至31日,我们将为大家带来精彩的实时报道,敬请期待!

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