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ESTS 2017 | 亮点抢先睹(三):Brompton session

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韩晗 1 , 成兴华 2
1 复旦大学上海医学院
2 复旦大学附属肿瘤医院胸外科
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编者按:欧洲胸外科医师学会(European Society of Thoracic Surgeons,ESTS)第25届年会将于2017年5月28至31日在奥地利因斯布鲁克的国际会议中心举行。AME编辑团队邀请国内胸外科医师,推出了重磅报告抢先看,以飨读者。

1. 肺减容术或许能够改善部分患者的肺动脉高压症状

Carlson Aruldas, C. Caviezel, D. Schneiter, I. Inci, W. Weder, I. Opitz

Division of Thoracic Surgery, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland.

目的:肺动脉高压被认为是肺减容术的禁忌症。既往有报道称,支气管肺减容术可以使肺气肿患者的肺动脉高压症状有改善,我们就分析了胸腔镜肺减容术在选择性肺动脉高压患者中的远期影响。

方法:回顾了在2014年1月和2016年6月间在我们中心进行肺减容术的病例。在均质型肺气肿伴肺动脉高压的患者中,肺减容术是绝对禁忌的,而在非均质型肺气肿伴肺动脉高压的的患者中,肺减容术则是可以耐受的。如果患者在CT上提示有增大的肺动脉或是怀疑有心脏疾病,术前会进行超声心动图的检查。35名患者(29.4%)在肺减容术前、后进行了经胸壁超声心动图检查,15名患者的肺动脉收缩压大于35mmHg(肺动脉高压组),20名患者(对照组)的肺动脉压在正常范围内。我们分析了肺减容术对肺动脉高压症状以及肺功能的改变情况。 

结果:35名患者在90天内的死亡率是0%,两组之间的重症监护率和住院时长没有差异。肺减容术后中位随访时间是12个月,35名患者中,32名患者的肺血流动力学在术后得到了改善。对于有肺动脉高压的患者,肺动脉的压力显著下降了,从平均肺动脉收缩压40.5mmHg(IQR 39-47)降低到36.5mmHg(IQR 23-34, p = 0.04)。此外,术后三个月后,这些患者的一秒用力呼气量显著提高了,从25%(IQR 22-33.25)增加到35%(IQR 28-41.5, p = 0.01)。所有的患者,包括肺动脉高压组和对照组,一秒用力呼气量都提高了,从25%(IQR 22-33.25)提高到29%(IQR 25.5-37, p < 0.001)。中位随访时间达到18个月后,肺动脉高压组的所有患者仍然存活。

结论:我们首次报道了肺减容术可以改善非均质型肺气肿患者的肺动脉高压情况,同时也能够提高肺功能和生存率。但是,我们始终认为,对均质型肺气肿患者而言,肺减容术是绝对禁忌的。

2. 电视辅助胸腔镜肺叶切除术中由于血管损伤而改变手术方式

Fabio Davoli1, L. Bertolaccini1, D. Argnani2, J. Brandolini2, A. Pardolesi2, D. Divisi3, R. Crisci3, P. Solli1, on behalf of the Italian VATS Group4

1Thoracic Surgery, AUSL Romagna - Ravenna Teaching Hospital, Ravenna, Italy

2Thoracic Surgery, AUSL Romagna - Forlì Teaching Hospital, Forlì, Italy

3Thoracic Surgery, University of L’Aquila - “Mazzini” Teaching Hospital Teramo, Teramo, Italy 4Thoracic Surgery, National Registry, National Registry, Italy

目的:过去的25年中,全世界范围内,电视辅助胸腔镜(VATS)肺叶切除术呈现飞速增长的态势。血管损伤被认为是造成在术中非计划性紧急转换术式事件的最主要原因之一。我们评价了术中血管损伤的发生率,并用了我们的前瞻性全国VATS肺叶切除术记录分析了相关危险因素。

方法:全国VATS肺叶切除术记录是从2013年开始设立的,用来收集65家胸外科机构的数据。在记录的3700名患者中,只有来自VATS肺叶切除术数量大于100个机构的数据,才被用于此回顾性分析。分析采用未配对的Student’s-t检验,Fisher精确检验,Pearsonon χ2,Spearman’s-rho,一些变量我们用了单因素分析模型,其中有统计学意义(p<0.03)的关键变量又进一步采用了多因素回归模型来分析。

结果:我们纳入了来自十个机构的1679名患者,由于血管损伤导致手术方式发生改变的发生在44名患者中(2.6%),具体的手术资料见原文表格。医生的年资和血管损伤发生的概率呈负相关性(rho=-0.54)。单因素分析结果显示,年龄、性别、手术量、Charlson评分指数和淋巴结切除数目是关键变量(p<0.03)。出乎意料的是,采取三孔、两孔或单孔的手术方式并不是造成血管损伤,导致术式发生改变的关键因素。多因素分析结果显示,只有淋巴结切除数目,VATS肺叶切除术经验比率(一年中同一中心VATS肺叶切除术比上所有的肺叶切除术)和手术量是影响术式发生改变的重要因素。紧急开胸术和术后死亡率密切相关(rho=0.68)。

结论:在VATS肺叶切除术中,血管损伤是罕见的并发症,但直接影响着术后的疗效。显然,手术量和患者的并发症是导致手术方式发生改变的主要预测因素。VATS肺叶切除术切口的数量并不影响血管损伤的发生率,而切除的淋巴结数量与损伤的发生和术式的改变有着极强的关联性。

3.Ⅰ期胸腺上皮瘤电视辅助胸腔镜手术和开放手术的比较:中国合作组胸腺瘤数据库的回顾性匹配分析研究

Zhitao Gu1, W. Fang1, C. Chen2, P. Zhang3, Y. Wei4, J. Fu5, Y. Liu6, R. Zhang7, K. Chen8, Z. Yu9

1Thoracic Surgery, Shanghai Chest Hospital, Shanghai, China

2Thoracic Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, China

3Department of Endocrinology, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin, China 4Thoracic Surgery, Af liated Hospital of Qingdao University, Qingdao, China

5General Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangdong Esophageal Cancer Institute, Guangzhou, China

6Thoracic Surgery, Liaoning Cancer Hospital, Shenyang, China

7Thoracic Surgery, First Af liated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, China

8Thoracic Surgery, Beijing Cancer Hospital, Beijing, China

9Department of Esophageal Cancer, Tianjin Cancer Hospital, Tianjin, China

目的:电视辅助胸腔镜手术(VATS)越来越多地被应用于胸腺上皮瘤的治疗中,但是它对肿瘤治疗的效果仍待进一步证明。本研究的目的是比较中国合作组胸腺上皮瘤数据库中,回顾性匹配分析早期胸腺上皮瘤的患者,胸腔镜手术或开放手术对肿瘤的治疗效果。

方法:在1994到2012年期间,共有1087名病理Ⅰ期并接受手术治疗的患者(在中国合作组胸腺上皮瘤数据库中)入组,我们利用了回顾性匹配分析研究方法,比较了接受VATS和开放手术患者的远期预后。

结果:271名患者(24.9%)接受了胸腔镜手术,816名患者(75.1%)接受了开放手术。在匹配分析之前,VATS组患者的肿瘤更小(p=0.002),分化程度更幼稚(p=0.034),T分期更低(p<0.001),并且较少人接受了辅助放疗(p<0.001)。在匹配了性别、是否存在重症肌无力、肿瘤大小、病理类型、病理T分期、胸腺切除的程度、辅助放疗和辅助化疗情况下,每组纳入了110名患者。匹配后,两组在肿瘤大小、病理类型、T分期和辅助治疗方面没有统计学的差异,并且所有匹配的患者都达到了R0切除。总生存(p=0.539),无病生存(p=0.773),累积复发率(p=0.589)和重症肌无力的改善情况(p=0.589)在两组间是相似的。在单因素分析中,只有辅助化疗是总生存和无病生存的预测因素。

结论:本匹配研究表明,对Ⅰ期的胸腺上皮瘤患者而言,VATS和开放手术对肿瘤的治疗效果是相似的。所以,对于早期的胸腺上皮瘤患者而言,微创手术是可以接受的治疗方式。

4. 肺癌患者肺叶切除术后预防性持续气道正压通气:一项随机对照试验

Mario Nosotti1, E. Privitera1, M. Lazzeri2, S. Mariani1, L. Rosso1, D. Tosi1, A. Palleschi1, P. Mendogni1, I. Righi1, R. Carrinola1, M. Montoli1, M. Torre2, M. Reda2, L. Santambrogio1

1Thoracic Surgery and Lung Transplantation Unit, IRCCS Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy

2Thoracic Surgery Unit, Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milan, Italy

目的:肺切除术后持续气道正压通气的疗效是有争议的,本试验的目的是评价肺癌患者肺叶切除术后预防性持续气道正压通气的临床效果。主要终点是心肺不良反应总发生率,次要终点是心肺功能参数、住院时间和30天死亡率

方法:设计:本研究是经过伦理委员会批准并网上注册的随机对照临床试验。

参数:一个大学附属医院和一个三级医院。患者:计划接受肺叶切除术的Ⅰ期非小细胞肺癌成年患者。干预措施:以体重指数为依据,术后三天每天给予患者六小时的持续性气道正压通气。分组:试验组是接受了干预措施和标准的物理治疗(早期动员和辅助咳嗽);对照组只接受了标准物理治疗。评价标准:术后出现肺不张、肺炎、持续的肺漏气(大于七天)和心脏并发症的情况被纳入心肺不良反应总发生率,此外,心肺功能参数在术后的前五天进行评估。

结果:本研究随机分为试验组和对照组,其中试验组有81名患者,对照组有82名患者。除了对照组有更多的男性(p=0.043)和更低的一秒用力呼气量(p=0.044),其他的患者组成情况和生理特征在两组中均是相似的。两组中接受肺叶切除术的患者数量、手术方式(电视辅助胸腔镜手术或开放手术)、手术时间和手术医院(大学附属医院或三级医院)都是一致的。干预措施的平均有效应用时间是11.5(±3.9)小时。试验组有相对低的总并发症发生率(p=0.005)、低的肺部相关并发症发生率(p=0.04)和较少的住院天数(p=0.031),而术后在各个时间点两组患者的心肺功能参数和术后的死亡率都没有显著的差异。

结论:肺叶切除术后,采用预防性持续气道正压通气可以减少患者心肺相关并发症的发生。

5. 肺叶切除术后刺激迷走神经可以减轻急性术后炎症反应

Mohamed Salama, A. Akan, M. Mueller

Thoracic Surgery, Otto-Wagner Hospital, Vienna, Austria

目的:系统性炎症反应是胸外科手术后潜在的导致患者虚弱的并发症,它能够给患者造成严重的身体和经济上的负担。有足够的证据表明,中枢神经系统通过体液调节机制在系统性炎症反应的发生过程中发挥着重要作用。通过细胞因子刺激迷走神经传入纤维,可以触发抗炎反应。在有致死性内毒素血症的小鼠中,在体直接电刺激周围迷走神经,可以阻止肝脏中肿瘤坏死因子(TNF)级联反应的发生,从而防止休克。肺叶切除术后,迷走神经在系统性炎症反应中的调节功能尚不明确。

方法:本研究纳入了100名接受了前外侧开胸肺叶切除术的患者,并随机分配到了试验组和对照组。试验组中,在术前24小时和术后四天内,用神经刺激器V间断刺激三角窝内的迷走神经。术前和术后1、4天,采用ELISA的方法检测炎症白细胞介素。

结果:在术后第一天,相较于对照组而言,接受了迷走神经刺激术的试验组有较低浓度的血清急性反应蛋白(CRP)(p=0.01)、白细胞介素-6(IL-6)(p=0.02)和较高浓度的白细胞介素-10(IL-10)(p=0.03)。此外,在术后的第四天,血清CRP、IL-6和IL-10的浓度在两组是相似的。但是,迷走神经刺激术对术后血清中IL-1、IL-18和TNF-α的浓度是没有影响的。有趣的是,和对照组相比,试验组有相对较少的胸腔引流量,而引流管的拔除时间也相对较早。

结论:迷走神经刺激术利用脑干的调节功能,减少了肺叶切除术后的胸腔引流量,并通过调节血清中IL-6和IL-10的浓度,减轻了急性术后炎症反应。

6. 非小细胞肺癌患者新辅助治疗的风险与获益

Sai Yendamuri, T. Demmy, M. Hennon, E. Dexter, A. Picone, C. Nwogu, G. Dy

Department of Thoracic Surgery, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, NY, United States of America

目的:新辅助治疗是临床N2期非小细胞肺癌患者接受手术切除前的规范治疗模式,而这一治疗措施是否会影响围手术期的疗效尚不明确。我们利用了国家癌症数据库,分析了新辅助治疗对非小细胞肺癌患者围手术期疗效的影响和远期的生存。

方法:本研究纳入了2004年到2014年间,所有接受外科切除,没有其他肿瘤史的非小细胞肺癌患者。我们利用了单因素和多因素分析模型,评价了接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗患者的30天和90天死亡率。此外,我们还评价了临床N2期患者接受新辅助治疗的总生存。

结果:134428名接受手术治疗的患者中,10288名(7.8%)接受过新辅助治疗。接受新辅助治疗的患者有着相对较高的30天(p<0.01)和90天(p<0.01)死亡率,在调整了年龄、性别、Charlson-Deyo合并症评分(CDCS)、分期和手术范围(肺叶切除术和肺切除术),这种情况依然存在。我们分析了临床N2期患者的远期生存(N=10139),在他们当中,42.3%的患者接受了新辅助治疗,35.3%的患者接受了辅助治疗,22.4%的患者未接受化疗。在单因素生存分析中,新辅助化疗组和辅助化疗组没有显示出明显的差异,但是对于未接受化疗的患者,这两组患者体现出了生存的优势。多因素分析在调整了年龄、性别、种族、分期、分级、CDCS、手术切缘和切除范围后,组别之间均没有显示出明显的差异。

结论:诱导治疗对围手术期的疗效有不利影响,而在临床N2期的非小细胞肺癌患者中,诱导治疗并不能带来生存获益。在微创手术日益普及的时代,辅助治疗的管理更为可靠,而作为规范治疗模式的新辅助治疗有待重新考察。

7.Ⅰ期典型类癌接受解剖切除患者的总生存优于接受楔形切除的患者

Pier Luigi Filosso1, F. Guerrera1, A. Evangelista2, P. Thomas3, S. Welter4, E.A. Rendina5, F. Venuta6, M. García-Yuste7, G. Rocco8, A. Brunelli9, L. Ampollini10, M. Nosotti11, W. Travis12, F. Raveglia13, F. Ardissone14, P. Casado15, O. Rena16, V. Larocca17, D. Sagan18, ESTS NET Working Group Contributors1

1Thoracic Surgery, University of Torino, Torino, Italy

2Unit of Cancer Epidemiology and CPO Piedmont, San Giovanni Battista Hospital, Torino, Italy 3Thoracic Surgery, APHM-AMU North University Hospital, Marseille, France

4Division of Thoracic Surgery,, Ruhrlandklinik, Essen, Essen, Germany

5Thoracic Surgery Unit, University La Sapienza, Sant’Andrea Hospital, Rome, Italy

6Thoracic Surgery Unit, University La Sapienza, Policlinico Umberto I Hospital, Rome, Italy 7Thoracic Surgery, Clínico Universitario Hospital, Valladolid, Spain

8Division of Thoracic Surgery, Department of Thoracic Surgical and Medical Oncology, Istituto Nazionale Tumori, Fondazione Pascale, IRCSS, Naples, Italy

9Department of Thoracic Surgery and Thoracic Endoscopy, St. James’s University Hospital, Leeds, United Kingdom

10Thoracic Surgery Unit, University of Parma, Parma, Italy

11Thoracic Surgery and Lung Transplantation Unit, IRCCS Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy

12Pathology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, United States of America 13Thoracic Surgery, AO San Paolo, Milan, Italy

14Thoracic Surgery, San Luigi Hospital, Orbassano, Italy

15Thoracic Surgery Unit, University Hospital ‘Reina So a’, Cordoba, Cordoba, Spain

16Thoracic Surgery Unit, “Amedeo Avogadro” University, Novara, Italy

17Thoracic Surgery Unit, Ospedale ‘Spirito Santo’ Azienda ASL di Pescara, Pescara, Italy 18Thoracic Surgery Unit, Medical University of Lublin, Lublin, Poland

目的:对于少见肿瘤而言,典型类癌的治疗措施仍然是很教条的,都基于早期的临床观察和小的队列研究。Ⅰ期典型类癌因为其惰性的生物学特征,常常提倡采用非解剖性切除(楔形切除)的治疗方式。本研究的目的是利用欧洲胸科医师协会回顾性NET-WG数据库,依据生存情况,评价对典型类癌的治疗措施中,最有效地手术方式。

方法:利用欧洲胸科医师协会NET-WG数据库,评价治疗典型类癌最好的手术方式。总生存是从干预时间开始计算的,而手术方式对总生存的影响(肺叶切除术或袖式肺叶切除术或肺段切除术或楔形切除术),采用Cox回归模型来评价。对于生存分析我们采用了典型类癌预后评分调整模型。

结果:最终本研究纳入了876名Ⅰ期典型类癌患者(307名男性,35%)。中位年龄是47岁(IQR 60-69),在最后一次随访时,66名患者死亡了,5年的总生存率为94.3%。单因素分析显示,楔形切除相较于解剖性切除有更差的预后(p<0.001)。多因素分析显示,楔形切除是较差预后的独立预测因素(p=0.005)。

结论:和最大的队列研究相比,我们能够说明对Ⅰ期典型类癌患者而言,解剖切除相较于楔形切除对总生存更有利。这个研究结果应当被参考在典型类癌治疗的指南之中。

AME学术记者:韩晗,成兴华

韩晗,复旦大学上海医学院临床医学五年制学生,曾获得“国家奖学金”、“复旦大学一等奖学金”、“卫材药业奖学金”,受到复旦大学“优秀学生”、“优秀学生干部”、“优秀团员干部”、“优秀团员”表彰。

成兴华,复旦大学附属肿瘤医院胸外科主治医师,毕业于北京大学医学部,MD.,PhD., 2015年获AME-ESTS病例挑战赛中国赛区一等奖,并作为亚洲队队员获ESTS大师杯病例挑战赛冠军。曾发表多篇SCI文章。

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