微信直播

机器人辅助右肺中叶切除术

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈醒狮 , 李鹤成
关键词:

《瑞金胸外机器人手术学》第三章

1 临床资料

1.1 简要病史

患者,男性,48岁,1年前常规体检时行胸部CT发现右肺中叶内侧段磨玻璃影(GGO)。无胸闷气促、咳嗽咳痰等不适,嘱其定期随访。1个月前复查胸部CT示(图1):右中肺见长径约1.1 cm椭圆形毛玻璃结节影,边界清晰,无明显分叶及毛刺,内无空泡;两肺门区未见异常;纵隔内未见异常增大的淋巴结。患者否认烟酒嗜好及相关家族史,一般情况良好,胃纳、睡眠、大小便等均正常,体重无明显变化。为求进一步治疗入院。

1.2 入院检查

入院时行全身体格检查未见明显异常,颈部、锁骨下、腋窝等处未触及肿大淋巴结。腹部B超、骨扫描及头颅MRI未见远处转移。心电图、心脏彩超、肺功能等正常。血常规、肝肾功能、血气分析等实验室检查均正常。PET/CT示:右肺中叶结节代谢略增高。

图1 胸部CT

1.3 术前准备

根据影像学检查结果,“右肺中叶占位性病变”诊断成立,结合PET/CT结果,考虑恶性可能较大。由于病变位于右肺中叶内侧段,较靠近肺门,无法行肺段切除或肺楔形切除术,故经术前讨论并与患者及家属商议后,决定行达芬奇机器人辅助右肺中叶切除术。

患者为中年男性,一般情况好,无基础疾病,且无烟酒嗜好,因此术前准备较为简单。向其适当介绍病情和手术方法,以及术后可能出现的情况;嘱其练习在床上大小便;教会其锻炼肺功能和有效的咳嗽咳痰方法;手术前一晚21点后常规禁饮禁食。

2 操作步骤

2.1 麻醉和体位(图2)

患者取仰卧位,采用静吸复合全身麻醉,麻醉满意后给予双腔气管插管,建立左肺单侧通气。随后取左侧卧位,双臂向前伸展,叠放于托手架上,以充分暴露手术区域,并在左侧腋窝下加放软垫抬高胸部,用挡板及约束带固定后,手术台向患者背侧旋转约20°。

图2 折刀位

2.2 孔位(图3)

第8肋间腋中线12 mm trocar置入30°镜,第5肋间腋前线置入8 mm trocar放置第一臂,腋后线第8肋间放置第二臂,第8肋间脊柱上2 cm置入8 mm trocar放置第三臂,第7肋间近肋弓处放置12 mm trocar作辅助孔。

图3 手术孔位 (第5、7、8、8、8肋间)

2.3 连接机器人操作臂

机器人操作臂经手术床正上方连接,1号臂置入电凝钩,2号臂置入双极电凝抓钳,3号臂置入CADIERE抓钳,辅助孔内置入12 mm Trocar。同时注入CO2气体。

2.4 手术步骤 (图4~图20)

图4 从膈神经后方打开纵隔胸膜,暴露肺门

图5 仔细清扫肺门淋巴结(第10组)

图6 通过辅助孔向外牵拉右肺中叶以显露中叶静脉,游离中叶静脉并仔细观察有无异常属支,用橡皮绳将其提起

图7 使用爱惜龙®60 mm切割吻合器白钉一枚离断右肺中叶静脉

图8 电凝钩切开水平裂前部

图9 清扫叶间淋巴结(第11组)

图10 游离中叶内侧段及外侧段动脉

图11 用爱惜龙® 60白钉一枚离断中叶动脉

图12 游离中叶支气管,并用爱惜龙®60蓝钉一枚离断

图13 爱惜龙®60蓝钉两枚处理剩余斜裂及水平裂

图14 游离下肺韧带至下肺静脉水平

图15 清扫第9组淋巴结

图16 打开后纵隔胸膜

图17 清扫隆突下淋巴结(第7组)

图18 打开上纵隔胸膜

图19 清扫气管旁(第2、第4组)、奇静脉弓及上腔静脉旁淋巴结

图20 扩大辅助孔至4 cm,将切除的右肺中叶标本装入一次性标本袋中取出,送术中冰冻切片病理检查,胸腔内注入温水,鼓肺观察中叶支气管残端及上、下叶切缘无漏气,并仔细探查胸腔无活动出血后,于第8肋间留置28号胸引管一根、第9肋间留置猪尾管一根,关闭所有切口,术毕

3 术后情况

患者术后予以常规镇痛、化痰、补液等治疗,未出现并发症。术后第1天即进食并下床活动,术后第4日出院,出院前拔除胸引管。术后第14日拔除猪尾管。

术中冰冻切片病理检查示:右肺中叶原位癌,支气管切缘阴性。术后病理示:“右肺中叶+支气管切端”肺原位腺癌伴局灶微浸润(瘤体大小为1 cm ×0.5 cm × 0.5 cm),距脏层胸膜甚近,支气管切缘及淋巴结均未见肿瘤。

4 讨论

右肺中叶切除术常常因为肺裂发育不良、淋巴结与血管或支气管粘连等原因变得较为复杂。达芬奇机器人系统因其稳定性和灵巧性,可使术者对粘连等的分离更加精细,在这一术式中具有得天独厚的优势。尤其在系统淋巴结清除的过程中,高放大倍数的3D视野能够将原本较小的淋巴组织高保真地还原在术者眼前,两个机械臂相互配合,保证在完整清扫的同时尽量减少对周围组织的损伤。

体位和切口的选择对手术的难易程度和成功与否具有关键作用。本次手术,我们选择侧卧折刀位,并适当抬高胸部以充分暴露术野。经过多次临床实践,我们认为本次手术中切口位置的选择,能较大程度地保证镜头、器械臂的活动范围覆盖整个胸腔;辅助口的位置也便于切割吻合器等内镜器械的置入和操作,且基本避免了与机械臂之间的相互干扰。

器械选择方面,我们采用较为常用的三臂法,即一个镜头臂和两个操作臂。右手一般选用单极电凝钩,左手选用双极电凝钳,以尽量满足对切割、分离、止血、拾取等操作需求的平衡性。

手术过程较为常规,依次处理静脉、动脉、支气管和肺裂,但实际操作过程中需要注意以上结构可能存在的解剖变异。

此外,手术过程中,助手的作用至关重要,不但要与术者默契配合,而且要有丰富的胸腔镜及开胸手术经验,若手术过程中发生意外情况,助手需要迅速独立地完成压迫止血甚至开胸等紧急处理。

声明

作者声明无利益冲突。

参考文献:略

comments powered by Disqus

附件