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李氏吻合手术过程及技术要点

Published at: 2015年第1卷第S1期

李印
关键词:

《李氏吻合》第六章

图1. “李氏吻合”登上Journal of Thoracic Disease封面

1. 李氏吻合第一步:吻合口后壁减张缝线A1~A4

1) 手术过程

①将管胃提拉至颈部,向足端平展管胃,暴露大弯侧胃壁。

②向头端平展食管,暴露食管后壁。

③食管肌层与胃浆肌层间断缝合四针A1、A2、A3、A4(如图2)。

2) 技术要点

①A1~A4为吻合口后壁减张,该四点将与后续吻合口胃前壁的A5、A6(如图2)一起构成环吻合口减张环,同时完成胃底折叠术,即李氏吻合的第三层。

②平展大弯侧胃壁,将网膜右动脉置于胃后壁正中,充分利用胃网膜右动脉,保证吻合口血供。

③4-0 Vicryl (Ethicon)缝合,注意线结松紧适中,打结时避免过度牵拉胃及食管,使胃、食管处于无张力状态下打结,避免组织切割。

图2. 李氏吻合第一步

2. 李氏吻合第二步:吻合口后壁第一层缝合

1) 手术过程

①三叶钳固定胃及食管。

②组织剪剪开食管后壁肌层,并向头端分离肌层约1.5 cm。

③强生慕丝线mersilk4-0间断缝合食管肌层及胃壁浆肌层(见图3)。

2) 技术要点

①组织剪垂直于食管肌层,用剪刀尖剪开食管肌层,深度、力度适中,不可伤及食管黏膜层。

②间断缝合食管肌层及胃壁浆肌层。食管肌层全层,进针边距2~3 mm,针间距2~3 mm,注意进针深度2~3 mm,过深有伤及胃黏膜层风险;过浅容易破坏肌层及浆肌层的完整性,导致胃壁撕裂。

图3. 李氏吻合第二步

3. 李氏吻合第三步:食管吻合端成形

1) 手术过程

①断离食管后壁肌层,分离黏膜下层,暴露约1.5 cm宽食管黏膜带。

②用剪刀锐性断离食管黏膜,袖状食管黏膜长约1.5 cm(见图4)。

2) 技术要点

①黏膜下层位于食管肌层与黏膜层间,血管网丰富,结缔组织疏松,使得肌层与黏膜层易于钝性分离,分离过程中注意沿血管走行方向钝性牵拉分离,避免损伤血管。

②断离食管黏膜前,注意备碘伏纱布,尽量维持吻合口清洁。

图4. 李氏吻合第三步:食管吻合端

4. 李氏吻合第四步:胃吻合端成形

1) 手术过程

①组织剪锐性剪开胃后壁浆肌层,暴露胃黏膜层,钝性分离胃浆肌层与胃黏膜层,暴露约1.5 cm宽黏膜层。

②组织镊向外提拉胃后壁黏膜层,组织剪锐性剪开胃后壁黏膜层(见图5)。

2) 技术要点

①因存在黏膜皱襞,胃黏膜层面积大于胃浆肌层,剪切胃后壁浆肌层时注意力度、深浅适中,防止剪伤黏膜层。

②同样因为黏膜皱襞的存在,剪切胃后壁黏膜层时注意不要损伤前壁黏膜层。第一,用组织镊向外提拉胃后壁黏膜层,可提高1~1.5 cm;第二,组织剪紧贴组织镊剪开黏膜层,剪开小口约0.5 cm,后提拉切口边缘继续向两侧剪开黏

膜层。

③注意用碘伏纱布维持吻合口清洁。

图5. 李氏吻合第四步:胃吻合端

5. 李氏吻合第五步:吻合口后壁第二层缝合

1) 手术过程

①4-0 Vicryl (Ethicon)间断等间距缝合胃、食管黏膜层后壁四针(中间两针为胃黏膜层与食管黏膜层缝合,两侧两针为胃全层与食管黏膜层缝合)。

②两侧缝线不剪切,用蚊式钳提吊,用以明确缝合边界,暴露良好视野。

③4-0 Vicryl (Ethicon)连续缝合胃后壁黏膜层与食管后壁黏膜层(见图6)。

2) 技术要点

①4-0 Vicryl (Ethicon)间断缝合目的为便于连续缝合。

②连续缝合针距约3 mm,针脚约3 mm,松紧适中,避免组织切割。

图6. 李氏吻合第五步

6. 李氏吻合第六步:吻合口前壁第一层缝合

1) 手术过程

4-0 Vicryl (Ethicon)连续缝合胃前壁黏膜层及食管前壁黏膜层(见图7)。

2) 技术要点

①分层吻合采用间断缝合与连续缝合相结合的方式进行,间断缝合存在抗张力差的问题,而连续缝合存在狭窄的隐患,将两者结合可有效趋利避害。

②连续缝合的针脚3 mm,针距3 mm。较深的针距保证缝线平拉后可随黏膜层一起延展,可吸收缝线最终也会被组织吸收掉从而避免可能的狭窄隐患。

图7. 李氏吻合第六步

7. 李氏吻合第七步:吻合口前壁第二层缝合

1) 手术过程

移去三叶钳,用强生慕丝线mersilk4-0间断缝合胃浆肌层与食管前壁肌层(见图8)。

2)技术要点

①针距、针脚约3 mm。

②前壁第二层吻合两端用内翻法缝合,缝线用蚊式钳提吊,利于平展吻合口前壁。

图8. 李氏吻合第七步

8. 李氏吻合第八步:胃底折叠术——抗返流瓣成形术(见图9~图12)

1) 手术过程

①用Echelon60 (Blue)切割缝合胃残端,4-0 Vicryl (Ethicon)连续缝合加固。

②组织镊夹镊胃大弯侧缝线尾端,向胃腔内填塞残胃,直至将整个吻合口及部分食管前壁填入胃腔中。

③用4-0 Vicryl (Ethicon)间断缝合食管肌层及胃浆肌层(如图12中的A5、A6),固定包埋。

2) 技术要点

①cd点间距约2 cm;ab点间距约1 cm,利于活瓣成形。

②包埋缝合过程中食管胃两侧的提吊缝线可用来为A5、A6(如图12)定位,从而保证A1~A6(如图12)在同一水平线上,保证6个点形成受力均匀的吻合口减张环,即第三层吻合。

图9. 李氏吻合第八步(1)

图10. 李氏吻合第八步(2)

图11. 李氏吻合第八步(3)

图12. 李氏吻合第八步(4)

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