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AATS 2017 | 热点评述:左主干冠心病的最佳血运重建——冠状动脉旁路移植和经皮冠状动脉介入术

Published at: 2015年第1卷第S1期

Ian C等
关键词:

作者:Ian C. Bostock MD MS1; Jock N. McCullough, MD1; Alexander Iribarne, MD, MS1,2

1 Section of Cardiac Surgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH.

2 The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Lebanon, N.H.

译者:AME学术记者张步升,上海市胸科医院

编者按:美国胸心外科协会(AATS)将在美国时间4.29-5.3迎来其100周年纪念庆典。AME编辑团队此次联合由国内胸心外科医师组成的学术记者团,邀请部分会议讲者针对胸心外科热点撰写评述,以促进对相关话题的探讨。AME学术记者、重庆医科大学附属第一医院张敏医生邀请了Alexander Iribarne医生等人点评了2017年1月发表在Nat Rev Cardiol. 的 "Coronary artery disease: CABG surgery or PCI for left main CAD?",点评文章已被Journal of Thoracic Disease杂志接受发表。在此也特别鸣谢AME学术记者、上海市胸科医院张步升医生的精彩翻译。

历来,冠状动脉旁路移植术(CABG)已经成为治疗左主干冠状动脉疾病(LMCAD)的标准方案。研究证实,在LMCAD中 CABG比单纯的最优化药物治疗更具有生存优势。随着药物治疗和创新性支架技术的发展,经皮冠状动脉介入术(PCI)在LMCAD患者中的作用越来越引起人们的兴趣。SYNTAX试验亚组分析支持将CABG作为高或中等SYNTAX评分患者的标准治疗,因为与PCI相比,其可降低主要心脑血管事件、心肌梗塞和再次血运重建发生率。然而,在轻度病变或较低SYNTAX评分患者中,5年随访结果提示,PCI似乎是一种合理的治疗选择。

这些大型随机研究的亚组分析结果形成了两个最近发表研究的基础,NOBLE和EXCEL研究,它们在LMCAB中比较CABG和PCI,目的是在LMCAD患者中验证PCI非劣效于CABG。

在NOBLE试验中,作者证明在CABG组中,主要不良心脏事件发生率为19%(81例),PCI组中为29%(121例),该差异的风险比是1.48(95%可信区间,1.11-1.96),超过了非劣效性的限度,因此推论CABG优于PCI(P=0.0066)。5年随访时,CABG组全因死亡率9%,PCI组12%(1.07,0.67-1.72,p=0.77),CABG组非程序性心肌梗塞2%,PCI组7%(2.88,1.40-5.90,p=0.0040),CABG组任何的血运重建10%,PCI组16%(1.50,1.04-2.17,p=0.032),CABG组中风2%,PCI组5%(2.25,0.93-5.48,p=0.073)。重要的是,研究者不把围术期心肌梗塞作为主要负性心脏事件,这因其预后价值而受到严重批评。支持这种排除的证据是,以前研究不能确定围术期心肌梗塞是不良临床结果的重要影响因子。研究者推论在LMCAD治疗中,CABG优于PCI。

EXCEL研究中,CABG患者中30天死亡、中风或心肌梗塞复合发生率7.9%,PCI组中4.9%(p<0.01,非劣效性)。CABG组中,3年死亡、中风或心肌梗塞复合发生率14.7%,PCI组中15.4%(p=0.02,非劣效性)。这些结果似乎受较低的围术期心肌梗塞发生率的影响,CABG组5.9%,PCI组3.6%(p=0.02)。这是一个重要的观察结果,因为NOBLE研究在分析中未包括围术期心肌梗塞。然而,心肌梗塞发生率的差异可以解释为PCI组中用于诊断的酶水平阈值较高。

随访3年后,CABG组患者中死亡、中风、心肌梗塞或缺血诱发的血运重建发生率为19.1%,PCI组为23.1%(p=0.01,非劣效性)。作者推论在治疗低或中SYNTAX评分LMCAD患者时,与CABG相比,PCI是非劣效的。

近期,Upadhay和其同事发表了一篇荟萃分析,包括来自5项随机对照研究的4595例LMCAD患者,与PCI相比,CABG与主要不良心脏事件和再次血运重建下降相关。在Nerlekar和其同事近期发表的荟萃分析中,比较了PCI和CABG,发现两组中死亡率、心肌梗塞或脑血管事件无差异(p=0.73)。另外,即使与EXCEL研究相比,使用的围术期心肌梗塞定义相似,PCI仍比CABG具有较高的心肌梗塞发生率,尽管这种差异不具有统计学显著性(p=0.08)。

尽管NOBLE和EXCEL的研究结果是不一致的,但重要的是注意长期随访的差异(分别是3年和5年)。很多研究已经证实,CABG在远期达到生存优势。这对设计和解释试图比较CABG和PCI的现代随机研究具有重要意义。例如FREEDOM研究,在糖尿病患者中比较了CABG和PCI,两年后在复合全因死亡、非致命性心肌梗塞或非致命性中风中开始出现差异。ASCERT研究通过合并STS和ACC登记资料,比较了CABG和PCI,观察到相似的结果。另外,STICH研究显示1年时,在EF值低下患者中,最佳药物治疗和CABG之间无差别,而10年时,CABG具有明显的生存优势。从这些标志性研究中得出结论,当评价试图比较CABG和PCI随机化研究的短期结果时,必须谨慎。CABG提供长期生存获益,在把PCI作为治疗LMCAD可选择方案前,需要NOBLE和EXCEL的长期结果。

当解释NOBLE和EXCEL研究结果时,第二个重要的考虑是动脉桥的使用。无数研究已经证明,不仅是与单支动脉桥移植物比较,也与PCI比较时,CABG中多支动脉移植物具有生存优势。因此,NOBLE和EXCEL的局限性是CABG的类型不一定是“金标准”,例如EXCEL中,尽管98.8%患者接受单根乳内动脉移植,但只有28.8%接受双侧乳内动脉移植。因此有人可能推断,如果更多患者使用多动脉移植物的话,EXCEL中比较CABG和PCI的长期结果将明显倾向于CABG。

结论:NOBLE和EXCEL研究了LMCAD中CABG和PCI的作用,并得到了不一致的结果,NOBLE证实了外科手术的优势,而EXCEL证实了PCI的非劣势。尽管NOBLE研究有较长的随访期,但是两个研究的总体随访期都相对短。以前将CABG与PCI或最优药物治疗比较的研究已经说明了长期随访的重要性。在接受PCI是治疗LMCAD的有效方案之前,NOBLE和EXCEL这些纵向分析是必须的。充其量PCI可以在某些LMCAD患者中考虑,不适合行外科手术或低SYNTAX评分的潜在高风险患者。LMCAD患者中,最优血运重建策略仍将持续成为未来研究的主题,并且必须追求长期随访结果,仔细研究以更好地评估LMCAD患者中CABG与PCI真实比较的有效性。

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