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恶性胸膜间皮瘤的放疗新方案

Published at: 2015年第1卷第S1期

Andreas Rimner等
关键词:

作者:Andreas Rimner1, Kenneth E. Rosenzweig2

1 Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA

2 Department of Radiation Oncology, Mount Sinai Medical Center, New York, NY 10065, USA

译者:钟声逸,广州医科大学附属第一医院胸外科

审校:梅建东,四川大学华西医院胸外科;李金銮:福建省肿瘤医院放疗科

前言

恶性胸膜间皮瘤(MPM)的播散方式给肿瘤放疗医生带来了特殊挑战。由于该病常局限于同侧胸膜,局部控制是首要治疗目标,对术后患者而言更是如此。然而,完整覆盖胸膜的照射野巨大,会显著增加毒副作用风险。最初,将放疗(RT)作为胸膜外全肺切除术(EPP)或胸膜切除/胸膜剥脱术(P/D)后辅助治疗时,采用的是常规前后野照射技术。最近,更复杂的调强放疗(IMRT)技术已被用于MPM的治疗,且前期研究结果表明其安全性在适当选择的患者中是可接受的。本文回顾总结了MPM常规放疗的经验教训及新型放疗技术的发展过程。

常规放射技术

辅助放疗常规采取前后对穿照射野以覆盖整个受累的半侧胸腔。这种简单的方法有一个优点,即可以避免因斜角导致的对侧肺遭受低剂量辐射。可以通过遮挡的办法实现心、肝、肾、胃等器官的保护,然后在前后胸壁通过电子束加量以补偿损失的照射剂量。但这必然导致遮盖区域边缘照射剂量的不稳定及胸膜腔、胸壁照射剂量过大或过小。同时,剂量耐受性要求剂量超过4,140 cGy时需遮挡脊髓,但这又常导致纵隔胸膜和肺门照射剂量偏低。

EPP术后常规放疗

这种方法最初用于EPP术后患者,照射野无肺组织(1)。遮挡范围仅限于心脏和上腹部器官(右上腹的肝和肾、左上腹的胃和肾),不包括胸腔。一项II期临床研究结果表明,EPP术后采用54Gy大剂量单侧胸腔放疗可取得良好局部控制,54例患者中只有2例发生孤立性局部复发,中位生存期为17月(2)(Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤:33.8月;Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤:10月)。后续多个研究将该技术整合到包括化疗、EPP和单侧胸腔放疗的多模式治疗方案中(3-6)。然而,常规放疗可能导致遮挡区域周边照射剂量偏低。而对大约10-15%的患者而言,这项技术有增加局部复发的风险(7)。

P/D术后常规放疗

类似的单侧胸腔放疗也在P/D术后的患者中进行过尝试。由于P/D术后同侧肺仍在原位,因此需对肺的中心部位进行遮挡。心脏和上腹部器官的遮挡与EPP术后相同。相应的,位于心脏、肺及上腹部区域的前后胸壁需增加额外的电子束补偿。不幸的是该方法的结果令人失望,1年局部控制率仅42%,中位生存期仅13.5月(8)。其可能原因包括中位照射剂量仅42.5Gy、照射剂量不稳定。另外,这种治疗的副作用极大,28%的患者出现了3-4级毒性反应,两位患者甚至发生5级心肺毒性反应。因此,需要一种新的技术来改善P/D术后的治疗效果。

放射治疗新技术

IMRT

调强放疗IMRT是一种能够给予正常组织有效保护的高度适形照射技术,其更安全且副作用更少,同时还可提高肿瘤靶区的照射剂量。该技术对剂量的控制及稳定性都更高,因而较常规技术更好地覆盖照射目标(9)。其可提前识别照射剂量不足或过强的区域,可在制定放疗计划时加以纠正。

EPP术后的IMRT

IMRT的一个潜在缺陷是射线覆盖对侧肺组织,这可能增加发生放射性肺炎的风险。几个研究组曾报道EPP术后行IMRT,患者发生毒性反应甚至死于放射性肺炎的比例显著增高(10-12)。更高的肺部照射剂量和接受5、10或20 Gy的照射剂量的肺体积都与肺部毒性发生风险升高紧密相关(11-13)。因此,严格控制剂量极其重要,特别是对侧肺的剂量控制。随着经验的积累,可以改善靶区覆盖并降低毒性反应发生率(13-16)。

P/D术后的IMRT

最近,因许多研究报告指出相较P/D而言,EPP并不能有效改善生存率,MPM外科治疗中采用EPP者逐渐减少(17,18)。因此,亟需改进放疗技术,以克服患者具有完整双肺所带来的挑战。一项小病例队列报道指出,对不能手术治疗的MPM患者施行姑息性IMRT未出现严重副作用(19)。近期,我们发表了对36位双肺完整的患者行胸膜IMRT的初步经验(图1)(20)。所有患者均行PET/CT扫描以准确确定放疗靶区。将6-9个共面的6 MV射线以超过200-240度的覆盖角度平均分布于半侧胸腔。放射总剂量为50.4 Gy,分割为1.8 Gy/次。照射总剂量由正常组织的承受能力决定,特别需使肺部中位照射剂量小于21 Gy。P/D术后患者中位照射剂量为46.8 Gy时,中位生存期为26个月,1年和2年生存率分别为75%和53%。仅7位患者(20%)出现3或4级(放射性)肺炎。这些令人鼓舞的结果促成了目前正在进行的一项II期临床研究,该试验采用三联疗法,以顺铂+培美曲塞诱导化疗、P/D辅以胸膜IMRT进行治疗。通过对采用该技术治疗失败的64位患者进行分析发现,局部控制失败的位置多为肉眼肿瘤残留处,因此术中可行时需完全切除肉眼可见肿瘤(21)。随着经验不断积累,边缘放疗失败及毒性反应更少,这显示了对放疗靶区确定及放疗计划制定手段的改进。

图1. P/D术后辅助IMRT放疗计划实例(总剂量为48.6 Gy)。

为更精确实施IMRT,需对胸部和膈肌解剖了然于胸,并有效利用各种影像诊断工具,详细了解术中病理发现,通过4D扫描评估呼吸时肿瘤运动情况,并借助影像工具引导治疗。通过IMRT对肉眼可见病变追加治疗剂量在技术上是可行的(14,16,22-24),但还需在更多病例中验证。借助18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)制定放疗方案可以减少可能出现的靶区遗漏,还能检测出普通影像检查无法发现的隐匿性淋巴结转移(25)。小规模队列研究表明,PET可引导并确定放疗加量区域(24),或改善病变局部控制(26)。

未来的放疗技术

弧形放疗或螺旋断层放疗均属旋转放疗技术,较IMRT提供更多的照射角度。该技术尤其适用于球状或环形靶区,因此尤其适合MPM的治疗。Sterzing等人报告螺旋断层放疗对目标的覆盖优于IMRT(27)。早期临床结果提示EPP术后使用螺旋断层放疗的局部控制率更高,但也发生了2例5级放射性肺炎(28)。最近,我们比较了弧形放疗和IMRT在双肺完整的住院患者中的作用,发现弧形放疗显著降低心、肺所受辐射剂量,并缩短疗程(29)。

质子放疗引起了人们的广泛兴趣,并开始被用于MPM的治疗。迄今已有两个理论性的研究表明,质子放疗能更好保护危及器官,并能更好地覆盖EPP术后的放疗靶区(30,31)。然而,关于质子放疗在胸部放疗中的可行性仍有许多不确定因素,呼吸运动和胸部各组织密度的明显不均都对制定质子放疗剂量的精确计划有重大影响。质子放疗治疗MPM仍有待临床验证。

结论

RT技术在过去十年中发展迅速,并将继续得到完善。目前正在探索IMRT能否作为MPM的辅助或主要治疗方法。已观察到IMRT治疗后可出现严重毒性反应,因此建议需由具备丰富经验的大型医疗中心为患者提供该治疗。MPM的发病率很低,应尽可能多地将患者纳入到临床研究中,以评估各种治疗方法并改善患者预后。在将来的研究中,我们需进一步检验弧形放疗和质子放疗等RT新技术的理论优势能否真正转化为MPM患者的临床获益。

致谢

声明:所有作者均无利益冲突。

参考文献见:http://www.annalscts.com/article/view/1047/1592

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