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AATS 2017 亮点抢先睹(六)| 普胸外科新兴技术和技术 / 录像

Published at: 2015年第1卷第S1期

赵晋波等
关键词:

编者按:在本次AATS年会“普胸外科新兴技术和技术/录像”单元,共有9篇重要报告,他们分别是:(1)腹腔镜结扎乳糜池;(2)胸腔镜微创入路在侵犯椎体的非小细胞肺癌手术中的作用;(3)内镜修复食管切除术后支气管胃瘘;(4)基于段间静脉解剖的胸腔镜下肺段切除-左肺下叶外基底段切除;(5)电磁导航支气管镜引导染色标记辅助100余例肺内结节微创切除;(6)采用经胸腔空气流动数据预测肺切除术后肺漏气;(7)通过膈肌、腹腔镜下行胸部外科手术:早期经验;(8)能量封闭系统在肺小结节胸腔镜肺段切除术中的应用;(9)双极闭合切割装置在微创肺叶切除术中的应用。这些内容涵盖了目前新的手术技术方法的最新进展及初步经验,详情请阅读下文。

1. 腹腔镜结扎乳糜池

Ilitch Diaz Gutierrez, *Rafael Santiago Andrade

明尼苏达大学,明尼阿布利斯,MN

译者:赵晋波,第四军医大学唐都医院胸外科副主任医师、副教授

目的:描述一种针对微创或者经胸治疗乳糜胸失败,或者风险太大时的可供选择的治疗乳糜胸方法。

病例录像小结:

病例陈述:这是一位83岁,女性病人,既往由于车祸致T12椎体骨折。因此,她接受了T10-L2椎体后路融合手术。术后四周,她发生了双侧难治性乳糜胸。在保守治疗7天中,其胸引量每天超过2000ml。由于左锁骨下静脉血栓,因此,通过介入方法进行栓塞术未成功。考虑到可疑损伤水平位于T12水平,因此,觉得实施经腹腔镜乳糜池结扎术。

手术描述:我们采用标准的5孔法进行前肠手术,同时在剑突下做5mm切口放置肝脏拉钩。通过游离肝胃韧带,进入到小网膜囊内。用引流管将胃牵拉进行显露。在胃左动脉和降主动脉内侧的主动脉-腔静脉窗开始游离,一直向下腔静脉方向进行。在主动脉和下腔静脉之间的所有脂肪组织均进行夹闭。游离的边缘是主动脉内侧的右侧缘,肝总动脉下方,下腔静脉外侧缘,网膜上隐窝的上方。将下腔静脉游离,采用O丝线将乳糜池结扎。操作结束时,确认无淋巴液漏出。

术后阶段:对于病人使用抗生素48h。监测液体和电解质。经口进食,并逐渐过渡到正常饮食。当经口进食热量足够后,停止全胃肠外营养。当患者胸引量小于50ml/24h时,给予病人高脂饮食进行进一步检验。在乳糜池结扎4周后,拔除胸引管。随访4个月,胸片显示无乳糜胸,同时无复发征象。

结论:对于那些难治性乳糜胸或者不能够耐受栓塞或者栓塞失败的病人,腹腔镜结扎乳糜池可能具有较大的优势。

2. 胸腔镜微创入路在侵犯椎体的非小细胞肺癌手术中的作用

Kwanyong Hyun, Chang Hyun Kang, Samina Park, Yoohwa Hwang, Hyun Joo Lee, In Kyu Park, *Young Tae Kim

Seoul National University College of Medicine, Seoul, Republic of Korea

译者:赵晋波,第四军医大学唐都医院胸外科副主任医师、副教授

目的:在侵犯椎体的非小细胞肺癌手术治疗中,同神经外科医师团队的紧密合作是成功的关键。我们报道了一例通过胸腔镜进行肺叶切除和椎体游离成功切除椎体和肺癌的病例。

视频小结:我们中心收治一名53岁肺部包块男性病人,其主诉为背部疼痛。胸部CT扫描显示一个3.1cm肺癌,侵犯胸壁和T2椎体。MRI证明胸膜外病变临近第二肋骨头,在第二肋间隙临近T2-3椎体,但是没有脊髓侵犯。在对肿瘤进行新辅助同期化放疗后,发现肺及骨病变均缩小,而后病人接受了手术治疗。为了进行安全快速的椎体切除,通过右侧胸腔镜入路进行了部分游离和肋间动脉结扎。而后,病人翻身到对侧进行胸腔镜下左肺上叶切除术加淋巴结清扫术。同时在左侧进行另外的部分游离和肋间动脉结扎术。而后,取俯卧位,有神经外科医师整块切除T2椎体,2-3左侧肋骨头,以及楔形切除左肺上叶,并且性T2椎体重建,C7-T6后路固定手术。病人术后恢复顺利,术后力量完全恢复,无任何的力量减弱或者步态不稳。疼痛缓解明显,于术后第8天顺利出院回家。最终病理证实为作废上叶T4肺腺癌,但是,第2-3肋骨切缘有肿瘤微浸润。基于此,病人接受了左后外侧胸壁3周的放疗。

结论:胸腔镜进行椎体游离可能有助于减少手术创伤,在进行椎体切除的过程中最大程度的游离椎体。同时,通过游离主动脉和椎体间隙,其为神经外科医师进一步游离提供了安全的手术术野。因此,其为侵犯椎体的非小细胞肺癌治疗提供了另外一种选择。

3. 内镜修复食管切除术后支气管胃瘘

Igor Brichkov

Rutgers Cancer Institute of New Jersey, New Brunswick, NJ

译者:赵晋波,第四军医大学唐都医院胸外科副主任医师、副教授

目的:食管癌术后支气管胃瘘是潜在致命性的并发症。传统的治疗策略包括食管改道,切除管胃,用肌肉瓣修复气道,而其带来了很多严重的并发症。内镜下缝合修补食管切除术后发生在气道和管胃之间的瘘是一种安全有效的治疗方式。

视频小结:一名65岁男性病人在平稳的实施了微创Ivor Lewis食管胃吻合术后3周出现咳嗽。尽管其食管切除术后恢复平稳,食管造影无瘘的征象,并且能够进软食,但是,现在,病人主诉经口进任何食物都会导致剧烈咳嗽。CT显示近端胃和右主支气管膜部近端之间存在瘘。气管镜和胃镜显示在右主支气管近端存在1cm瘘,其同胃近端前外侧壁相通。用氩等离子凝固处理瘘边缘后,在内镜下用2-0Proline线缝合瘘口。最终缝合8针。而后用一个自膨胀金属支架加固修复。第二天CT食管造影显示瘘修补完好。病人进食正常饮食,无任何症状后出院。六周后,支架被取出,无瘘复发。

结论:内镜下修复食管切除术后胃和气道之间的瘘是安全可行的一种方法。内镜下缝合是有效的修复这种致命性并发症的方法。

3. 基于段间静脉解剖的胸腔镜下肺段切除-左肺下叶外基底段切除

Hiroyuki Oizumi, Hirohisa Kato, Jun Suzuki, Hikaru Watarai, Akira Hamada, *Kenta Nakahashi, Mitsuaki Sadahiro

Yamagata University, Yamagata, Japan

译者:雷杰,第四军医大学唐都医院胸外科主治医师

目的:我们目前已经完成了290例包含多亚段切除的胸腔镜下解剖性肺段切除,外基底段是我们总结认为切除最为困难的肺段,因为其动脉及支气管位于肺裂深部的肺实质中,难以解剖。该视频向大家展示我们的基于断间静脉解剖的胸腔镜下左肺下叶外基底段切除步骤。

视频简介:患者,57岁,男性,以“非结核分枝杆菌感染”入院。胸部CT显示左肺下叶外基底段结节(S9)。选取一个20mm、一个10mm及两个5mm的切口并置入戳卡,细针穿刺活检病理诊断为上皮样肉芽肿,遂决定行胸腔镜下左肺下叶外基底段切除术。首先,我们依据三维CT血管成像数据评估下肺静脉及下肺支气管分支走行。通常,下肺静脉由背段静脉、上基底段静脉(superior basal vein, SBV)及下基底段静脉(inferior basal vein, IBV)构成。接着,我们沿着上基底段静脉与下基底段静脉游离下肺静脉直至支气管。并从叶间裂游离出下肺动脉。不同的是,我们自下基底段静脉根部开始沿着段间静脉走行解剖肺段。这一操作的重点在于使用一种密封装置松解血管鞘及解剖肺实质。我们使用聚丙烯单丝线环绕支气管并打一个滑结,嘱麻醉医师鼓肺。在肺膨胀过程中,拉紧丝线一端,并用推结器将滑结推向支气管收紧。外基底段中的气体无法排出,使得其在其他肺段塌陷的时候仍然处于膨胀状态。腔镜下直线切割缝合器切断支气管,膨胀-塌陷的肺段边界逐渐清晰。接着我们再沿着段间静脉或膨胀-塌陷的肺段边界继续游离肺实质,段间静脉得到很好的保护,而段内静脉则被分离结扎。最后,我们用腔镜下直线切割缝合器切除肺边界并用纤维蛋白胶喷晒于切缘上。整个手术用时229分钟,出血151ml,无漏气,术后第1天拔除胸引管。患者术后病理诊断为鸟分枝杆菌复合感染。

结论:胸腔镜下切除下叶外基底段,自下基底段静脉根部开始沿段间游离下肺静脉有助于暴露支气管。这一操作的优点还在于避免损伤自S6变异分出来的S8及S10。

4. 电磁导航支气管镜引导染色标记辅助100余例肺内结节微创切除

Kunal Mehta, *Arjun Pennathur, Tadeusz Witek, Michael R. Reidy, Valentino Bianco, William E. Gooding, *Matthew J. Schuchert, *James D. Luketich, Omar Awais

University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA

译者:雷杰,第四军医大学唐都医院胸外科主治医师

目的:电磁导航支气管镜引导胸膜染色标记辅助手术切除是确诊肺内微小结节病灶的一种新的方法。本研究的目的在与评估这一操作的安全性及有效性

方法:诊断为肺内外周性结节的患者在手术室行电磁导航支气管镜检查进行染色标记结节位置,并行微创手术切除结节(胸腔镜手术切除或机器人手术切除)。本研究的主要终点是肺内结节定位率及诊断率。

结果:我们共进行电磁导航支气管镜引导胸膜染色标记辅助手术切除96例患者的106个肺内结节(男性50例,女性44例,中位年龄64岁)。其中,78%(73/94)的患者有持续吸烟史,平均20包/年,59%(55/94)的患者既往有恶性肿瘤病史。肺内结节平均直径为11.2mm,平均距离肺表面13.1mm。围手术期无一例死亡,平均住院日为3天。所有患者的结节均成功定位并切除获得病理诊断(94/94; 100%),其中69.1% (65/94)的患者术后诊断为肺内恶性病变。所有恶性病变均完整切除,残面病理诊断阴性。

结论:我们在电磁导航支气管镜引导胸膜染色标记辅助手术切除方面的经验证实这一操作对于诊断肺内微小结节是安全有效的,但仍需进一步研究筛选最佳病例。胸外科同仁应该重视这一操作方法并将其引入实践。

5. 采用经胸腔空气流动数据预测肺切除术后肺漏气

*Sebastien Gilbert1, Daniel G. French2, Natalie Japkowicz3, Mohsen Ghazel1

1University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada; 2Dalhousie University, Halifax, NS, Canada; 3American University, Washington, DC

译者:王武平,第四军医大学唐都医院胸外科主治医师

目的:应用数字记录空气流动数据开发一种可估计肺切除术后最佳拔出胸管时机的预测模型。

方法:32例肺切除术患者数字记录的空气流动数据被用于评估借助历史空气流动数据来预测未来一段时间内空气流动数据的统计时间序列预测模型。自回归积分滑动平均值(ARIMA)统计预测模型可以借助过去一定历史时间段内记录的空气流动数据,对未来一定时间段内的空气流动数据进行预测。通过限制历史数据所在时间区间=24小时或短于24小时以避免空气流动时间序列固有的非平稳性。同样,考虑到时间序列预测的不确定性,我们限制预测的时间区间=24小时或短于24小时,从而产生许多(1000)种可能的潜在预测值的预测路径。按照这些预测路径的百分比来估算安全拔除胸引管的可能性。所定的拔管条件需要满足的标准为预测的空气流动数据在未来8小时不超过30ml/min。为了实现更远的预测,且要求空气流动信号趋于稳定,我们测试了更为符合实际的临床情景,即预测时间区间定为24小时,并且在这24小时的前8小时已达到上述标准的,则推测胸管能够被安全拔除。我们同时对模型预测的胸管可以被拔除的时间和患者实际胸管被拔除的时间进行了比较。

结果:借用32例患者的数据,我们对所设计的预测系统模型表现进行评估和分析。概率为95%,该系统正确预测出7例患者不能拔管,20例患者可以拔管。仅5例患者预测结果与实际不符,占15.83%(5/32)。对于20例准确被预测可以拔管的患者,系统预测的拔管时间短于实际拔管时间,节省了3877min的时间(95%置信区间为 932.89- 6821.11min]。该系统对那些本不应该拔管的患者没有预测显示出应该拔管,从而避免了过早拔管后的再次置管。

结论:通过先前测量的空气流动数据来预测未来的8小时、16小时、24小时是否应该进行拔管是可行的。对空气流动数据的预测将帮助我们更早更及时的拔除胸管、缩短住院时间、节约医疗资源、增加患者满意度。气流数据预测同样有助于预防或避免因过早或不成熟拔管带来的一些不良事件。

6. 通过膈肌、腹腔镜下行胸部外科手术:早期经验

Ilitch Diaz Gutierrez, Eitan Podgaetz, Madhuri Rao, *Rafael Santiago Andrade

University of Minnesota, Minneapolis, MN

译者:王武平,第四军医大学唐都医院胸外科主治医师

目的:介绍不经肋间肌切口而经膈肌、腹腔镜下行胸部外科手术(LTD)的技术,重点讨论手术方法及安全性。LTD手术的最终目的将会改善术后疼痛管理,预防肋间神经痛。

方法:取半侧卧位,脐上、剑突下各置1个孔,肋缘下行2个孔(图1)。在靠前方的偏侧膈肌上行2个小孔,肋缘下小孔延伸穿过膈肌孔进入胸腔。通过一个肋缘下小孔置入内镜入胸腔暴露胸腔内脏器,自剑突下小孔处可入胸腔。在胸腔内的手术操作部分类似VATS手术。最后,经剑突下小孔留置胸管。将膈肌孔拉向腹腔测,在腹腔镜下进行缝合。

结果:自2010年9月至2016年10月,我们已开展25例LTD手术(其中楔形切除16例,叶切除3例,段切除3例,其它3例)。这些肺切除术患者中患有肺结节13例,肺癌5例,间质性肺疾病4例,其它3例。其中17例为右侧手术,7例为左侧手术。楔形切除的中位手术时间为137(106-171)min;而叶或段切除的中位手术时间为301 (255-356) min,里面包括有3例行经颈广泛纵隔淋巴结节清扫术患者)。所有患者的中位失血量约为20 (5-500)ml,中位住院时间为1(0-8)天。1例患者为行楔形切除而中转为开胸,另1例患者为行叶切除中转为VATS手术。6例(25%)患者出现有并发症,包括:尿潴留3例,神志不清1例,长时间漏气1例,痰液潴留行气管镜检查1例。17例(70%)患者行完整CT随访,术后中位随访时间8个月,未见有膈疝发生。

结论:我们的早期经验提示LTD胸部外科手术在短期随访时间内是安全、可行的。LTD胸部外科手术开展需要有合适的患者选择标准,更多的经验积累来缩短手术时间,更长的随访时间,并且最终要和标准的VATS对比来评估它的优缺点。

7. 能量封闭系统在肺小结节胸腔镜肺段切除术中的应用

Hirohisa Kato, Hiroyuki Oizumi, Jun Suzuki, Akira Hamada, Hikaru Watarai, Kenta Nakahashi, Mitsuaki Sadahiro

单位:日本山形大学

译者:王磊,第四军医大学唐都医院胸腔外科主治医师

目的:近期,临床中针对肺部小结节开展的肺段切除术逐渐增多,尤其具有微创优势的胸腔镜手术被大量需求。我们在胸腔镜肺段切除术中逐步发展了很多改进方案,包括近期使用能量密封装置鉴别肺实质边界。能量密封装置被大量应用于内镜下的手术,但是很少在胸腔镜下肺段切除术中报道。

方法:2004年9月至2016年9月,我们课题组连续收治280例接受胸腔镜下肺段切除术的患者。我们从2008年开始使用能量密封装置鉴别肺血管,2012年开始鉴别肺实质边界。本研究共纳入了162例接受胸腔镜下肺段切除术的患者,术中使用能量密封装置鉴别近端结扎后的肺血管(≦7 mm),同时用其沿着段间静脉和膨肺后的分界线鉴别肺段边界。我们将这些患者的手术资料与118例接受常规胸腔镜手术的患者资料进行比较,具体包括手术时间、出血量、胸引管留置时间和住院时间。

结果:术中应用能量密封装置的患者接受的术式包括肺段切除术(101例)、亚肺段切除术(33例)、肺段与亚肺段联合手术(28例)。142例(87.7%)患者接受了多个切除面的复杂肺段切除术,复杂手术占比显著高于常规手术(83例,70.3%)(p<0.001)。术后诊断包括肺癌(130例)、肺转移癌(19例)、良性肿瘤(13例)。在两组患者的对比中,胸引管的留置时间没有差别。但是接受能量密封装置联合手术的患者在手术时间(178 ± 54.6 min vs. 198 ± 64.3 min, p=0.0029)、中位出血量(36.5 mL [0-660 mL] vs. 60.5 mL [0-882 mL], p=0.0055)、中位住院时间(6天[3-16天] vs. 7天[2-29天], p<0.0001)等方面明显优于常规手术。同时,接受联合手术的患者中未出现死亡或其他严重并发症,术后5例患者因肺残面漏气需行胸膜固定术,2例患者术中因出血中转为开放手术。在24.9个月的平均随访时间里,仅2例高危患者出现肿瘤复发。

结论:在肺部小结节的胸腔镜肺段切除术中,能量密封装置是一种简单、安全的肺血管和肺实质边界鉴定设备。

8. 双极闭合切割装置在微创肺叶切除术中的应用

Thomas Kiefer1, Sarah Counts2

1,Klinikum, Konstanz, Germany; 2,Yale University, New Haven, USA

译者:王磊,第四军医大学唐都医院胸腔外科主治医师

目的:解剖性的微创肺叶切除术是目前肺癌治疗的重要方式。使用切割闭合器切断血管或者肺实质是手术的中重要环节。在很多情况下,相对于血管和肺组织,切割闭合器体积过大,在操作中显得很笨拙。这使得很多外科医生努力寻找更加简单和高效的替代方法。“能量装置”是一种具有前景的解决办法,其被用于血管的闭合和切割(超声驱动的双极)。本研究总结了我们在30例患者中使用双极闭合切割装置的临床数据。

方法:从2010年4月至2016年8月,我们连续在30例接受微创肺切除术的患者中使用了5 mm的双极闭合切割装置。这个装置具有360° 水平方向旋转和80°的竖直方向的关节自由度。在30例患者中,包括28例肺叶切除术、1例双肺叶切除术和1例肺段切除术,病理类型包括28例非小细胞肺癌、1例结肠癌肺转移、1例中央型良性肿瘤(PET阳性)。相关数据采集包括手术时间、闭合切割操作的次数、可能节省的切割闭合器数量等。

结果:在30例手术中,14例患者使用了3D影像系统辅助手术。总体上,共使用双极装置安全的切断和闭合了22根静脉和65根动脉。2例患者中转开胸手术,但都与双极装置无关。术后没有1例患者出现出血。术中所有能够牢固抓持的血管都能够完整安全的切断。与既往传统手术病例相比,传统方式的手术时间更短(132 vs. 160 min),这可能与其学习曲线有关。据估算,平均每台手术可节省4个切割闭合器,尤其左肺上叶可节省8个。

结论:双极闭合切割装置是一种微创手术中安全的血管切除方式。尤其在叶间小血管的处理上,其闭合效果可与切割闭合器相媲美,同时还能减少相关的手术费用。

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