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全膝关节置换术基本原则

Published at: 2015年第1卷第S1期

Giles R.Scuderi
关键词:

《全膝关节置换与翻修技术》第一章

初次全膝关节置换术的目标是通过稳定的假体来重建正常的下肢力学轴线(图1-1)。这需要通过截骨和软组织平衡共同实现。股骨假体在冠状面应有5°~10°的外翻角,在矢状面有0°~10°的屈曲。胫骨截骨要与其在冠状面上的轴线成90±2°;在矢状面,后倾取决于假体的设计,但是似乎应优先选择重建胫骨平台的后倾角。

不考虑假体设计,初次全膝关节置换术中有三种基本的截骨:胫骨近端、股骨远端、股骨后侧(图1-2)。每一处截骨都对关节置换有不同的影响(表1-1)。通常情况下,截骨量与植入假体的厚度保持一致。胫骨近端的截骨同时影响屈曲间隙与伸直间隙,截除的部分由胫骨假体代替。胫骨切除骨量越大,胫骨组件越厚。股骨远端截骨影响伸直间隙。通常应以股骨髁未累及侧或正常的为标准截去9 mm~10 mm,这在内翻膝中往往选择外侧髁为标准。这种等量截骨于股骨假体的理念可以帮助确保关节力线的重建。股骨远端截骨过多会导致伸直间隙大于屈曲间隙,形成膝反弓,而截骨过少则会导致屈曲挛缩。股骨后侧的截骨可选择性影响屈曲间隙。如果屈曲间隙大于伸直间隙,就会出现后屈曲不稳定。一般建议截骨量的多少应根据植入物的尺寸厚度来决定。

还有第四处似乎较少被注意的截骨,即股骨前方截骨,它同时影响屈曲间隙和髌股关节。股骨前方截骨量取决于股骨的大小和前后放置截骨导板的位置。股骨前方截骨不足可由于股骨假体过大,或者后方截骨过多导致本来尺寸合适的假体前移。 这会造成髌股关节过紧,可能导致活动受限及髌股功能障碍。相反,股骨前方截骨过度,可能会造成股骨远端骨皮质形成切迹。用于纠正成角畸形的韧带松解技术,会在本书的另一部分进行探讨,但基本原则会在此被重点关注。对于内翻畸形,内侧软组织松解包括松解内侧副韧带深层、后内侧角(包含半腱肌),以及内侧副韧带浅层。纠正外翻畸形倾向于有序地松解后外侧关节囊、髂胫束,以及外侧副韧带。为了维持屈曲稳定性,尽量保存腘肌腱的完整性。无论何种畸形,软组织平衡都是重建膝关节正常力学轴线的关键。最重要的是建立相等的关节屈伸间隙(图1-3)。前后方稳定性取决于屈曲和伸直间隙的平衡。这些间隙受股骨假体、屈曲间隙不对称、屈曲挛缩、后交叉韧带的松解等因素共同影响。每个因素都通过不同的方式影响着膝关节。排除假体设计因素,不能处理好这些问题可能会导致关节后脱位或半脱位。有一个错误的观念是:适当的软组织松解使力线在伸直时恢复平衡,可以确保屈曲位的稳定性。只有评估了每一种变量后,我们才可以更好地理解它们的影响。

股骨假体要与股骨的前后尺寸相匹配是一直以来被推荐的原则。当股骨试模尺寸处于两号之间时,最好取小一号的假体。在这种情况下,如果是一个前参考系统,则容易导致股骨后髁截骨更多进而增大屈曲间隙;然而参考系统会切除更多的股骨前方骨量,造成前方切迹(图1-4)。理想的参考系统要能够区分开前后髁两侧的额外截骨。股骨远端截骨轻微地屈曲可以防止前方出现切迹,并允许股骨前方与假体匹配。通常在股骨远端较宽、且前后方的尺寸比大一号的股骨假体小1~2 mm的情况下,选择大一号的股骨假体可能更可取。

股骨假体外旋也是一直以来被提倡的。保持一定角度的假体外旋是必要的,无论是以后髁作为参考预设3°外旋还是以通髁线为标准。股骨通髁线对于设定股骨假体旋转度是一个可靠且可重复的骨性标志。软组织平衡之后,根据通髁线置入股骨假体可以形成一个平衡的矩形间隙。除了对髌骨轨迹的影响,必须要避免股骨假体的内旋,因为这样会造成屈曲间隙的不对称。不对称会形成一个梯形的屈曲间隙,造成内侧过紧而外侧松弛。

屈曲间隙的不对称也与外翻畸形的过度松解有关。本书的第四章会讨论关于纠正外翻畸形的诸多技术。虽然完全松解外侧支持结构可以纠正伸直轴线,但是过度松解会造成屈曲间隙的不对称,使得外侧间隙大于内侧的梯形间隙。纠正外翻畸形要有先后顺序,延长外侧软组织还要尽量维持屈曲稳定。

对一个术前存在屈曲挛缩的膝关节进行股骨和胫骨标准截骨后,可能会存在屈伸间隙不平衡。屈曲间隙会大于伸直间隙。虽然有人建议使用较薄的胫骨聚乙烯垫片,但这样会造成屈曲不稳定。这种情况下,正确的处理方式是松解后方关节囊和增加股骨远端截骨,使伸直间隙等于屈曲间隙。

最后,对髌骨进行正确合适的处理可以改善伸膝装置的功能以及减少并发症。对髌骨的处理包括了与前方皮质平行的等量截骨,髌骨与假体的总厚度最好和原髌骨本身的厚度相等。尽管提倡股骨和胫骨假体偏外侧放置,但髌骨假体还是应该尽量内移。髌骨轨迹的评估根据“no thumbs”原则来判断。处理髌骨的细节还会在后面的章节进行讨论。

遵循以上的这些基本原则,无论是面对简单的病例还是复杂的病例,我们

都可确保患者的膝关节置换术具有良好的效果。

译者:雷鹏飞

中南大学湘雅医院,骨科,医师,医学博士

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