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AATS 2017 亮点抢先睹(五)| 胸壁与胸腺疾病的治疗

Published at: 2015年第1卷第S1期

康晓征 , 张敏
关键词:

编者按:美国心胸外科协会(American Association for Thoracic Surgery,AATS)是世界胸心外科领域最负盛名的学术组织。今年美国时间4月29日-5月3日将迎来美国胸心外科协会 (AATS) 100周年纪念庆典。AME编辑团队将联合国内胸心外科医师,推出AATS 2017专题系列报道。

专题报道5:胸壁与胸腺疾病的治疗  

在本次AATS年会的“胸壁与胸腺疾病的治疗 ”单元里有五篇重要报告,它们分别是(1)对于R0切除的侵犯胸壁的T3N0期NSCLC,术后辅助化疗有益于预后;(2)术中完全切除与否并不影响恶性胸膜间皮瘤的预后,而是由组织学类型和淋巴结情况决定;(3)可切除恶性胸膜间皮瘤新疗法的I期临床研究:胸膜外全肺切除或胸膜切除/剥脱联合术中胸腔内热灌注(吉西他滨+顺铂)联合静脉点滴阿米福汀+硫代硫酸钠;(4)围术期诊断胸膜播散的肺腺癌:切除主要病灶可否改善预后;(5)胸腺癌淋巴结转移规律:中国胸腺肿瘤研究联盟前瞻性观察性研究结果。详情请阅读下文。

1. Adjuvant Chemotherapy Improves Survival in Patients with Completely Resected, T3N0 Non-Small Cell Lung Cancer Invading the Chest Wall 

对于R0切除的侵犯胸壁的T3N0期NSCLC,术后辅助化疗有益于预后

Justin Drake, Jennifer L. Sullivan, *Benny Weksler
University of Tennessee, Memphis, TN

目的:N1和肿瘤大于4cm的患者分期在II期,术后辅助化疗(AC)能够改善预后;胸壁受累的T3患者,尽管部分患者的原发肿瘤可能小于4cm,但由于分期与N1的患者一样也为II期,按指南也应该接受术后辅助化疗。本研究旨在探讨R0切除的侵犯胸壁的T3N0期NSCLC患者,尤其是肿瘤小于4cm的这一部分患者,接受术后辅助化疗是否受益。
 

方法:利用National Cancer Database (NCDB)数据库收集2004年至2013年所有侵犯胸壁的R0切除NSCLC患者资料。排除标准:术前接受了其他治疗,N1或N2的患者,R1或R2切除的患者。将纳入的患者分为2个队列,一个队列患者肿瘤大小不限,另一队列患者肿瘤小于4cm。在每个队列中,对接受AC和未接受AC的病人在性别、年龄、种族、Charlson并发症评分、肿瘤大小和医疗单位方面进行倾向性匹配。用Kaplan-Meier做生存分析,p≤0.05认为有显著性差异。
 

结果:共纳入了2705位患者,其中1548位 (57%)接受了AC,1157 位(43%)未接受AC。接受AC的患者往往更年轻(63.1 vs 69.7 years, p<0.001),肿瘤更大(5.4 cm vs 5.0 cm, p<0.001),并发症评分更可能为0分(51.6% vs 46.7%, p<0.001),他们的中位生存期也优于未接受AC的患者(66 months vs 31 months, p<0.001)。我们配对了896对患者,两队患者(接受或未接受AC)在肿瘤大小(5.2 cm vs 5.3 cm, p=0.530)方面没有显著性差异,配对分析结果显示接受AC的患者中位生存期明显高于未接受AC的患者(61 months vs 33 months, p<0.001)。我们又配对了303对肿瘤小于4cm的患者,两队患者(接受或未接受AC)的肿瘤平均直径均是2.7cm。接受AC的患者生存率显著高于未接受AC的患者(76 months vs 46 months, p<0.001) (Figure 1).

结论:这项大宗数据的研究证实,对于R0切除的侵犯胸壁的T3N0期NSCLC,无论肿瘤直径小于4cm与否,术后辅助化疗均有益于预后。最终结果还有赖于大样本的前瞻性研究进一步证实。

2. Macroscopic Complete Resection Does Not Affect Survival In Patients With Malignant Pleural Mesothelioma: It Is All Histology And Nodal Disease 

术中完全切除与否并不影响恶性胸膜间皮瘤的预后,而是由组织学类型和淋巴结情况决定

*Hasan F Batirel1, Muzaffer Metintas2, Hale Basak Ozkok3, Guntulu Ak2, Perran Fulden Yumuk1, Rengin Ahiskali1, Emine Bozkurtlar1, Tunc Lacin1, Bedrettin Yildizeli1, Mustafa Yuksel1 
1Marmara University Hospital, Istanbul, Turkey; 2Lung and Pleural Cancers Research and Clinical Center, Eskisehir, Turkey; 3Medipol University, Istanbul, Turkey

目的:术中完全切除(MCR)被认为是外科治疗恶性胸膜间皮瘤(MPM)手术的“金标准”。本文探讨术中完全切除是否能改善患者的预后。

方法:2002年至2016年本中心共收治恶性胸膜间皮瘤患者154例,其中胸膜剥脱术(PD)90例,胸膜全肺切除(EPP)42例,探查/诊断性手术22例。手术经后外侧切口开胸。采用前瞻性研究的方式,收集患者年龄、性别、病理类型、术后90天内死亡率、住院天数、使用新辅助/辅助化疗方式、病理分期等资料,随访患者生存情况。

结果:患者平均年龄为56 ±10岁,女性62例,110例表现为上皮样组织类型,住院90天内死亡率为4.5%,平均住院天数7.6 ±3.9天。128例术后接受了辅助治疗(其中48例接受了放化疗)。平局随访时间为21 ±19月。截止2016年9月,健在患者为33例,总体的中位生存期为17.6月。2年和5年生存率分别为35%和15%。单因素分析显示上皮样组织类型和N0分期对预后有益。上皮样组织、双相组织和肉瘤样组织的中位生存期分别是20.2月,14.5月和7.3月,p<0.001。N0、N2和Nx的中位生存期分别是23.4月,10.8月和11.9月,p=0.039。N0患者平均淋巴结采样数目为4.7±3.5枚。多因素分析结果仍显示上皮样组织类型和N0分期对预后有益(p<0.001 and 0.012 respectively)。术中完全切除并不改善预后。手术方式也对预后没有影响,PD、EPP和探查/诊断性手术的中位生存期分别为18.2月,19.3月和11.1月,p=0.3。

结论:术中完全切除并不改善恶性胸膜间皮瘤的预后,而是由组织学类型和淋巴结情况决定;下一步需要开展随机对照研究以探寻对患者创伤最小、生活质量最高的手术方式。

3. A Phase I Trial of Extrapleural Pneumonectomy or Pleurectomy/Decortication, Intrathoracic/Intraperitoneal Hyperthermic [HIOC] Cisplatin and Gemcitabine with Intravenous Amifostine and Sodium Thiosulfate Cytoprotection for Patients with Resectable malignant pleural mesothelioma

可切除恶性胸膜间皮瘤新疗法的I期临床研究:胸膜外全肺切除或胸膜切除/剥脱联合术中胸腔内热灌注(吉西他滨+顺铂)联合静脉点滴阿米福汀+硫代硫酸钠

*David J. Sugarbaker1, William Richards2, *Raphael Bueno2

1Baylor College of Medicine, Houston, TX; 2Brigham and Women's Hospital, Boston, MA

目的:既往已有应用顺铂单药进行术中胸腔内热灌注(HIOC)治疗恶性间皮瘤(MPM)经验报道。本研究采用单中心前瞻性I期临床研究探索双药联合方案(吉西他滨+顺铂)在MPM术中HIOC疗效及最大耐受剂量,疗后或行胸膜外全肺切除术(EPP)或胸膜切除/剥脱(PD)。

方法:本研究方案经机构伦理委员会审核批准。根据患者术前生理及可切除性评估结果,本着最适合原则进行非随机地进行分组。吉西他滨剂量爬坡遵循3+3原则,由100 mg/m2起步每次增加100mg;胸腔内注射顺铂(175-225 mg/m2)联合阿米福汀+硫代硫酸钠细胞保护剂(JTCVS 2009; 138:405-11)。Fisher精确检验及Mann-Whitney检验法对两组疗效指标进行比较。总体生存(OS)计算从研究入组日起始,运用Kaplan-Meier法及Cox回归法进行分析(Stata 13.1)。

结果:从2007年至2011年,共计141例MPM患者入组:中位年龄68岁(44岁~88岁);25例女性(18%)。EPP组:n=59,上皮样组织类型31例(53%),中位影像学肿瘤体积236cc(16cc~4285cc);PD组:n=41,上皮样型29例(71%),中位体积79cc(6cc~1107cc)。2例围术期死亡(2%)。两组患者的围术期并发症(2级~5级)分别为EPP组32例(54%)及PD组17例(42%)。2例患者在吉西他滨1100 mg/m2水平发生化疗药物剂量毒性(3级白细胞降低),从而确立吉西他滨最大耐受剂量为1000 mg/m2,联合顺铂175 mg/m2。长期随访(中位51个月,23例患者删失)结果表明,全组患者中位OS为17个月,其中EPP组中位OS为18个月,PD组中位OS为39个月。两组生存差异无统计学意义(p = 0.062),多因素分析结果提示两组间肿瘤组织学类型(p < 0.001)及肿瘤体积(p = 0.006)存在显著差异。EPP及PD组上皮样型肿瘤患者的OS分别为26个月vs. 59个月,非上皮样型肿瘤患者的OS分别为11个月vs. 21个月。

结论:1)双药联合(吉西他滨/顺铂)方案HIOC疗法对于无论EPP或PD外科治疗的MPM患者均是安全可行的。2)配伍细胞保护剂情况下,顺铂与吉西他滨的最大耐受剂量分别为175 mg/m2及1000 mg/m2。3)新疗法的并发症发生率及死亡率与单纯手术治疗相当(JTCVS 2004; 128:138-46)。4)同已发表的单药HIOC相比,吉西他滨/顺铂双药联合方案HIOC可能改善上皮样型MPM患者预后,而非上皮样型则未明显获益。

4. Lung Adenocarcinoma with Perioperatively Diagnosed Pleural Seeding: Is Main Tumor Resection Beneficial for Prognosis?

围术期诊断胸膜播散的肺腺癌:切除主要病灶可否改善预后?

Chi Li, Shuenn-Wen Kuo, Hsao-Hsun Hsu, Mong-Wei Lin, Jin-Shing Chen

National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan

目的:本研究旨在探究切除主要病灶可否改善围术期诊断胸膜播散的肺腺癌患者的预后。

方法:自2006年1月至2014年12月回顾性分析前瞻性肺癌数据库资料,共计43例术中确诊胸膜播散的肺腺癌患者被纳入研究。所有患者术前均行胸部CT及PET评估,术前分期检查均未能发现胸膜转移或肺外远隔转移征象。是否切除主要病灶或仅行胸膜活检方式由外科医师术中斟酌决定。

结果:30例患者行主要病灶及所有可见胸膜转移灶切除术(原发肿瘤切除组)。手术方式包括肺叶切除(n=13; 43%)及亚肺叶切除(n=17; 57%)。另外13例患者仅行胸膜活检(开关胸组)。两组患者无论年龄、性别、合并症、术前肺功能、ECOG功能状况、肿瘤大小、临床T及N分期、EGFR突变频率、新辅助及辅助治疗均无明显差异。原发肿瘤切除组较开关胸组的手术耗时更久(202分钟vs.76分钟,p = 0.03)。包括失血量、住院时间及手术并发症等其余围术期指标差异均无统计学意义。外科治疗方式是唯一预后影响因素。原发肿瘤切除组无论无进展生存(3年PFS:44.5% vs. 0%; p = 0.009)或者总生存(3年OS:82.9% vs. 38.5%; p = 0.013)均明显优于开关胸组。其中位OS期分别为30个月及24个月。进一步对两组患者的无进展生存进行精细划分发现,原发肿瘤切除组的局部无进展生存(p = 0.002)及区域无进展生存(p = 0.026)较开关胸组均具有明显优势。两组患者发生远处转移时间无显著差异(p = 0.083),但是原发肿瘤切除组患者的远隔转移无进展生存期更长。

结论:基于本研究发现,我们推荐原发肿瘤切除联合可见胸膜转移结节根治性切除方式以改善围术期期确诊胸膜播散的肺腺癌患者无进展生存及总生存。

5.  Lymph Nodal Metastasis in Thymic Malignancies-Results of the Chinese Alliance for Research in Thymomas Prospective Observational Study

胸腺癌淋巴结转移规律:中国胸腺肿瘤研究联盟前瞻性观察性研究结果

Wentao Fang1, Zhitao Gu1, Yun Wang2, Liewen Pang3, Weiyu Cheng4, Yi Shen4, Peng Zhang5, Yongyu Liu6, Chun Chen7, Xinming Zhou8, *Keneng Chen9, Yangchun Liu10, Jianhua Fu11, Jianyong Ding12, Lijie Tan12, Yongtao Han13, Yin Li14, Zhentao Yu15, Teng Mao1, Jun Yang1, Kejian Cao1

1Shanghai Chest Hospital, Shanghai, China; 2West China Hospital, Chengdu, China; 3Huashan Hospital, Shanghai, China; 4Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao, China; 5Tianjin Medical University, Tianjin, China; 6Liaoning Cancer Hospital, Shenyang, China; 7Fujian Medical University, Fuzhou, China; 8Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou, China; 9Peking University, Beijing, China; 10Jiangxi People’s Hospital, Nanchang, China; 11Sun Yat-sen University, Guangzhou, China; 12Zhongshan Hospital, Shanghai, China; 13Sichuan Cancer Hospital, Chengdu, China; 14Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, China; 15Tianjin Medical University, Tianjin, China

目的:胸腺癌淋巴结的真实转移率尚不清楚,并且淋巴结清扫对于胸腺癌的临床意义也不明确。本研究通过中国胸腺肿瘤研究联盟(ChART)多中心前瞻性观察结果,旨在确定胸腺肿瘤淋巴结转移率及相关危险因素。

方法:自2014年6月至2015年8月,未经诱导治疗而直接行全胸腺切除及有意识地淋巴结采样或清扫的胸腺肿瘤患者前瞻性被纳入研究。肿瘤分期采用国际胸腺癌协组织提案的UICC分期系统。本前瞻性研究结果与既往发表的ChART回顾性研究结果进行比较。

结果:共计275例患者入组研究。平均淋巴结清扫站数及数目分别为3.1站及4.9个。其中15例(5.5%)患者发生淋巴结转移(41枚,3.04%)。N1及N2淋巴结转移率分别为73.3%(11/15)及60%(9/15)。5例(33.3%)患者发生同时性N1及N2淋巴结转移,6例(40%)发生多站淋巴结转移(神经内分泌肿瘤37.5%,胸腺癌8.3%,胸腺瘤0.4%,p < 0.001),仅2例(13.3%)发生双侧淋巴结转移(均为神经内分泌肿瘤)。A型或B1型胸腺瘤均未发生淋巴结转移。胸腺瘤,胸腺癌及神经内分泌肿瘤的淋巴结转移率分别为2.1%,25%及50%(p < 0.05),T1~T4期胸腺癌淋巴结转移率分别为2.7%,7.7%,18.4%及50%(p < 0.001)。同既往发表结果相比较,所有组织类型及T分期的淋巴结转移率均明显升高。单因素分析结果提示,WHO组织类型、T分期、肿瘤大小、双侧或深处纵隔淋巴结活检均与淋巴结转移检出相关。多因素分析结果表明,组织亚型B3/胸腺癌/神经内分泌肿瘤(p = 0.001, HR 9.857, 95%CI 2.522-38.521),T3期或以上(p = 0.009, HR 2.281, 95%CI 1.229-4.23),深处纵隔淋巴结采样(p = 0.015, HR 5.96, 95%CI 1.418-25.05)均预示淋巴结转移风险。基于组织类型及T分期,将患者分为低危组(192/275, 69.8%),其中T1~T2期及A~B2型胸腺肿瘤淋巴结转移率仅0.5%(1/192);高危组(83/275, 30.2%)即T3期以上或B3型胸腺肿瘤淋巴结转移率达16.9%(14/83)。
 

结论:胸腺恶性肿瘤的淋巴结转移率明显高于既往报道结果。有意识地及广泛地淋巴结清扫可提高淋巴结转移检出率,并且提高分期准确率。淋巴结转移更多见于侵袭性组织类型及更晚T分期,并且常表现为多站或区域性淋巴结转移。高危患者应推荐应推荐给系统性前侧及深处纵隔淋巴结清扫。

AME学术记者:康晓征

副主任医师,医学博士,北京肿瘤医院胸外一科。中国临床肿瘤学会CSCO肺癌学组青年委员,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员,国际肺癌研究协会IASLC会员,美国临床肿瘤协会ASCO会员,美国癌症研究协会AACR会员,美国胸外科学会STS会员,欧洲胸外科学会ESTS会员,2016年度北京市优秀人才培养资助青年骨干。 

AME学术记者:张敏

重庆医科大学附属第一医院胸外科主治医师,医学博士,中国医促会胸外科分会青年委员,重庆市欧美同学会会员。

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