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AATS 2017 亮点抢先睹(二)| 肺部移植和肺功能衰竭

Published at: 2015年第1卷第S1期

沈建飞
关键词:

专题报道2:肺部移植和肺功能衰竭

在本次年会中“肺部移植和肺功能衰竭”专题,研究者分别报道了(1)肺分配评分(LAS)或可改善肺移植患者的生存率;(2)体外生命支持作为肺移植的桥梁,虽然预后较单纯接受肺移植的患者差,但是不失为一种有效的选择;(3)早期使用体外膜肺氧合(ECMO)可改善流感相关成人ARDS的预后,早期使用ECMO可增加患者的远期生存率;(4)肺叶移植术支气管残端处理,该研究介绍不同肺叶移植术中的残段处理方案,或许对你有所帮助;(5)肺移植及冠脉搭桥同期手术并不影响患者的疗效,对于合并冠脉狭窄的肺移植患者或许同期手术也是不错的选择。

1. Lung Transplantation in the Era of Lung Allocation Scoring: A Single Center Experience of 1500 Patients

肺分配评分(LAS)时代:单中心1500例肺移植的经验分享

Keki Balsara, *Alexander Krupnick, Ramsey Hachem, Elbert Trulock, Chad Witt, Derek

Byers, Roger Yusen, *Bryan Meyers, G. Alexander Patterson, *Varun Puri, *Daniel Kreisel Washington University, St. Louis, MO

过去30年,肺移植已成为终末期肺疾病的重要治疗手段。2005年,美国根据肺疾病严重程度引进了肺分配评分(LAS)系统来进行肺源分配。随着供体和受体标准的放宽、以及肺移植围手术期和术后长期管理的成熟,美国肺移植的数量逐年上升。在此,Balsara等报告其中心在引进LAS系统前后的肺移植经验。

该研究回顾分析其中心1988年至2016年间,共接受肺移植治疗的1500例成人患者。分为:1组—引进LAS系统前(1988年4月-2005年4月,792例)和2组—引进LAS系统后(2005年5月-2016年9月,708例)。

研究结果显示,引进LAS前后各期间器官分配患者的临床病理数据差异显著。1组患者平均年龄为48±13岁, 51%(404)为男性患者。受体包括肺气肿(52%,412例),肺囊性纤维化(18.2%,144例),肺纤维化(16.1%,128例)和肺血管源性疾病(7.2%,57例)。双肺移植(77.7%,615例)明显多于单肺移植(22.3%,177)。2组平均年龄为50±14岁, 男性患者占59% (430例)。疾病包括肺纤维化(46%,335例),肺气肿(25.8%,188例),囊性纤维化(1.6%,11例)。双肺移植(96.2%,681例)远远多于单肺移植(3.8%,27例)。

1组和2组的原发性移植物功能障碍(PGD)的三年发病率分别为22.1%(175例)、31.6%(230例),p <0.001。尽管两组患者的住院死亡率无统计学意义(4.4% vs 3.5%,p<0.4);但1组和2组的1年生存率分别为81.6%、91.4%,组间差异有统计学意义,p<0.02。

从上述研究结果看来,研究期间内因肺纤维化而接受移植治疗的患者数量明显增加;积极的选择供体/受体可能导致PGD的发生率更高。然而,这并没有影响患者的住院治疗或1年生存率,事实是近年来移植患者的1年生存率得到显著改善。这表明,放宽供体和受体标准,加之对PGD和长期慢性排斥反应的准确理解,能增加移植数量并延长生存时间。

2. Extracorporeal Life Support as a Bridge to Lung Transplantation: Experience of a High-Volume Transplant Center

体外生命支持作为肺移植的桥梁:大样本量肺移植的经验分享

Konrad Hoetzenecker, Laura Donahoe, Jonat han C. Yeung, Eddy Fan, Niall D Ferguson2, Lorenzo Del Sorbo, *Marc de Perrot, Andrew Pierre, *Kazuhiro Yasufuku, Lianne Singer, *Thomas K. Waddell, *Shaf Keshavjee, *Marcelo Cypel

University of Toronto, Toronto, ON, Canada

近年来,体外生命支持(ECLS)作为肺移植的桥梁,越来越多地应用于疾病恶化、等待肺移植(LTx)患者。然而,这种做法相关的系统性描述很少。 鉴于此,Hoetzenecker等完成了该项研究,旨在回顾分析过去10年该中心的肺移植经验。

本研究纳入2006年12月至2016年9月,接受肺移植治疗的1111例患者。收集该中心的ECLS及移植数据库中的临床病理数据,使用SPSS 23(SPSS Inc.,Chicago,USA)软件进行统计分析。

71例患者(平均年龄38岁,范围18-62岁)使用了ECLS过渡以等待肺移植,其中11例(16%)成功移植。LTx前的ECLS平均时间为14天(范围0-95天);LTx患者最常见的基础病为肺囊性纤维化(n=26,37%),23%为肺纤维化(n=16)、18%为肺动脉高压(n=13)。

32%患者使用了单侧双腔静脉插管。62%(8/13)肺动脉高压患者通过PA/LA Novalung桥接;其中18%患者的桥接方式必须至少更换一次。ECLS中拔管患者25例(35%),行气管切开术患者14例(20%)。26名(37%)患者能够活动,其中可完全走动/跑步14例,可行床上锻炼6例,站立/步行4例,悬吊2例。

63例(89%)ECLS患者成功存活到LTx。意向性移植治疗患者的1年、3年、5年生存率分别为66%,58%、48%。ECLS桥接后再移植的生存率显著低于首次肺移植患者,中位生存期分别为15月(95%CI 0-31)、60月(95%CI 37-83),p=0.045。虽然本研究无法确定决定成功桥接的具体因素,但更多(88%vs.60%)无ECLS患者没能等到LTx。

总之,该中心移植的结果表明,ECLS桥接后再移植的生存率较低并且这部分患者需严格筛选。适合ECLS桥接后行首次肺移植治疗患者的术后短期、长期预后均比较可观。

3. Early Initiation of Extracorporeal Membrane Oxygenation for Influenza Associated Adult Respiratory Distress Syndrome Improves Survival

早期使用体外膜肺氧合可改善流感相关成人ARDS的预后

Desiree A. Steimer, Omar Hernandez, Kaitlyn J. Lingle, Rajasekhar Malyala2 Patrick R. Aguilar, Brian Lima, *David Mason, Gary S. Schwartz

Baylor University, Dallas, TX

继发于甲型流感A(H1N1或非H1N1)或B的ARDS患者使用静脉体外膜肺氧合(ECMO)治疗后可使生存获益,鉴于此,Steimer等完成了该项研究,旨在探讨其相关的临床病理特征。

该研究回顾性分析了2013年至2016年,该中心继发于流感的ARDS、且需要ECMO支持治疗患者的临床数据。根据患者疾病的稳定性,由当地医院插管并使用ECMO支持运输至该中心或本中心插管用ECMO支持。纳入患者均行奥司他韦治疗10天。

本研究的主要终点事件为出院后30和90天存活率,次要终点事件包括从入院到开始到使用ECMO时间,持续ECMO的时间,重症监护室(ICU)和住院天数(LOS),持续机械通气和继发性器官功能障碍的时间。

该研究发现,继发于流感病毒的ARDS采用静脉ECMO支持治疗患者共21例。通过病毒亚型分析显示:甲型流感病毒A,H1N1(n=11),非H1N1(n=8);乙型流感病毒2例。76%患者(n=16)ECMO脱机成功,出院率为57%(n=12)。出院患者的30天和90天存活率100%。H1N1患者的存活率为72%(n=8)。

研究显示,入院后48小时内插管患者的远期生存率达80%;入院后2-5天插管患者的远期生存率为50%,5天后插管为29%。持续ECMO的平均时间为9.9±4.5天;上呼吸机平均天数为24±11天。住ICU平均天数为23.4±12.7天;LOS为27.7±17天。52%(n=11)患者发生肾功能衰竭需要透析,其中5例患者出院前肾功能得到恢复。

从上述研究结果看来,流感相关的ARDS患者采用静脉ECMO治疗方式安全可行,早期使用ECMO可增加患者的远期生存率。Steimer等建议,继发于流感的ARDS患者应转诊于具备ECMO治疗中心,且ECMO支持治疗的最佳时间为入院48小时内。

4. Management of Bronchial Stump in Lobar Lung Transplantation

肺叶移植术支气管残端处理的相关研究

Hidenao Kayawake, *Toyofumi Fengshi Chen-Yoshikawa, Akihiro Aoyama, Hideki Motoyama, Masatsugu Hamaji, Kyoko Hijiya, *Hiroshi Date

Kyoto University, Kyoto, Japan

肺移植主要用于治疗晚期肺疾病患者。肺移植术中的肺叶移植有两种方式:活体肺叶移植和尸体供体肺叶移植。在肺叶移植术中,支气管残端的并发症及其处理至关重要。因此,Kayawake等完成了该项研究,对肺移植术后支气管残端的处理进行回顾分析。

该研究纳入2008年6月至2016年8月,行肺移植(72名活体供体肺叶移植和73名尸体供体肺叶移植)治疗的共145例患者。肺叶移植80例,其中72例活体供体肺叶移植和8例尸体供体肺叶移植。通过对80例肺叶移植患者的支气管残端处理及其结果,进行回顾性统计分析。

研究者发现,72例活体肺叶移植患者中,14例保留了支气管残端。其中12例患者的术式为活体供肺倒置移植和2例活体供肺单叶移植+对侧全肺切除术。前12例患者进行受体左主支气管和倒置肺叶进行吻合。因此,受体左下肺叶支气管残端残留。后2例患者的左主支气管残留。残端钉合后并通过缝合加固,均无并发症发生。

8例尸体供体肺移植中,对供者进行11次肺叶切除术,包括1次右上肺叶切除,4次右肺中叶切除,2次右肺下叶切除,3次左上肺叶切除,1次左下肺叶切除。其中2次右肺中叶切除在移植后进行,供者因此遗留了2个残端并通过缝合加固。

余下的6例患者支气管吻合的策略是避免残留供体支气管残端。3例患者经背侧行供者肺叶切除,吻合术分别在受体的主支气管或中间支气管间、以及不遗留残端的供体肺叶支气管之间进行。3例患者的吻合在供体和受体的叶支气管间进行,存在受体残端残留,但支气管残端均未发生并发症。

从上述研究结果看来,Kayawake等认为对肺叶移植的患者进行残端缝合加固或单纯吻合是有必要的,此外,该中心在肺叶移植中对支气管残端的处理是成功的。

5. A Propensity Score Matched Study of Lung Transplant Surgery and Concomitant Coronary Artery Bypass Surgery

肺移植手术及冠脉搭桥术的倾向性评分匹配研究分析

*Yoshiya Toyoda, Suresh Keshavamurthy, Jesus Gomez-Abraham, Tomo Yoshizumi, Francis Cordova, Kartik Shenoy, Albert J. Mamary, Brian O'Murchu, Riyaz Bashir, Gerard Criner, Huaqing Zhao, Abul Kashem Temple University, Philadelphia, PA

Toyoda等已报道,在肺移植(LTx)术中行冠脉搭桥手术(CABG)的可行性。尽管在冠心病患者中存在相关禁忌症,且先前研究中缺乏倾向性匹配分析,但研究结果仍显示其疗效良好。鉴于此,该研究旨在对两组进行或不进行冠脉搭桥的肺移植患者进行倾向性得分匹配(PSM),并对比两组患者在肺移植手术过程中进行其他外科手术后的生存结果。

该研究纳入2012年3月到2016年8月,进行肺移植术治疗的240例患者,LTx+CABG 17例,单纯肺移植223例。根据患者年龄,身高,体重,体质指数,以及其他特征进行了PSM后,对17名LTx+ CABG患者以及34名单纯肺移植患者进行统计分析。

两组患者的年龄和身高相似,为66±1 岁(p=0.852)、67±1 英寸(p=0.699)。两组患者LAS相似60±5 vs 60±4,p=0.889。供者年龄和身高相似35±2 vs. 34±2 (p=0.681)和67±1 vs. 66±1(p=0.487)。两组受体性别(3F, 14M vs 8F, 26M)无显著差异,p=0.238。供者性别亦无显著性差异(p=0.223)。

肺移植手术无显著区别(DLT vs 其他,p=0.120);基础疾病诊断上无显著性差异(COPD、 IPF、其他,p=0.454);手术切口无显著性差异,两组间中位生存期相似,CPB、ECMO以及其他适应性操作均没有显著性差异。

LTx+CABG组患者的一年生存率为100%,3年生存率为80%;单纯肺移植患者1月生存率为97%,3月生存率94%,半年生存率为91%,1年生存率为83%,3年生存率为74%。两组生存期的Log-rank检验结果显示,p=0.215。

所有的冠脉搭桥手术均在心脏不停跳情况下进行,脱泵(7例),心肺搭桥(7例),静脉-动脉体外膜肺氧合(3例)。手术入路根据肺和冠脉手术暴露情况决定,包括正中胸骨切开术(7例),前胸廓切开术(7例)和蚌壳切口(3例)。92%(11/12)患者将左侧乳内动脉用于左前降支,而大隐静脉则用于所有其他患者(15例)。

从上述PSM研究的结果看来,肺移植术伴随冠脉搭桥手术的预后良好,与单独肺移植的术后结果相似。考虑到外科手术方式如脱泵和不脱泵,多种手术方式和置管的选择,对于部分患者同时行肺移植+冠脉搭桥术或许是一个很好的选择。

作者简介:沈建飞

医学博士,浙江省台州医院,住院医师。J Thorac DisAnn Transl Med杂志的Section Editor。在JCO、JTCVS、JSO、JTD等学术期刊发表SCI论文25篇,其中第一/共一15篇。

欢迎读者针对摘要内容提问,请在留言区留下您的问题,届时我们将现场采访参会专家。

另外,AME出版社在本次学术外科周的展位号是620(参见图1红色圆圈),欢迎诸位届时莅临AME展位共同探讨和交流。

图1. AME出版社的展位号是620

图2. AME出版社展位效果图

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