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AATS 2017 亮点抢先睹(一)| 普胸外科的实践管理与经济学分析

Published at: 2015年第1卷第S1期

沈建飞
关键词:

美国心胸外科协会(American Association for Thoracic Surgery,AATS)是世界胸心外科领域最负盛名的学术组织。今年美国时间4月29日-5月3日将迎来美国胸心外科协会 (AATS) 100周年纪念庆典。AME编辑团队将联合国内胸心外科医师,推出AATS 2017专题系列报道。

专题报道1:普胸外科的实践管理与经济学分析

在本次年会中“普胸外科的实践管理与经济学分析”是比较有意思的一个专题,研究者分别报道了(1)术后快速康复(ERAS)可降低肺癌切除术后并发症的发生率,这是时下的热门话题;(2)执业护士主导肺癌筛查、偶然肺结节诊断和烟草相关性疾病项目可增加医疗机构收入,中国是否也可以明目张胆的在学术会议上说我要开展肺癌筛查增加收入?(3)显著减少VATS肺叶切除的费用对患者预后影响不大,这个话题小编不评论;(4)机器人胸外科手术或可使医院出现亏损,做的越多亏损越多。

1. The Impact of Enhance Recovery After Surgery (ERAS) Protocol Compliance on Morbidity from Resection for Lung Cancer: Experience from a UK Specialist Center

术后快速康复(ERAS)对肺癌切除术后并发症发生率的影响

Luke J. Rogers1, David Bleetman2, David E. Messenger3, Natasha A. Joshi3, L. Wood3, N. J. Rasburn3, T. Batchelor3
1Derriford Hospital, Plymouth, United Kingdom; 2Barts Heart Centre, London, United Kingdom; 3Bristol Royal Infirmary, Bristol, United Kingdom

相比标准治疗方案,胃肠道术后快速康复(ERAS)可改善患者的短期疗效。目前,ERAS已成为衡量手术疗效的一个关键指标。胸外科ERAS的结果源于近期的一些有限的数据。鉴于此,Rogers教授等完成了一项研究,旨在确定哪些因素可预测恶性肿瘤切除术后ERAS的并发症发生率。

该前瞻性研究纳入英国地区转诊中心2012年5月至2014年6月,接受肺恶性肿瘤切除术、术后采用ERAS方案治疗的患者。根据ERP方案中的14个因素,对术后患者进行标准化管理,方案中的关键数据均符合个体化特征、病理生理学和术后因素等。主要观察指标为术后30天的并发症发生率,并根据Clavien-Dindo系统分类。通过Logistic回归模型确定并发症发生率的独立危险因素。

该研究共纳入583例接受肺切除术的患者,其中428例(73.4%)接受VATS切除。行楔形切除术、肺叶切除术患者分别为237例(40.7%)、331例(56.8%)。209例(20.9%)的胸科评分≥2%。发生并发症的患者201例(34.5%),其中57例(9.8%)并发症较严重(Clavien-Dindo III和IV)。术后中位住院时间为4天(范围1-67天),术后30天内死亡患者6例。

研究显示,ERAS和并发症发生率存在负相关(p=0002)。肺叶切除(风险比OR=1.87,95%CI:1.26-2.78,p=0.002)、≥2次切除(OR=2.06,95%CI:1.22-3.47,p=0.007)、应用抗生素诱导(OR=0.37 ,95%CI:0.15-0.93,p=0.035)、早期活动(OR=0.62,95%CI:0.42-0.93,p=0.020)和遵从ERAS方案≥12因素(OR=0.60,95%CI:0.39-0.91,p=0.016)是预测术后并发症发生率的独立风险因素。

从上述研究结果看来,增加ERAS方案的遵从性可减少术后并发症发生率。术后管理中应用抗生素诱导和早期活动(术后24小时内)是ERAS方案中预测并发症发生率的强有力依据。

2.The Economic Impact of a Nurse Practitioner Directed Lung Cancer Screening, Incidental Pulmonary Nodule, and Tobacco Cessation Clinic

执业护士主导肺癌筛查、偶然肺结节诊断和烟草相关性疾病项目的经济价值
 

Christopher R. Gilbert1, Joelle T. Fathi1, Rob Ely1, Hannah Modin2, Candice L. Wilshire1, Ralph W. Aye1, *Alexander S. Farivar1, *Brian E. Louie1, Eric Vallieres1, Jed A. Gorden1
1Swedish Cancer Institute, Seattle, WA; 2Northwell Health Center for Learning and Innovation, New Hyde Park, NY

最近,随着美国国家肺癌筛查试验结果的公布和医疗保险和补助服务中心(CMS)筛查项目的批准,肺癌筛查项目(LCSP)在美国越来越普遍。尽管LCSPs存在需求和监管的问题,但这些项目的可行性一直以来并不明确。近日Gilbert等完成了一项项研究,旨在回顾性分析执业护士(ARNP)主导、通过编程实现的肺癌筛查、烟草相关疾病、偶然肺结节诊所和戒烟服务项目的经济价值。

该研究回顾性分析2013年8月至2016年8月上述项目的相关收入,在胸外科和肺介入科等授意、由ARNP独立主导、全天致力于以上项目的行政和临床管理。门诊评估和治疗相关费用代码(E&M),专业检查费(CPT),设施相关检查费(DRG)和非卧床的支付类别(APC),相对价值单位(RVUs)。收入经2016 CMS数据表标准化、RVUs用国家转换因子(35.8043)处理;ARNP计费相关的RVUs调整为85%。

该研究共评估694例完成上述项目的患者,75%(518/694)为LCSP。与项目相关的总收入达733336美元。E&M咨询产生收入为168372美元(5440.17 RVUs),其中ARNP产生收入149655美元(4917.41 RVUs)。

48例(7%)患者因影像学异常或发现新疾病接受了75项检查/操作,其中支气管镜检查-11,经胸壁穿刺活检-16,肺切除术-19,内镜手术-13,前肠手术-9,非胸腔手术-7;由此而生成的专业CPT收入总计60015美元(1676.19 RVUs)。从这些程序/操作中的设施收入(DRG和APC)向医疗系统增收504949美元。

总之,从上述研究结果看来,ARNP主导的肺癌筛查、偶然性结节和戒烟服务项目可为胸外科和肺介入科等部门、以及医疗系统增加收入。ARNP发现,当前年薪的中位数为98190美元,上述项目的花费与其工资(和利益)直接相关,给相关医疗机构实现更大的经济效益。这种潜在的额外收入似乎与确诊新的及继发性疾病、进一步专科检查和手术相关。

3. Intraoperative Costs of VATS Lobectomy can be Dramatically Reduced without Compromising Outcomes

显著减少VATS肺叶切除的费用对患者预后影响不大

Michael T. Richardson, Leah M. Backhus, *Mark F. Berry, Kelsey C. Ayers, Mehran Teymourtash, *Joseph B. Shrager

Stanford University, Palo Alto, CA

Richardson等通过完成本研究,旨在探讨在VATS肺叶切除术中术者器械使用选择会影响手术花费,那么减少部分花销是否会增加患者术后的并发症发生率或死亡率呢?

该研究回顾性分析2009年至2014年间,该医疗中心的两位术者分别完成的VATS解剖性肺切除术手术及患者的临床病例资料,分为术者A-不注重成本组、术者B-注重成本组。医院住院费用分为术中和术后花费。由不同术者和成本差异所造成的成本/结果进行比较分析。此外,该医疗机构同意出示相对的部分成本数据。

该研究发现,接受VATS肺叶切除术患者共170例,其中A组100例,B组70例。两组患者的FEV1%、年龄、主要并发症无显著差异(p>0.05)。11例(6%)由VATS中转为胸廓切开术(A组6例,B组5例,p=0.76)。A组患者的平均住院费用较B组患者多24%,组间差异显著(p=0.0026)。两组患者成本差异主因是术中的不同花费,A组患者术中花费达85%,明显高于B组(p<0.0001)。不同外科术者所造成的总成本差异占63%。

两组术者术中花费的最大组分是切割缝合器的使用,术者A组占术中总费用的48%,明显高于术者B组。然而,不同术者间的术中成本差异主要是其他器械的选择/使用,包括商业投资、能源设备和密封剂等,这些花销高达术中费用55%。术者A组患者的平均手术时间较B组长25%(p<0.0001),但因此产生的手术室花费只占总成本差异的11%。

术者A组VATS肺叶切除术的总费用与同期行开胸肺叶切除术(n=100)治疗患者的费用类似,术者B组患者的总住院费用较开胸患者少24%。术者A/B行VATS肺叶切除术治疗患者的术后置胸管时间、漏气持续时间、住院天数和主要并发症均无显著差异(p>0.20)。

从上述研究结果看来,不同术者VATS肺叶切除术的花费存在差异,且主要由一次性器械的使用决定。外科医生可通过尽量使用低成本、低利润的一次性器械来减少VATS肺叶切除的术中及住院总费用,而不影响术后结果。由此,VATS肺叶切除术的成本可远远低于开胸肺叶切除术。

4. Financial Impact of Adapting Robotics to a Thoracic Practice in an Academic Institution

机器人胸外科手术应用的财务影响分析

*Abbas E. Abbas, Sam Weprin, Kimberley Muro, Charles Bakhos, *Larry Kaiser

Temple University, Philadelphia, PA

在目前的医疗环境下,为患者提供高质量、低成本保健的压力越来越大。因此需求,也导致了可改善病人诊疗的高新尖技术的竞争。过去十多年里,机器人手术量的增加及许多研究兜售其好处,从而迫使医院为保持竞争力而采购手术机器人。研究显示,机器人辅助胸外科手术(RATS)比传统内镜或开放手术更加昂贵。鉴于此,Abbas等在其机构内开展本研究,旨在评估RATS和非机器人胸科手术的财务影响。

本回顾性研究纳入2014年至2015年接受机器人辅助手术治疗患者的年度财政情况(FY)。收集机器人手术>20例/年,医疗机构中胸外科和其他科室的手术量、手术时间、住院时间(LOS)、病例组合指数(CMI)、直接和间接成本、医院费用、手术费用、和边际收益(CM)等。直接成本包括工资、机器人等一次性用品、机器折旧分配、维护和非机器人仪器费用。对住院和门诊检查的财务影响也进行了分析。

在2014 FY,101例(总机构为519)患者接受RATS治疗,平均CMI为2.94,平均住院天数为5.96天。纯收入为3383220美元,其中直接成本1839847美元、间接成本1507774美元,CM为1133430美元,净收益为35598美元。与其他3家机构相比,显示净亏损或收益较小。

在2015 FY,157例(总机构为627)患者接受RATS治疗,平均CMI为2.69,平均住院天数为5.6天。纯收入为5874982美元,其中直接成本2764357美元、间接成本2708433美元,CM为2669375美元,净收益为411593美元。同年度与其他4家机构相比,显示净亏损或收益较小。2014和2015 FY,18例门诊患者接受RATS检查,结果显示CM为负1091美元、净亏损62727美元。

总之,从上述研究结果看来,如胸外科等需求高灵敏度的服务可带来高CM/例,特别是可缩短LOS。低CMI检查则可能无法提供足够高的CM以抵消固定和可变成本。机器人门诊手术会由于报销比例不包括直接成本,而致更大的损失。医院应该优先分配机器人资源给住院患者,CMI较高且LOS更短。

作者简介:沈建飞

医学博士,浙江省台州医院,住院医师。J Thorac DisAnn Transl Med杂志的Section Editor。在JCO、JTCVS、JSO、JTD等学术期刊发表SCI论文25篇,其中第一/共一15篇。

欢迎读者针对摘要内容提问,请在留言区留下您的问题,届时我们将现场采访参会专家。欢迎阅读同期推送的下一篇微信:《AATS 2017 亮点抢先睹(二)| 肺部移植和肺功能衰竭》

另外,AME出版社在本次学术外科周的展位号是620(参见图1红色圆圈),欢迎诸位届时莅临AME展位共同探讨和交流。

图1. AME出版社的展位号是620

图2. AME出版社展位效果图

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