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​反复抽搐晕厥,你能想到什么?

Published at: 2015年第1卷第S1期

谭伟
关键词:

经历

作为一个医生,如果你在值班的时候收到一个以“反复抽搐伴晕厥2年,再发4小时”为主诉的患者,在进行诊断及鉴别诊断的时候,你能想到哪些疾病?是癫痫发作?低钙血症?还是癔症?

在ICU轮转期间,我就接诊过一例这样的病患。患者,女,68岁,自2年前无明显诱因开始出现反复的抽搐伴晕厥,家人观察到发作时手足抽搐,双上肢屈曲,双下肢强直性伸直,双眼向上凝视,无口吐白沫,大小便失禁等,发作后患者感全身乏力,无头疼、头昏、心悸、呼吸困难、恶心、呕吐等不适,每次发作大约1分钟,可自行缓解,发作间歇时间不等,间歇期无特殊不适。入院4小时前,患者无明显诱因上述症状再次发作。起病以来,患者食欲稍减退,睡觉欠佳,多梦,精神尚可,大小便正常,体重无明显变化。既往史无特殊;否认吸烟、饮酒史;已停经,绝经后阴道无流血流液;否认家族内类似发作史。入院时查体:生命体征平稳,神清,全身皮肤巩膜无黄染,皮肤粗糙,头发稀疏,浅表淋巴结未扪及肿大,甲状腺不大,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。完善相关检验检查,血常规、小便常规、大便常规、肝功能、肾功能均无明显异常(其中碱性磷酸酶正常);电解质示钾4.4 mmol/L,钠Ⅰ37 mmol/L,氯90 mmol/L,钙1.48 mmol/L,磷2.3 mmol/L;空腹血糖5.6 mmol/L。

综合现有的检查资料,低钙高磷是一个很重要的发现,因此“顺此藤去摸瓜”,定会有所收获。我判断患者反复抽搐可能与低钙有关,首先应该迅速给予对症处理,解决患者抽搐晕厥的问题。在给予葡萄糖酸钙静推后,患者在很长一段时间内未再发抽搐,说明补钙治疗是有效的,这样更证实了我的初步判断,但具体的病因还是不明,需要继续“刨根问底”才行,否则不抓住根本,尽管现在患者看似“治好了”,但这也只是暂时的,以后肯定会再次发作。待患者病情稳定后,我们以低钙高磷为主线,进一步展开了更多检查:心电图示Q-T间期延长;胸片示心肺膈未见明显异常;脑电图检查未见明显异常;头颅CT检查见基底节区对称性斑片状钙化;眼科会诊诊断双眼白内障。“局势”越发明朗,最后给患者进行了PTH测定,结果显示该值减低,这下结果“水落石出”了,这个患者的病因为甲状旁腺功能减退症(甲旁减)。于是,经反复补钙、补镁,患者血钙渐上升至正常水平,抽搐未再发。出院后嘱患者高钙、低磷饮食,并服用葡萄糖酸钙、VD等药物,门诊随访血钙及血磷。随访期间,患者所有症状未再发。

体会

这个患者是以“晕厥原因待查”收入我科的,作为一个年轻医生,我接诊时考虑过颅内疾病、血管疾病、颈椎病、内分泌疾病、血液系统疾病、电解质紊乱等等。然而通过询问病史、详细的体格检查及检验结果,我意识到患者抽搐晕厥的原因可能是与反复低钙有关,然后联想到甲状旁腺疾病。后来通过脑电图排除了癫痫,CT排除了其他颅内病变后,根据血钙低、血磷高、PTH低及心电图、CT表现,确诊为“甲状旁腺功能减退症”。

甲状旁腺功能减退症多继发于甲状腺全切除术或甲状旁腺切除术后,或为损伤所致。罕见的为先天性甲状旁腺功能减退。本症是甲状旁腺素(PTH)分泌过少而引起的一组临床症候群,表现为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少或不能测得,它引起脑内钙化机理尚不十分清楚,可能与甲状旁腺功能减退症时钙磷代谢障碍有关。

通过收治这个患者,让我了解到,在临床工作中,要认真询问病史、详细进行体格检查并认真分析化验结果,综合对待每个症状,在排除其他所有可能后,步步深入,找到疾病的病因所在,从而彻底解除患者的病痛。

点评

在临床上遇到反复抽搐晕厥的病例首先会想到甲状旁腺功能减退症,这对我们内分泌科大夫是非常重要的,而且本病例低钙、高磷、低PTH血症,具有典型的甲旁减生化改变。很多临床内分泌大夫对糖尿病、甲亢及甲减都很了解,但对钙磷代谢及甲状旁腺疾病了解相对较少。本病例对青年临床大夫了解钙磷代谢及甲状旁腺疾病有一定的启示作用。但是,本病例也应该补充是否有脑外伤及脑膜炎史。此外,在补钙方面,补充葡萄糖酸钙是不妥当的,因为葡萄糖酸钙的吸收率很低,应该补充碳酸钙等。

——向光大教授

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