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一图看懂循证要旨

Published at: 2015年第1卷第S1期

甫寸
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这是著名的Cochrane协作网的标志。(见图1) 

图1 Cochrane协作网标志

Cochrane是何许人也?Google一下,或者在丁香园循证版搜索一下看看;或者进入如下网站http://www.cochrane.org/,探个究竟。

如果希望真的掌握偱证,请跟随我们的步伐,品尝循证的珍馐美味,有些菜是需要自己动筷子夹过来的。因为菜已经上桌,今天我请客,头道菜为你布好,后面的菜自己夹。

简单地说,Cochrane先生是循证思维的先驱(见图2),以他的名字命名的 Cochrane协作网是当前循证医学最重要的园地,承担着循证这艘大船最重要的补给,是学习循证最优良的港湾。也可以这么说,Cochrane协作网被看做是循证的娘家人。

图2 Archibald Leman Cochrane (1909~1988),CBE(司令勋章) FRCP(皇家内科医师学会会员),FFCM(皇家内科医学院公共医学科院士)。 

Archie Cochrane, c. 1949, photographed by Dr Albert Rinsler, at the UK Medical Research Council’s Pneumoconiosis Research Unit in Penarth, South Wales’。 Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s. 

Cochrane协作网标志由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。每个国家分中心的标志略有不同,可不是每个国家都有啊,目前有13个国家,注意看一下我们国家的,华西——中国循证医学中心的标志,最下面的菱形是个小熊猫。

每一个标志都代表了浓缩的精华,我们好好品味一下这个精华,越中间的位置当然越重要。

每一横线代表一个临床试验结果的可信区间,横线越短则试验精度越高,结果越肯定;垂直线即等效线 (代表OR=1)将圆一分为二,可用于判断结果差别有无统计学意义,以区别治疗效果,一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交,则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。也就是说,比较两者没有差别,圆形图内下方的菱形符号代表以上7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效,位于右边则表明治疗措施弊大于利。

这张图取自一个真实的Meta分析。该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。

七个试验的时间不同。第一个试验于1972年报道,至1991年,另外6项试验结果也相继报道,但7个试验结果不一致,该疗法是否利大于害,根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定:氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险,使早产儿死亡率下降30%~50%。所以,综合来看,这是一个非常有意义的合并,可以让真实浮出水面。

在没有这个系统评价之前,直至1989年,由于没有进行相关的系统评价分析和报道,多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡(还将耗费更多不必要的治疗费用)。

从这个典型的例子可以了解到,在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子,不胜枚举。

需要先说一下,这多个样本,必须经过严格的评价,是肯定的绝对的随机对照试验,质量过关。之后我们要花功夫看一看,是否满足临床同质性和统计学同质性,才能进行合并。

上面是说,合并要很慎重,合并以后的结果才会有意义。

这样多个样本的综合,可以尽量减少偏倚的可能性,这就是循证医学进行高质量文献合并的最初思想。在这个基础上,我们才可以更肯定地说,某项资料措施,究竟是否真的对该病有肯定的疗效。

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