中国实践

胸腔镜右上肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术

李小东 1 , 杨弘 1 , 郑映斌 1 , 黄清源 1
1 中山大学肿瘤防治中心胸科,中国广州

摘要

电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) 是目前微创胸外科的一个发展趋势,在肺癌手术中不但可以进行肺叶切除,而且可以进行区域淋巴结清扫。目前争论的焦点仍然集中在该术式清扫肺癌淋巴结的彻底性和手术的安全性。关于淋巴结清扫包括两部分,第一部分是叶间和肺门淋巴结,第二部分是纵隔淋巴结。本文展示了 1)叶间和肺门淋巴结不单独摘除,而是在手术过程中和肺叶整块取出;2)纵隔淋巴结切除采用系统性淋巴结清扫,而不是系统采样。关于安全性,本文清晰展示了完全解剖性切除的过程,每一条血管和支气管都解剖性游离,提示该手术是安全的。


引言

电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) 是目前微创胸外科的一个发展趋势,但目前争论的焦点仍然集中在该术式清扫肺癌淋巴结的彻底性和手术的安全性。本视频 (视频1)展示了右上肺癌的根治性切除(术前诊断:右上肺腺癌CT2N0M0),在一定程度上可以回应上述两个问题。

Video 1. VATS right upper lobectomy and systematic lymph node dissection for lung cancer.

操作技术

本手术采用4孔法,镜孔位于第7肋间腋前线,主操作孔位于第4肋间腋前线,副操作孔位于第9肋间腋后线,一助牵引孔位于第7肋间腋后线。术者站在患者腹侧。

进入胸腔后,松解胸腔粘连,探察可见肿瘤位于右上肺,直径约2.5厘米,活动度较好,肺门和纵隔淋巴结未见明显肿大淋巴结,胸膜腔未见明显肿瘤播散。由于术前已确诊为右上肺腺癌(CT2N0M0),决定行右上肺叶切除并纵隔淋巴结清扫术。

切开右上肺叶四周的纵隔胸膜(这样有利于减少血管和支气管游离过程中的损伤机会),然后由一助将右上肺向后牵引,暴露出前方肺门结构。首先游离出右上肺静脉并用血管 endo-GIA切断(注意防止损伤右中肺静脉)。然后游离并离断右上肺静脉后方的尖前支和后升支动脉,注意在血管游离过程中要将血管外膜切开,这样不易损伤血管。同时血管周围的叶间淋巴结和肺门淋巴结不要单独取出,而是将它们游离至血管远端,之后连同右上肺叶整块取出,这样更符合肿瘤外科的原则。接下来游离出右上叶支气管,用 endo-GIA切断 (注意第2隆突的淋巴结同样不要单独取出,而是将它们游离至支气管远端,之后连同右上肺叶整块取出)。最后用 endo-GIA切断水平裂和斜裂后半部分,并用标本袋取出右上肺组织。

右上肺叶切除后,接下来进行纵隔淋巴结清扫。淋巴结清扫的方向是由下至上,由前至后。清扫的顺序依次是第9组,3a组,2/4组,3P组和第7组淋巴结。纵隔淋巴结清扫采用的是系统性淋巴结清扫,而不是系统采样。

点评与讨论

4孔法与3孔/2孔法的优缺点

4孔法的优点在于保证了在任何时候都从每个切口进入一个器械,有效防止两器械在一个切口进入所致干扰引发的副损伤。而且在肺叶切除和淋巴结清扫过中能更好的暴露,减少翻动。4孔法的缺点在于增加了一个2厘米长的小孔。

淋巴结清扫的方法

在肺叶切除过程中,叶间和肺门淋巴结不单独摘除,而是将淋巴结游离至血管或支气管远端,之后连同右上肺叶整块取出;纵隔淋巴结清扫采用的是系统性淋巴结清扫,而不是系统性采样,这样更加符合肿瘤外科的原则。

致谢

声明:本视频不存在利益冲突,手术视频的患者已签署同意书。

Video 1. VATS right upper lobectomy and systematic lymph node dissection for lung cancer.

通讯作者: 李小东。中山大学肿瘤防治中心胸科,中国广州。Email: lixd@sysucc.org.cn.

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