中国实践

胸腔镜右下肺段切除术

范军强 1 , 常志博 1 , 叶辰阳 1 , 赵百亲 1 , 沈钢 1 , 柴莹 1
1 浙江大学医学院附属第二医院胸外科,杭州 31009,中国

摘要

目前对肺癌患者施行亚肺叶切除术仍然有争议,但是对于不能耐受肺叶切除的患者,如高龄、心肺合并症的患者,亚肺叶切除是较好的选择。对于肿瘤小于等于2 cm的患者,肺叶切除和肺段切除术具有相似的手术效果。一位术前合并慢性阻塞性肺病的患者,施行了胸腔镜右下肺段切除及纵隔淋巴结清扫术。手术采用三孔法,腋前线4肋间作3 cm小切口为主操作孔。术后患者恢复顺利。


介绍

肺叶切除和全肺切除+纵隔淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式, 但是对于不能耐受肺叶切除的患者,如高龄、心肺合并症的患者,亚肺叶切除,包括肺楔形段切除和楔形切除是较好的选择。目前对于肺癌施行亚肺叶切除术仍然有争议,文献报道亚肺叶切除较肺叶切除有较高的复发率,但5年生存率基本相仿。对于肿瘤小于等于2 cm的患者,肺叶切除和肺段切除术具有相似的手术效果。胸腔镜手术是肺癌根治的微创手术方法,肺段切除较肺叶切除具有更小的创伤,术后恢复更快。目前对于≤2 cm的原位腺癌也可施行肺段切除术。

该患者术前合并慢性阻塞性肺病,肺功能较差(FEV1 1.14 L,占预计值45.6%;MVV 54.57 L, 占预计值54.8%),胸部CT右下肺背段肿瘤,周围及肺门、纵隔未见转移淋巴结。术前CT引导下肿瘤穿刺活检,病理为:腺癌。因此施行右下肺段切除 (视频1)及纵隔淋巴结清扫术,术后患者顺利恢复

Video 1. Video-assisted thoracoscopic superior segmentectomy of the right lower lob.

手术技术

采用三孔法,腋前线4肋间作3 cm小切口为主操作孔,腋中线7肋间作1.5 cm置入10 mm穿刺器(Trocar)为胸腔镜观察孔,肩胛下线7肋间作0.5 mm切口为副操作孔。术者根据习惯站在患者的背侧。根据术前CT片定位,术中再探查肿瘤所在部位,确定靶肺段后再进行解剖。解剖叶间裂,在叶间裂处解剖、辨认、分离出肺动脉背段分支,以Hem-o-lock闭合背段动脉后断开。

切断下肺韧带,切开肺门周围的纵隔胸膜,切断支气管动脉,清扫隆突下淋巴结。再沿下肺静脉解剖背段静脉,也以Hem-o-lock处理。再解剖段支气管,清扫段间淋巴结,在切断支气管前,先鼓肺,确认为靶段支气管后以内镜切割闭合器(Endo-GIA)切断段支气管(蓝钉或绿钉)。最后处理段间裂,鼓肺后辨认出段分界,以内镜切割闭合器处理段间裂,切除标本。再行其余肺门、纵隔淋巴结的清扫。

术中从后侧5 mm副操作孔放吸引器及操作器械,5 mm的副操作孔减少对胸壁的损伤、特别是肋间神经的损伤。同时在操作过程中主刀拿吸引器来配合电凝及超声刀的游离,及时吸除积血及烟雾,保持视野清晰。

评论

肺段切除目前用于肺癌根治仍有争议,主要针对有心肺等合并症的患者,毕竟肺段切除较肺叶切除有较高的复发率,因此,对于心肺等主要脏器功能良好的病人,仍以肺叶切除为佳。该手术视频遵循了这一手术原则。该视频显露清晰,手术操作规范,各组淋巴结按规范清扫。但是对于胸腔镜扶镜的视野把握仍有欠缺,有些地方镜子未能及时调整。另外,纵隔淋巴结的清扫,最好做到淋巴结不破碎,以免造成阳性淋巴结的可能种植转移。

致谢

声明:所有作者均无利益冲突。

Video 1. Video-assisted thoracoscopic superior segmentectomy of the right lower lob.

通讯作者:范军强,M.D, PhD. 浙江大学医学院附属第二医院胸外科,浙江省杭州市解放路88号。Email: fanfun@126.com.

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