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个体化高剂量放疗对非小细胞肺癌更有效

Published at: 2015年第1卷第S1期

ChenYJ 1
1 Clinical Professor, Radiation Oncology, City of Hope Medical Center
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【编者按】JTD杂志日前邀请到来自美国癌症中心Joe Y. Chang教授和比利时勒芬大学的Dirk De Ruysscher医生组织了一期关于非小细胞肺癌增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗的专刊(hypo- and hyper-fractionated radiotherapy in non-small cell lung cancer using cutting-edge technologies)。同时,我们邀请到美国放疗专家Yi-Jen Chen教授对这一期进行解读,为“科研时间”的放疗专题拉开序幕。我们的编辑也将于9月赴美国参加今年的ASTRO大会,期待跟各位读者朋友见面。

在非小细胞肺癌(NSCLC) 的治疗中,与常规放疗相比增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗能改善总生存 。随着现代放疗技术的创新,增加单日或减少治疗次数通常可以给予更高生物等效剂量,得到更好的临床疗效而不出现明显的副反应。 这些新技术包括肿瘤勾画的影像研究,放射治疗计划计算机化,调强放射治疗,影像引导放射治疗,呼吸运动评估和立体定向靶区定位技术。当前,立体定向消融放射治疗 (SABR) 或立体定向体部放射治疗(SBRT) 被认为是因拒绝手术或因有其它病症无法手术的T1或T2N0非小细胞肺癌患者的标准治疗。另外,因为手术转移灶切除术已经显示出可以治愈肺部寡转移灶的作用,将来SABR有望在这类患者中也有着重要的地位。与外科转移灶切除术相比,患者可能更倾向于接受SABR,这是因为它是个非侵入性治疗,可以门诊治疗而且性价比较高。然而必需明确的是由于SABR固有的复杂性和多变性,如果 在治疗过程中出现错误而没有被鉴定出来或没有得到纠正的话,可能出现灾难性后果。因而与人员培训、模拟与计划技术、设备交付使用及质量保证的相关内容应该得到确认,以保证疗效及安全。

关于在NSCLC中应用cutting-edge技术 (图 1)进行增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗的这一期特刊是人们期待已久的。这期专刊的作者都是世界上在相应课题方面的真正专家。作者们从生物学、物理学和临床方面分别讨论了增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗在早期和局部晚期NSCLC以及肺部寡转移癌中的应用。下文将对各篇文献进行简要的说明。

Prasanna 等从临床前实验室研究到临床试验等方面讨论了与NSCLC增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗相关的放射生物学观点。介绍了增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗的新概念。除了讨论经典的4-Rs (修复,再分布、再氧合和再增殖)外, 还描述了在增加单日治疗次数联合化疗中独特的低剂量致敏现象(0.1 to 0.6 Gy) 、以及减少治疗次数的高剂量放射治疗相关的放射生物学机制、包括远隔/旁效应的机制 (abscopal/bystander effects)、免疫系统的活化、 内皮细胞的死亡和伴随再氧合的乏氧效应。低剂量增加治疗次数放射治疗的分子机制和SABR的放射生物学机制在文章中的图1和2中有很好图示。另外文章中还详细地叙述了增加单日或减少治疗次数的高剂量放疗联合化疗的临床试验。

在治疗肺癌患者时来自放射物理方面的挑战包括,肿瘤运动、低密度组织中剂量计算的准确性、周围危及器官的剂量限制及治疗过程中的解剖改变。Glide-Hurst和 Chetty 很好地概述了关于靶区勾画技术、剂量计算、4维剂量累积、在线IGRT、肿瘤跟踪和影像引导的自适应放射治疗的当前状况。

准确地鉴定和勾画原发肿瘤和淋巴结是放射治疗成功的前提条件。 Van Elmpt 等简要地描述了最新的影像技术包括FDG-PET/CT, 乏氧PET, MRI, 动态增强CT和双能CT (DECT) 在靶区勾画和量化中的作用,以及SPECT/CT, CT, PET/CT, MRI, 和DECT正常组织鉴别中的作用。

人们相信局部治疗是治愈肺癌患者的重要切入点。对于没有远端转移的局部晚期肺癌患者中,提高放射治疗剂量能获得更好的局部控制,增加单日治疗次数或加速放射提供了一个增加剂量的可行方法。 Haslett等提供了一个关于NSCLC增加单日治疗次数和加速放射治疗当前文献的详细概述。文章也解释了以”同毒性”的覌念应用增加单日治疗次数和加速放射治疗新概念和相关研究 。

正如所述,已有确切的证据表明NSCLC患者中有明显的放射剂量增强效应。Kong 等 人的综述是本期特刊的亮点之一。从生物学角度考虑,对局部晚期NSCLC的放射剂量效应有关的内容进行综述。 如作者们所述,虽然从RTOG0617研究初步结果显示应用常规剂量/常规治疗的方式增强放射剂量的获益未被证实 ,但是根据患者个体的肿瘤敏感性和周围重要器官的位置和放疗忍受度的角度来切入仍有更有效的方式来增强剂量以达到更好的效果 。目前正在进行的研究,包括欧洲II 期PET加量研究 (European phase II PET-boost trial)和RTOG1106研究,都是有应有前景的。

质子在理论上有Bragg 峰的优点,它在NSCLC中的应用是否有更好的结果?Gomez和Chang在本特刊的一篇综述中,从剂量学分析和临床分析两个角度很好地概述了应用质子束减少治疗次数的高剂量放疗来治疗早期和局部晚期NSCLC患者 。并列举了2个正在进行的应用立体定向体部质子治疗NSCLC患者的研究。

随着对 NSCLC分子生物学理解的进展,NSCLC的治疗进入了个体化医学的时代。在McDonald 和Popat的综述中, 提出了靶向药物与同毒性剂量递增加速放疗联合应用的概念。另外,作者们简明地解释了与NSCLC治疗相关的EGFR抑制剂的分子机制。已发表的多个临床系列的研究讨论了包括:EGFR抑制剂与常规放疗,EGFR抑制剂与化疗之后再加常规放疗,EGFR抑制剂与同步化疗加常规放疗,以及靶向药物与增加单日或减少治疗次数的高剂量放射治疗。

随着更有效的系统治疗和先进的局部治疗(包括微创外科和SBRT)的出现,肺部寡转移癌被认为是根治性疗法的潜在适应症。也确实有提高局部控制率和总生存的报导。本期特刊中Singh等的原创文章报导了应用SBRT治疗34例肺部寡转移癌的经验。研究对象是1-5个肺部转移灶患者,肿瘤大小<5 cm ,原发肿瘤已局部控制。平均治疗剂量是50 Gy ,分5次给予。与应用SBRT治疗原发肺癌的经验相似,3年局部控制率高达80%,且没有出现有症状的肺炎。这篇文章确实是独创的,而且很重要,有望成为这个相关领域的高引用文献。

几乎所有SBRT治疗后的患者都有肺部影像学改变。鉴别肿瘤复发和治疗后的肺部纤维化,以给予早期治疗来获得更好的预后是最重要的。Mattonen等除了对当前用常规影像模式(如CT或PET)来评估治疗结果进行概述外,他们还重点讨论了新出现的定量影像特征分析(quantitative image feature analysis)。

肺癌由异质性的肿瘤类型群组成,每个类型携带有多重驱动基因途径中的个体化遗传特征。除了手术切除、化疗和放疗等常规方式外,根据癌症的分子异常加入相应靶向治疗的个性化方法已经成为当前的趋势 。Palmer等的综述中很好地阐明了肺癌的遗传变异、相关靶向治疗的机制以及与放射性肺炎相关的新生物学标志。

笔者| Yi-Jen Chen, MD, PhD, Clinical Professor, Radiation Oncology, City of Hope Medical Center, Duarte, CA, 90603, USA

译者| 蔡文杰,福建医科大学附属泉州第一医院放疗科副主任医师,福建省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会青年委员会副主任委员。JTD沙龙委员。

本文题图来自网络。

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勘误:6月28日发布的“2014中国中青年医师胃癌手术视频决赛冠军揭晓”,其中沈贤的单位是:温州医科大学附属第一医院。敬请原谅!>﹏<

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.100

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