微信直播

脓毒症还面临更多的挑战:定义及诊断

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

被点评文章:Zhang Z,Smischney NJ, Zhang H, et al. AME evidence series 001—The Society forTranslational Medicine: clinical practice guidelines for diagnosis and earlyidentification of sepsis in the hospital[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(9):2654-2665.

文章作者|Emma Joynes, Careflight Darwin, Darwin Airport, NorthernTerritory, Australia

文章译者|刘宁,浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊科,杭州310020

 

脓毒症是一种复杂且富有挑战性的综合征,表现形式多样、病情变化快速。早期识别和及时干预治疗有助于降低脓毒症相关的发病率和病死率[1]。最近,章和他的同事[2]代表转化医学协会发表了一份相关指南,标题为“脓毒症的早期识别和诊断的临床实践指南”。

本文着重介绍了临床上早期而又准确的诊断脓毒症的困难性。临床上,对脓毒症的诊断存在众多不同的定义且关于新的诊断的证据又不断改变。2012年“拯救脓毒症运动”的共识会议中的目标之一就是改善脓毒症的预后[1]。早期识别脓毒症是实现这一目标的关键。

目前,多种不同的筛查性检测和生物标志物已被用于脓毒症的诊断,但是尚未找到一种特异性的检查手段。本文是着眼于在随机对照研究和观察性研究中收集的证据。GRADE分级系统(进行推荐意见的评估、完善和评价的等级系统)被用来评估早期脓毒症诊断中各种筛查工具和生物标志物的有效性。文章对资源有限的环境中使用这些检测作为诊断工具的局限性也进行了讨论。

脓毒症的定义最早出现在20多年前,包括全身炎症反应综合征(systemicinflammatory response syndrome,SIRS)和疑似感染或者确诊感染的脓毒症(sepsis-1)[3]。这种定义因为便于记忆所以在床边检查时广泛使用,然而,Kaukonen等[4]的回顾性分析认为,脓毒症和脓毒症休克的定义中SIRS不具有特异性,同时也缺乏敏感性。Sepsis-2是一种新的且更加复杂的定义,可以反映该疾病进展的异质性,但sepsis-2缺乏特异性的诊断标准,床边检查也很难记得[1]。

Sepsis-3从ESICM-SCCM中脓毒症定义发展而来,是基于序贯脏器功能衰竭评估(sequentialorgan failure assessment,SOFA)评分引申出的最新定义[5]。在这个定义中,认为脓毒症是由于宿主对感染的反应性失调而导致的危及生命的器官功能障碍。Sepsis-3有助于识别需要二线治疗的患者,同时快速SOFA评分(qSOFA)对这些患者评估有效。对于通过sepsis-3诊断的病例数据非常具有特异性,它可能不适用于临床大范围应用来识别脓毒症。由于目前仍缺乏关于脓毒症的可靠的定义使得对该疾病的评估及转归难以预测。一个疾病的最佳诊断定义应该是同时有益于临床医生和研究人员。

Sepsis-2中将脓毒症分为:脓毒症、严重性脓毒症和脓毒性休克[1]。严重性脓毒症是脓毒症伴器官功能障碍,感染性休克是脓毒症在无其他病因条件导致的持续性低血压。Sepsis-3认为脓毒症是一种危及生命的情况,已经将严重性脓毒症从定义删除。这两种分类方法都具有局限性,sepsis-3的临床有效性尚不清楚[5]。

在本文中讨论的新的评分系统包括PIRO评估体系(脓毒症发展过程中的易感性、感染、机体对感染的反应和器官功能障碍)[6-7]。一些证据表明,对于急诊科的感染性休克患者而言,新的评分系统在预测疾病病死率方面要优于SOFA评分系统。但是章等认为:在众多的研究中,PIRO并不优于SOFA评分系统,而且目前仍没有随机试验用来研究PIRO评分系统与疾病病死率的相关性[8-9]。

章等人在文中讨论了用于早期发现脓毒症的生物标志物和评分系统,但其临床实用性目前尚不能被证实。由于脓毒症是一个动态变化的疾病,诊断标准不可能一成不变。任何可能发展为器官功能障碍的疾病其诊断都应考虑脓毒症并予以早期干预治疗。临床操作中,必须对患者进行定期的评估并使用一些诊断性的检查手段。关于脓毒症的生物标志物检测也存在一些问题,如:如何区分定植和感染、特异性和敏感性的限制性,这些问题意味着他们不能用于独立的诊断。一个高度敏感性的筛查检测应具有早期发现疾病的价值,而后一个特定性的检查手段可以确认诊断。到目前为止,仍没有证据证实一项单一的检查可以用于诊断。

本文采用PubMed数据库进行了文献检索。收集随机对照研究和观察性研究中生物标志物和一些筛查检测在脓毒症早期的使用情况,作者发现了62项相关研究。搜索的关键词使用了“严重脓毒症”和“感染性休克”,该检索策略虽然未被纳入脓毒症的最新定义,但是这样可能会检索出更多的文章。作者发现没有随机对照试验符合他们的纳入标准。

图1是被用来评估诊断性检查是否有用的流程图。采用随机对照研究,比较对照组和干预组患者的预后情况。以降钙素原(procalcitonin,PCT)指导脓毒症的治疗为例。最近的一项随机对照试验[10]发现,没有证据表明PCT可以作为抗生素停止使用的标准。相对于诊断脓毒症,PCT在指导脓毒症治疗的方面作用更大。一些证据[8-9]表明,它可能有助于区分其他原因导致的SIRS和脓毒症。

图1中的观察性研究用于评估诊断脓毒症时生物标记物和筛查工具的使用情况。每项检查对患者的预后影响都须做出评估,同时使用GRADE分级系统评价该诊断工具的有效性。就检查结果和对患者预后的影响而言可分为获益或者有害(表3)。早期发现脓毒症(真阳性结果)可能有助于减少不良后果,如:病死率[11];

然而,检查结果的假阳性将导致患者接受不必要的治疗;假阴性会导致患者得不到及时的治疗;真正阴性的检查结果可以有助于降低治疗成本。

这篇文章中检索结果包括:观察性研究、荟萃分析、系统评价和回顾性研究。可以从上述研究中提取不同的诊断性方法,如表4所示。到目前为止,尚没有关于sTREM-1作为一种生物标志物的研究数据,也没有数据记录脂多糖蛋白质作为生物标志物缺乏敏感性或特异性。筛查性检测研究规模小,属于前瞻性研究,但具有较高的敏感性和特异性。感染率的研究表现出较低的敏感性和特异性,将乳酸指标作为筛查检测的感染率研究也呈现出较低敏感性。

较新的涉及电子筛选系统的研究可能在未来有助于准确诊断脓毒症,但是目前还没有足够的证据来支持它们的使用。正如作者所强调的,对于脓毒症的诊断在于如何在有限的临床资源的配制下最大限度地发挥生物标志物和一些筛查检测的实用性。一种明智且实用的检查手段包括两个要点:操作简单、花费较少。致病微生物可能会有所不同,不同的感染源也可能会导致不同的结果。

这篇文章着重强调了目前脓毒症缺乏一个标准的定义和其早期诊断的重要性,并对其生物标志物和筛查检测的临床应用进行了评估。这些可以用来辅助诊断,但对于脓毒症的诊断仍缺乏金标准。

 

利益冲突:作者声称无任何利益冲突。

参考文献

doi:

10.3978/kysj.2014.1.2267
comments powered by Disqus

附件