安全与隐患

电视辅助胸腔镜肺叶切除导致的肺动脉出血

Joel Dunning 1 , William S. Walker 2
1 Department of Cardiothoracic Surgery, James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
2 Department of Cardiothoracic Surgery, Royal Infirmary of Edinburgh, UK
关键词:

电视辅助胸腔镜肺叶切除术(VATS)十分成功,比开放性肺叶切除术有更多已被验证的优势,包括缩短留院时间,减少引流,更好地配合术后化疗(1-4)等。

然而,与所有复杂的手术一样,这个手术也有学习曲线,因此外科医生必须注意可能遇到的特殊并发症,并掌握治疗这些并发症的新型手术方法(5-7)。

视频中,进行的是一例确诊T1BN0M0恶性腺瘤的左肺上叶切除手术。患者73岁,患有慢性阻塞性肺病,最大呼气量为40%,患者做了所有术前常规测试,包括头部CT和和一个纵隔镜检查,确定没有患上N2的可能。

 

视频剪辑开始时,后斜裂已经切开,肺动脉已分开,鞘管也已经打开,小舌动脉及后段动脉也已切开。现在被我们分离出来的这段动脉是肺尖动脉,因为这位患者情况特殊,左肺上叶的顶部动脉后已经没有其它动脉了,因此这条动脉连接了上述两段动脉。

视频里你会看到我们使用的30 cm Roberts动脉钳子成功绕过动脉,然后通过一个2.5 mm白色插入器将动钉合切割器插入并切开血管。但是,你可能也会看到切割器的角度不对,推到了尖前动脉和肺主动脉的交界处,当想将切割器绕过血管时,肺动脉被切开,一股黑血突然涌了出来。

第一步是将纱布包在一个Rampley钳上,这是我们在所有大出血时采取的首要步骤,而像这样的一个棉纱包着的钳子应该时刻准备好,以防大出血。要记住肺动脉的血压通常是不高于全身血压的1/3,因此经过前方端口的按压通常情况下都能止住出血。我们要按住出血点10分钟,同时清理区域内的血液,出血得到控制后,为了找到理想的切入口,我们就要进行进一步的切割。这点对止血是非常重要的。一旦出血点暂时得到控制,你就有时间告知同事,获取可能需要的其他器械,备足血液,准备好其他器械如动脉钳,确保已经做好进行胸廓切开术的准备。

一般情况下拿开棉纱的时候,已经停止出血了,这时我们就要围着这条血管进一步转动,以期再次绕过切割器并通过内视镜止血。

但不幸的是,当我们用吸管检查的时候,肺动脉再次出血。在这种情况下,我们在用吸管检查手术区域内时,可以将Rampleys钳子放在左肺上叶,迅速覆盖并压住出血部位。

在这两次出血之后,及时决定以平衡的方式进行胸廓切开手术。

检查中发现在肺主动脉交叉处,有一个很大的裂口,直径为节段血管的50%,我们用一个侧咬夹切除肺动脉分支,完成肺叶切除,最后将一个小的牛心包片补在缺口并用5.0的缝线将其缝合。我们还在缺口涂上全合成血管封堵剂,这样病人康复后就不会发生并发症。

致谢

声明:本文作者无需要回避的利益冲突。

参考文献

1      Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, et al. Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac Surg 2008;86:2008-16;discussion 2016-8.

2.     Alam N, Flores RM. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: the evidence base. JSLS 2007;11:368-74.

3.     Jiang G, Yang F, Li X, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for administration of adjuvant chemotherapy after lobectomy for non-small cell lung cancer. World J Surg Oncol 2011;9:170.

4.     Lee JG, Cho BC, Bae MK, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with superior compliance with adjuvant chemotherapy in lung cancer. Ann Thorac Surg 2011;91:344-8.

5.     Belgers EH, Siebenga J, Bosch AM, et al. Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and its learning curve. A single center study introducing the technique in The Netherlands. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:176-80.

6.     Petersen RH, Hansen HJ. Learning thoracoscopic lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:516-20.

     7.      Zhao H, Bu L, Yang F, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learning curve. World J Surg 2010;34:2368-72.

Correspondence to: Joel Dunning, MD, PhD, FRCS. Department of Cardiothoracic Surgery, James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK. Email: joeldunning@doctors.org.uk.

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