心胸外科大师

电视胸腔镜辅助全肺切除术:爱丁堡的经后路手术

Jonathan Oparka 1 , Tristan D. Yan 1 , Jennifer M.J. Richards 1 , William S. Walker 1
1 Department of Cardiothoracic Surgery, Royal Infirmary of Edinburgh, UK
关键词:

引言

在电视辅助胸腔镜手术领域,我们积累了20年的经验,在大型肺切除术方面,VATS切除术的技术创新及发展并不亚于开放性胸廓切开术(1,2)。接受该技术的好处包括:缩短住院时间,减少出血量,减轻疼痛,伤口愈合更加美观,提早恢复正常活动和提高患者化疗的耐受性(3-6)。虽然这一技术最初仅限于肺叶切除术,现在很多医疗中心也经常做VATS全肺切除手术。尽管还不清楚这一技术是否影响生存状况,VATS全肺切除手术确实比开放性切除更为安全,具有上述的诸多好处(7,8)。此外,VATS肺切除手术术后不会漏气,漏气是VATS肺叶切除术主要并发症之一,常常导致住院时间延长,发病率和死亡率提高(9,10)。

这里描述的VATS肺切除术是目前爱丁堡皇家医院心胸外科室所使用的。

 

临床总结

患者,女,70岁,在检查是否患有慢性阻塞性肺病的时候,胸部X光平片检查时偶然发现左肺上叶损伤。病史显示2002年患有右上叶小细胞肺癌,后经放射疗法成功治愈。合并症有肺气肿和短暂性脑缺血发作,手术时,为了处理交换虚拟电路阻塞,为患者提供了交换虚拟电路支架原位说。

PET CT影像显示左上叶有一个50 mm AP × 30 mm TR, T2bN0M0的损伤,可能附着于主动脉和肺动脉(图1,2)。支气管镜检显示有一处官腔内损伤阻碍了左肺上叶支气管口,CT引导活组织检查显示患有非小细胞肺癌。

(图 1 肿瘤与动脉的关系。)

(图 2 肿瘤与肺动脉的关系。)

肺功能是通过正式的呼吸量测定法测定的,最大呼气量FEV1(预计为105%)为1.85,用力肺活量FVC(预计为112%)2.6,FEV1/FVC为72%(视频1)。

术前评估

肺切除术与高发病率和死亡率息息相关。(11) 因此,选择合适的患者做手术最重要。术前评估也许是整个过程最关键的阶段。医生的经验也非常关键,不熟悉VATS技术的人不要尝试VATS肺切除术。

做手术主要是为了保存肺,但出于解剖上的考虑,肺叶和亚肺叶切除手术不适合做。对那些不适合做支气管血管搭建手术而且肺门容量低的患者,我们医院会选择做VATS全肺切除术。

根据Richards等人的描述,VATS全肺切除术的术前评估,麻醉和患者体位跟VATS肺叶切除术一样,这里总结了一些要点(12)。通过呼吸量测定法和CO2 转移结合评估所有手术入选者的肺功能。这样,不仅能够预测切除术后肺的功能状态,还能为术后比较提供一个有用的基线值,预测双管腔插管的耐受性。对于理论上会有肺内高血压风险的患者而言,术前需要进行肺动脉压超声心动图评估。是否需要进一步评估取决于已有疾病的发病率。

作为分期的一部分,所有的手术入选者在做了常规影像之后都要做18F-FDG的PET-CT扫描.不管结果怎么样,因为用PET-CT检测淋巴结转移时伪阴性率为5%,所以我们目前给所有的病人做了纵隔镜检查(13)。依照现行的欧洲胸外科医师学会指引进行淋巴结取样。

麻醉与患者体位

患者采用侧卧位,双臂伸展至90度,肘部弯曲至90度。为了保护肋间神经血管束,桌子被折曲以最大限度地增加肋间隙。

进行了全身麻醉,插管使用了双腔气管内导管,所以双肺都能独立通气。这样就能让手术一侧的肺放气,通风设备继续向对侧的肺通气。围手术期通过肋间神经阻滞而不是硬膜外镇痛,避免危及膈神经,引起低低血压。

技术

为了最理想地观察到肺门后部及仪器的摆放,我们开了三个VATS端口(图3)。对电视胸腔镜肺切除术来说,我们需要开一个大一点的端口用来取出整个肺。在临近背阔肌前缘的第七肋间隙开一个5至6厘米的切口(如果需要的话还可以再开大点)。通过这个端口,我们临时水平放入一个清晰度10 mm的电视胸腔镜,安全处理前端及后端的位置。后端切口(大概1.5厘米)在最靠近斜裂上端的听诊三角区开了个切口(大概1.5厘米)。最后,在离上端操作端口三分之一处的一个水平面上的腋中线开一个2厘米的切口。

(图 3 端口位置。)

手术第一步要确定可切除性,识别胸壁,胸膜和肺门结构的侵入,包括主动脉,肺动脉和支气管。后端入路可以很好的看到肺门后部和前面提到的组织。对评估毗邻支气管的门淋巴结也很有利。

手术从肺门后部开始,在纵隔胸膜重叠到降主动脉部位切一钝一尖的切口,分清附着的血管,夹住并切掉。手术的这个阶段需要特别注意避免伤及迷走神经,横膈膜以及喉返神经,虽然也有可能根据肿瘤扩散的情况需要牺牲这些神经。胸膜用钝刀切开,Roberts钳由前方传递过去,注意避免伤及刚好位于前方的肺动脉,将一个血管悬带放在Roberts钳的钳口里,可以缓缓回缩。在这过程中,可以更好地看到肺门淋巴结(视频5和7),切除这个阶段的淋巴结能够更好地露出下隆区和邻近支气管,如果需要还可以采集到冰冻切片。

随即到肺门前部和下部。首先切除肺下韧带,继而肺的上下静脉就会露出来,接着是肺动脉,当露出足够多的区域时,对肺静脉进行钝性分离。

在这个阶段应该注意肺门各结构的切除顺序,经验告诉我们切除顺序并不影响手术结果,因此手术的这个部分安全最重要。

这个案例中肺上静脉由一个45 mm的褐色三角夹穿过后切开,在这个阶段留下肺下静脉可以避免血管充血阻碍手术。接下来是支气管,这里关键是要保持血管悬带温和缩回,保证肺门露出足够的支气管,就可以让支气管尽可能靠近隆线,保证做到这点还能降低换术后气管肋胸膜瘘病的风险,这一步骤由紫色45 mm三角夹穿过前区完成,再用褐色45 mm三角夹分开支气管就可以直接看到肺动脉,最后剩下的血管是肺下静脉,用45 mm三角夹由前区穿过切除。

 接下来切除的肺门结构中,样品通过操作孔收回,通过操作切口时需要用一个塑料袋套住,避免伤口的污染及肿瘤种植。通过置于交感神经链旁边的脊椎旁导管实施局麻,最后在关闭端口前将32 F胸腔引流由前口通入。最后的病理结果显示迷走神经内有一个T4N1M0癌肉瘤。

术后管理

所有在恢复室的患者都要做常规的术后胸部X光片。患者还在注射镇静剂时插入鼻胃管。液量控制在1.5升之内。这些措施可以避免气管和肺内吸入异物和引发肺切除术后肺水肿。根据局部指南,给患者服止痛药,抗生素和抗凝药。

点评

胸腔镜肺切除术是前端入路更有效,还是后端入路更有效,目前倍受热议。根据800多例VATS切除术经验,医生更倾向于采用后端入路。这种方法给肺切除术带来极佳的肺门后部视野,这在全肺切除术中切分主支气管和大肺血管中是非常关键的。根据Richards等人的报告,这种方法也改善了纵膈淋巴结组的视野效果,有利于淋巴切除术的进行(13)。 此外,在后端入路中放置摄影机可以直接看到手术器械端,这对安全的切除来说是必不可少的。

致谢

声明:本文作者无需要回避的利益冲突。

参考文献

1      Walker WS, Carnochan FM, Mattar S. Video-assisted thoracoscopic pneumonectomy. Br J Surg 1994;81:81-2.

2.     Walker WS, Codispoti M, Soon SY, et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:397-402.

3.     Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1965-70.

4.     Shigemura N, Akashi A, Funaki S, et al. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.

5.     Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, et al. Long-term benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:403-8.

6.     Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, et al. Thoracoscopic lobectomy: report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:642-7.

7.     Nwogu CE, Yendamuri S, Demmy TL. Does thoracoscopic pneumonectomy for lung cancer affect survival? Ann Thorac Surg 2010;89:S2102-6.

8.     Sahai RK, Nwogu CE, Yendamuri S, et al. Is thoracoscopic pneumonectomy safe? Ann Thorac Surg 2009;88:1086-92.

9.     Craig SR, Walker WS. Initial experience of video assisted thoracoscopic pneumonectomy. Thorax 1995;50:392-5.

10.   Rice TW, Okereke IC, Blackstone EH. Persistent air-leak following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 2002;12:529-39.

11.   Miller DL, Deschamps C, Jenkins GD, et al. Completion pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann Thorac Surg 2002;74:876-83; discussion 883-4.

12.   Richards JM, Dunning J, Oparka J, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: The Edinburgh posterior approach. Ann Cardiothorac Surg 2012;1:61-9.

     13.    Carnochan FM, Walker WS. Positron emission tomography may underestimate the extent of thoracic disease in lung cancer patients. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:781-4; discussion 784-5.

Correspondence to: William S. Walker, MD. 51 Little France Crescent, Old Dalkeith Road, EH164SA Edinburgh, UK. Email: william.walker@luht.scot.nhs.uk.

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