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肺腺癌新分类:外科观点(上)

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

《2015 WHO 2011 IASLC/ATS/ERS——肺腺癌病理新分类及临床实践》连载003

第二部分 肺腺癌病理新分类:影像视角

第二章肺腺癌新分类:外科观点(上)

Natasha Gardiner1 , Sanjay Jogai2 , Adam Wallis3

1 Specialty Registrar in Clinical Radiology, Wessex Deanery, UK;  

2 Consultant Histopathologist, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, UK;

3 Consultant Radiologist, Portsmouth Hospitals NHS Trust, UK

Correspondence to: Adam Wallis. The Queen Alexandra Hospital, Portsmouth, PO6 3LY, UK.

摘要

随着人们对周围型肺腺癌的病理学、放射学和临床行为的深入了解,一系列更完善的术语和分类由此产生。“国际肺癌研究学会、美国胸科学会以及欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)肺腺癌分类”提出了新的术语,以更好地突出原支气管肺泡细胞癌(BAC)这种独特的腺癌亚组。这次新分类对癌前病变、微浸润病变和浸润病变进行了明确定义。这些病变相应的放射学表现涵盖了从纯磨玻璃样结节到实性结节的多种表现。放射科医生必须熟知新的分类,以利于其他学科同事进行更精确的分期和治疗。本文回顾了肺腺癌的新分类及其不同类型的处理策略,尤其是新分类的放射学应用。

肺癌是第二常见的恶性肿瘤,占新发恶性肿瘤的14% [1] 。在英国,肺癌是最常见的肿瘤致死原因,男性肺癌患者的患病率和死亡率居各类肿瘤的首位,而女性肺癌患者的死亡率居第二位 [2,3] 。2010年,超过42 000名患者被诊断为肺癌,将近35 000患者死于肺癌 [4] 非小细胞肺癌占肺癌总数的85%,其中又以腺癌居多 [5,6] 。肺癌的流行病学数据逐年上升 [7] ,以无症状的女性患者常见,尤其是东亚地区的非吸烟者。

基于计算机断层扫描成像(computed tomography,CT),周围型肺腺癌的放射学表现包括从磨玻璃结节(ground glass nodules,GGNs)到实性结节的一系列表现,这些不同的影像学表现分别预示着不同的病理亚型。这些表现以前仅用支气管肺泡细胞癌(bronchoalveolar cell carcinoma,BAC)一个词来描述,容易混淆 [8] ,因此需要更完善全面的分类。而随着人们对周围型肺腺癌的肿瘤学、分子生物学、病理学、放射学和外科学认识的加深,使得新分类成为可能。

“国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)肺腺癌国际多学科分类”对新的术语和诊断标准进行了阐述 [6] 。多学科方法进一步加深了人们对肺腺癌的理解 [6,9] ,而且还介绍了亚实性结节的放射影像学处理指南 [10] 。新分类还着重强调了影像学扫描和组织学取样的一致性问题。

放射学家应该认识到,新分类以及对磨玻璃样病变(GGNs)诊疗的指南对鉴别浸润性结节和癌前病变具有重要作用。这些结节越来越多地被CT筛查所发现。本文阐述和讨论了新分类中使用的术语及与其相关的病理表现。本文还将回顾肺腺癌的影像学表现及其与病理的相关性,并对处理策略进行讨论。

1 新修订的肺腺癌(IASLC/ATS/ERS)分类

新分类推荐取消原支气管肺泡细胞癌(BAC)术语的使用。之前,BAC术语用于描述一大类单纯细支气管肺泡生长方式的肿瘤,该生长方式以鳞屑样生长为特征,表现为肿瘤细胞沿现有的结构和肺泡壁生长而不侵犯基质、胸膜或血管 [11] 。鳞屑样生长的放射学表现为磨玻璃样阴影,这也是磨玻璃样结节之所以重要的原因 [6] 。

Noguchi等在1990年的研究表明,表现为磨玻璃样结节的患者的预后要优于表现为实性结节的患者 [12] 。该研究结果也在1999年 [13] 和2004年 [14] WHO肺癌分类中有所体现。在本次新分类公布之前已有报道认为 [15] ,GGNs(典型鳞屑样生长)可进展为更为实性的结节(因此更具有侵袭性)。关于肺癌筛查的文献数据显示,偶然发现的部分实性结节(即混合磨玻璃结节)的恶性率高于偶然发现的实性结节 [16] ,同时,持续存在的混合磨玻璃结节多为肺腺癌 [17,18] 。

原BAC的分类包括黏液型、非黏液型和混合型等不同亚型。该分类常因其不同的放射学表现而容易造成混淆 [19] 。原BAC囊括了多种不同预后的浸润性和非浸润性肺腺癌,包括切除术后5年生存率为100%的非浸润性结节 [20] 和3年生存率低于10%的浸润性结节 [21] 。

新分类更能反映出肺腺癌的病理、影像以及临床之间的相关性。原BAC分类现在被归类为以下术语:原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)、微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、鳞屑样生长为主的腺癌(lepidic predominant adenocarcinoma,LPA)、含少部分非黏液鳞屑成分的浸润性腺癌和浸润性黏液腺癌。表1表明新分类能更清楚地反映出大部分肺腺癌的发生发展可能经历多步骤发展的过程 [22] 。该分类能更好地区分癌前病变、微浸润的腺癌和明显浸润的腺癌。图1说明的是新分类中各类结节的定义。

新分类在病理学家之间有很好的一致性 [23] ,而放射学家之间的一致性则有待进一步研究。新分类能更好地反映出这些结节之间相关的疾病进程。放射学家必须能够鉴别浸润性黏液腺癌和以非黏液为主的无浸润性腺癌,因为这将影响治疗方案的选择,包括外科手术、随访计划和评估预后 [24] 。

2 新分类的放射学表现

2.1 癌前病变

2.1.1  不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)

不典型腺瘤样增生是最早可被检测的癌前病变,与鳞癌的鳞状上皮不典型增生同属于癌前病变。其病理学和放射学特征在此次新分类之前均已被充分证实。AAH在影像学上表现为<5 mm的磨玻璃样变或部分实性结节 [19] ,通常AAH的支气管、血管边缘清晰且病灶要比AIS更透明一些。病理上表现为沿肺泡和呼吸性细支气管分布的轻度或中度不典型立方状向柱状上皮细胞增殖,无侵袭。肺腺癌有多发病灶倾向,而AAH常被在可切除的浸润性腺癌的周围组织发现。图2显示的是一例表现为纯磨玻璃结节的典型AAH。从AAH到AIS是一个连续的形态学变化,这一组织病理学说为新分类所接受并采纳 [23,25] 。

图1 肺腺癌分类中结节的定义-基于Fleishner学会术语汇编

1 ,亚实性结节:结节中含有低于实性密度的成分,分为纯GGN和部分实性结节; 2 ,实性结节:高密度且掩盖正常肺实质的局灶性区域,正常肺实质结构均被掩盖; 3 ,纯磨玻璃结节(GGN):高密度且不能掩盖正常肺实质的局灶性区域,不能掩盖其内的支气管血管束,无实性成分; 4 ,部分实性结节:包含实性成分和磨玻璃成分的局灶性区域,正常肺实质结构被掩盖。

 

2.1.2  原位腺癌

原位腺癌指的是单纯的鳞屑样生长且不侵犯间质、血管或胸膜,等同于原位癌。与AAH一样,它也属于癌前病变,但是体积比AAH更大。AIS的直径一般在5~20 mm之间,偶尔也可达3 cm。虽然AIS也表现为GGN,但是典型的AIS的密度要高于AAH。图3显示(AIS)密度高于典型的AAH,这与其病理特征相关。

图2 (A)不典型腺瘤样增生以持续的纯磨玻璃影为特征;(B)优于浸润性腺癌的GGN;(C)病理标本,GGN的HE染色显示,在0.6 mm视野中,不典型的立方状向柱状上皮细胞沿肺泡腔聚集。AAH的典型表现为不含实性或部分实性成分的直径<5 mm的小GGN [19]


图3 (A)原位腺癌以持续的纯磨玻璃影为特征;(B)病理标本,HE染色显示不典型的柱状上皮细胞呈鳞屑样生长,无浸润

 

2.2 浸润性结节

2.2.1  微浸润腺癌

MIA一般表现为直径<3 cm的孤立结节。虽然同为鳞屑状生长为主的腺癌,但与癌前病变不同,MIA的特征性表现为微小的肿瘤细胞成分侵犯纤维蛋白成纤维细胞基质。大多数MIA为非黏液性。在病理上,其浸润成分的实际测量直径一般<5 mm [26] 。由于小腺癌中有许多其他的相关成分,如肺泡塌陷、纤维化和黏液在CT上也可表现为实性部分,这就需要对这些实性成分进行病理验证。因此,CT上显示的实性成分可能比实际病理检测的更大 [27] 。如果肿瘤内出现任何的淋巴管、胸膜、血管的侵犯或肿瘤坏死,就可以排除MIA。与表现为GGN的癌前病变不同,MIA的放射学表现为部分实性结节,其实性成分代表浸润的部分。图4显示的是一例部分实性结节,病理证实为MIA。黏液和非黏液MIA可表现为实性或部分实性结节。

重要的是,MIA与AIS一样,临床上均可考虑行亚肺叶切除 [28] 。MIA与黏液性AIS的不同在于病灶的大小,MIA一般体积更大,浸润范围大,多发结节以及结节与周围肺实质境界不清 [29] 。

译  者:陈利华,无锡解放军第101医院

 

点击《肺腺癌病理新分类:病理学重要改变(下)》阅读上期连载内容。

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2209
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